醫(yī)生群體醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險感知的質(zhì)性研究

■ 高 聰 于麗玲

醫(yī)療職業(yè)具有高風(fēng)險特點，醫(yī)生在醫(yī)療工作環(huán)境中時刻面臨著各種各樣的風(fēng)險，而醫(yī)生對醫(yī)療風(fēng)險感知水平的高低可能會引發(fā)不同程度的工作滿意度降低、壓力增加及損害身心健康等一系列問題。因此，本研究通過質(zhì)性訪談方法，從臨床醫(yī)生的角度全面收集其對身體功能風(fēng)險、職業(yè)暴露風(fēng)險、經(jīng)濟風(fēng)險、社會心理風(fēng)險、組織因素風(fēng)險和時間風(fēng)險等醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險事件的感知信息，并通過對所收集信息的整理、分析和歸納，了解醫(yī)生對醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險的認知現(xiàn)狀，為今后拓展醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險感知研究提供支持，同時為醫(yī)院管理者在設(shè)計有效的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險應(yīng)對策略方面提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用隨機抽樣方法，于2018年1～2月選取北京市1所二級醫(yī)院不同科室及不同職稱的醫(yī)生分別進行訪談。納入標準：①工作年限＞2年；②自愿參加本次研究并積極配合。本研究共訪談了15名醫(yī)生，訪談對象基本情況：年齡34～58歲，平均（41.00±7.75）歲；工作年限為7.5～36年，平均（17.95±8.66）年；學(xué)歷為本科10人，碩士研究生5人；所在科室包括檢驗科、骨科、胸外科、耳鼻喉科、腫瘤科各1人，普外科、心內(nèi)科、消化科、ICU、神經(jīng)外科各2人。

1.2 資料收集

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，以半結(jié)構(gòu)化訪談的形式實施。訪談內(nèi)容包括：①醫(yī)生在醫(yī)療過程中經(jīng)歷印象深刻的風(fēng)險事件；②醫(yī)生對于職業(yè)風(fēng)險因素的界定；③對于與職業(yè)相關(guān)其他風(fēng)險因素的感知；④醫(yī)生對醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險給生活和工作帶來影響的感知。在訪談開始前會向訪談對象就本次研究的目的進行說明，訪談時間控制在40分鐘左右。

1.3 資料分析

訪談結(jié)束后整理訪談資料和錄音，對錄音進行逐字逐句的轉(zhuǎn)錄。通過Nvivo軟件對轉(zhuǎn)錄后的訪談錄音資料進行整理。Nvivo是由美國QSR公司設(shè)計開發(fā)的一款質(zhì)性數(shù)據(jù)分析軟件，是質(zhì)性研究經(jīng)常用到的一種研究工具和分析方法[1]。

2 結(jié)果

本研究使用Nvivo軟件對訪談資料進行整理，并在此基礎(chǔ)上做出醫(yī)生醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險感知的節(jié)點系統(tǒng)結(jié)構(gòu)表（表1）。其中節(jié)點名稱指對訪談資料進行編碼之后凝練出來的主題，材料來源指含有該節(jié)點的訪談材料數(shù)量，參考點指該節(jié)點內(nèi)容在所有訪談資料中出現(xiàn)的次數(shù)。

2.1 醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險各維度分析

醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險各維度分析詳見表1。

表1 醫(yī)生醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險感知的節(jié)點系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

2.2 主題1：對“身體功能風(fēng)險”的感知

2.2.1 工作負荷比較重。14名醫(yī)生認為醫(yī)院工作強度大，工作負荷重對身體功能的影響很大。相關(guān)研究表明，大部分醫(yī)生都在超負荷工作，且會影響醫(yī)生的生理機能、工作主動性和職業(yè)生命質(zhì)量[2]。其中最突出的就是對醫(yī)務(wù)人員的身體健康產(chǎn)生了不利的影響。一位主任醫(yī)師提到，我們經(jīng)常熬夜導(dǎo)致衰老、健忘、乏力，處于一種不清楚、疲勞、亞健康的狀態(tài)。

2.2.2 患者或患者家屬的攻擊。9名醫(yī)生認為患者或患者家屬的攻擊對身體功能造成的風(fēng)險很大。醫(yī)院中有時會發(fā)生患者把不良情緒轉(zhuǎn)移到醫(yī)生身上或不配合治療等情況，甚至有的患者還會使用言語或肢體暴力等方式對待醫(yī)務(wù)人員。這些不良事件的發(fā)生，使得醫(yī)生在工作中面臨著不可預(yù)知的工作風(fēng)險，不僅會對醫(yī)生的人身安全和心理造成不良影響，還會嚴重影響醫(yī)生的工作積極性[3]。訪談中一位主治醫(yī)師說道，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)在比較緊張，患者不理解醫(yī)生，會有過激的行為，我們經(jīng)常受到辱罵等不尊重的對待，患者也會有動手的情況。

2.3 主題2：對“職業(yè)暴露風(fēng)險”的感知

2.3.1 銳器傷。9名醫(yī)生認為手術(shù)過程中的針刺傷會給身體帶來損傷等不良影響，如果針刺傷沾染到患者的血液，則存在感染的風(fēng)險，有時甚至直接通過皮膚接觸引起感染。訪談中也有醫(yī)生提到，在醫(yī)療操作過程中發(fā)生的針刺傷和刀刺傷很容易引發(fā)感染。因此，針刺傷不僅影響醫(yī)生的身體健康，也會對其心理產(chǎn)生較大的壓力，醫(yī)生們普遍擔(dān)心因此感染上血源性傳染病[4]。

2.3.2 物理化學(xué)性危害。7名醫(yī)生認為在治療的過程中，X線、CT等電離輻射會對機體造成一些損傷。醫(yī)生在實施治療的過程中，如X線會對四肢和面部產(chǎn)生輻射，輻射帶來的危害包括皮膚損傷、造血障礙、白細胞減少、生育能力受損等[5]。訪談中一位醫(yī)生提到，在做介入治療時會受到放射線和X線的影響，會對身體功能造成一定程度上的危害。此外，有3名醫(yī)生認為化學(xué)試劑也會對身體造成不良的影響。訪談中一位醫(yī)生表示，化學(xué)消毒劑和固定劑會經(jīng)常接觸，因為會去取活檢，這些東西都要放到福爾馬林液體里面，才能送去活檢。

2.3.3 生物性危害。10名醫(yī)生認為在治療傳染病患者的過程中，會經(jīng)常擔(dān)心被感染，也怕把這些疾病傳染給家人。訪談中一位主治醫(yī)師提到，在治療艾滋病、梅毒、性病、乙肝和結(jié)核等患者的過程中，會非常擔(dān)心自己受到感染。也有醫(yī)生提出，一些感染主要是發(fā)生在重癥加強護理病房，重癥加強護理病房跟普通病房不一樣。由于環(huán)境的污染以及疾病的合并癥相對復(fù)雜，甚至患者呼吸的氣體里面的一些腫瘤物質(zhì)，也都會給人體造成危害，醫(yī)生所承受的暴露物質(zhì)究竟有哪些，可能自己并不清楚，這讓我們很擔(dān)心。

2.4 主題3：對“經(jīng)濟風(fēng)險”的感知

10名醫(yī)生認為經(jīng)濟方面收入較低，對生活造成了一定的壓力。訪談中一位主治醫(yī)師提到，付出與回報不成正比，值夜班的收入太少，經(jīng)濟壓力很大。研究表明，醫(yī)務(wù)人員工作的消極性很大程度上來自付出與回報不成比例，高工作量和低收入的巨大落差為一線醫(yī)務(wù)工作者帶來了很大的壓力[6]。

2.5 主題4：對“社會心理風(fēng)險”的感知

2.5.1 治療患者疾病的壓力。14名醫(yī)生認為在治病救人的過程中，注意力需要高度集中，需要時刻關(guān)注患者病情癥狀的變化，這都給他們帶來了較大的心理壓力。在診療過程中，需要醫(yī)生對疾病進行全方位的考慮，以保證患者的疾病得到正確診斷。訪談中一位主任醫(yī)師提到，在對患者診療的過程中，會擔(dān)心延誤患者病情，也會隨時考慮是否漏診，尤其擔(dān)心漏掉重大疾病，而當在治療過程中出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險事件時，醫(yī)生也會不斷自責(zé)，心理壓力很大。醫(yī)生認為搶救患者給自己帶來的壓力不能用言語表明，內(nèi)心會充滿焦慮，精神會高度緊張。除此之外，經(jīng)常面對生老病死，也給醫(yī)生帶來了一種低成就感和壓抑感，醫(yī)生會出現(xiàn)自我消極的評價，情緒會變得低迷，工作體驗和成就體驗都會隨之降低。

2.5.2 患者或患者家屬的不理解。14名醫(yī)生認為患者的不理解給自己帶來了很大的壓力，患者的不信任對醫(yī)生的態(tài)度和行為產(chǎn)生了消極影響，醫(yī)生會變得過分謹慎和消極，會出現(xiàn)經(jīng)常擔(dān)憂和自保的態(tài)勢[7]?，F(xiàn)在的社會環(huán)境不允許醫(yī)生失敗，失敗之后患者就會責(zé)備醫(yī)生，很少會站在醫(yī)生的角度去思考問題。這是目前讓很多醫(yī)生覺得最困惑以及不敢放手診治的一個重要原因。訪談中一位主治醫(yī)師提到，主要還是患者不能理解醫(yī)生，認為醫(yī)生有義務(wù)把病都治好，忽視客觀情況。

醫(yī)生認為經(jīng)濟方面的處罰影響較小，而患者的不理解對醫(yī)生開展治療的信心則會影響很大，因此醫(yī)生會為了保護自己，在治療或施術(shù)過程中避免冒風(fēng)險，做事會謹小慎微。但治療疾病的方法需要創(chuàng)新，只有在不斷成功與失敗中總結(jié)經(jīng)驗提高技術(shù)，這樣才能更好地為患者服務(wù)，這才應(yīng)該是醫(yī)生成長的正確途徑。

2.5.3 家人的不理解。14名醫(yī)生認為沒有照顧好家庭，對家人感到很愧疚，同時家人的不理解也形成了無形的壓力。另一方面也有醫(yī)生認為工作太忙，沒有時間組建家庭。訪談中一位主治醫(yī)師提到，醫(yī)生會經(jīng)常顧及不到家庭，家人有時會感到不滿。另一位主治醫(yī)師也提到，醫(yī)療行業(yè)確實很累，大部分時間都待在醫(yī)院，沒有時間去尋找伴侶。

2.5.4 社會輿論帶來的壓力。14名醫(yī)生認為媒體不恰當?shù)膱蟮酪约吧鐣蟊妼︶t(yī)生過高的要求都不同程度地加重了醫(yī)生的心理壓力。訪談中一位主治醫(yī)師提到，一些傷醫(yī)事件的片面報道造成了社會大眾對醫(yī)生的負面評價，導(dǎo)致部分社會大眾對醫(yī)生形象和現(xiàn)階段就醫(yī)環(huán)境形成了錯誤的認知。部分媒體在報道新聞時，并不能完全真實地反映醫(yī)患關(guān)系，而是通過框架來選擇能獲得公眾關(guān)注的事件或事件的部分[8]。訪談中醫(yī)生都表示現(xiàn)在的社會大環(huán)境不允許醫(yī)生有低谷的存在，只準成功，不許失敗，對醫(yī)生的高要求給他們帶來很大的壓力。同時由于社會對醫(yī)生的認可度不夠，讓醫(yī)生覺得職業(yè)評價很不公平，大部分醫(yī)生都表示他們內(nèi)心很委屈。

2.6 主題5：對“組織因素風(fēng)險”的感知

2.6.1 晉升帶來的壓力。9名醫(yī)生認為晉升是自身壓力的一個重要來源。目前的醫(yī)生隊伍越來越重視培訓(xùn)、個人的發(fā)展和晉升的機會，而且大部分醫(yī)生對現(xiàn)在的晉升制度不太滿意[9]。訪談中一位醫(yī)生提到，醫(yī)生晉升職稱的壓力比較大，醫(yī)院對晉升的要求也越來越高，醫(yī)療、教學(xué)和科研缺一不可，如果某一方面不是很擅長，有可能晉升上就會遇到一定的阻力。一位主治醫(yī)師也提到，衛(wèi)生主管部門給的名額比較少，醫(yī)生職稱晉升壓力非常大，部分科室就有人員積壓。

2.6.2 科室人員結(jié)構(gòu)不合理。6名醫(yī)生認為科室人員結(jié)構(gòu)不合理。這種結(jié)構(gòu)上的不合理表現(xiàn)在人員不足和人員過多現(xiàn)象同時存在。訪談中一位醫(yī)生提到，科室人員嚴重不足，工作量很大，我們都在超負荷運轉(zhuǎn)。一位主任醫(yī)師也提到，一方面人員肯定不夠，工作量變得更大；另一方面，科室沒有做到工作定位，導(dǎo)致部分醫(yī)生沒有做到盡職盡責(zé)。除了人員不夠的情況還會出現(xiàn)人員配備過多的情況。訪談中一位醫(yī)生也提到，科室人員配備過多，人員分配的不合理引起做事效率不高。

2.7 主題6：對“時間風(fēng)險”的感知

14名醫(yī)生認為休息時間的匱乏給自己的身體、工作以及生活帶來了比較大的影響。醫(yī)生工作量很大，急診及手術(shù)多，經(jīng)常連續(xù)幾天都在值夜班，休息時間無法保證，對身體影響比較大。除此之外，沒有時間享受生活也給醫(yī)生帶來了很大的困擾。訪談中一位主治醫(yī)師提到，醫(yī)生經(jīng)常加班無法顧及家庭，需要家人的理解和支持，同時還需要占用業(yè)余時間做科研。也有醫(yī)生提到，由于大量時間都與患者在一起，沒有時間享受多元化的生活，生活質(zhì)量不高。

3 討論

根據(jù)訪談資料的分析發(fā)現(xiàn)，在所有的職業(yè)風(fēng)險維度中，社會心理風(fēng)險所占比重最大，其次是身體功能風(fēng)險，之后是職業(yè)暴露風(fēng)險和組織因素風(fēng)險，最后是經(jīng)濟風(fēng)險和時間風(fēng)險。

3.1 社會心理風(fēng)險維度中醫(yī)生感受到的風(fēng)險主要源于患者

在社會心理風(fēng)險維度中，醫(yī)生感受到的醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險由大到小分別為患者或患者家屬的不理解、治療患者疾病的壓力、社會輿論的壓力、家人的不理解。說明醫(yī)生感受到的醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險集中在患者。隨著生活水平的提高，患者越來越注重就醫(yī)體驗，維權(quán)意識也在增強。但是由于部分患者缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，對醫(yī)生的一些醫(yī)療行為不理解，就會催生醫(yī)療鬧劇，這樣就會使醫(yī)生在治病救人的過程中如履薄冰[10]。大部分患者還不能理解醫(yī)生，忽視客觀情況認為醫(yī)生有能力治愈所有疾病，且患者不信任醫(yī)生的境況在短時間內(nèi)很難化解，醫(yī)生承擔(dān)著沉重的心理壓力。

3.2 身體功能風(fēng)險維度中醫(yī)生感受到的風(fēng)險主要源于工作負荷

在身體功能風(fēng)險這個維度中，醫(yī)生感受到的醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險絕大部分來源于工作負荷，醫(yī)生長期在高強度的工作環(huán)境中，身體各方面的功能會受到影響。大部分醫(yī)生長期值夜班，生物鐘被打亂，引起內(nèi)分泌失調(diào)，免疫功能下降，需要很長時間調(diào)整。同時由于超負荷的工作量，難急診手術(shù)眾多，無法保證休息時間。相關(guān)研究表明，三甲醫(yī)院中85%以上的醫(yī)生每天工作時間超過8小時，30%以上的醫(yī)生每天工作時間超過10小時，除了每天工作時間之外，加班、夜班也是工作常態(tài)，因此，會導(dǎo)致醫(yī)生身體功能受損、增加相關(guān)疾病的發(fā)生率，甚至?xí)?dǎo)致過勞死[11]。

3.3 職業(yè)暴露風(fēng)險和組織因素風(fēng)險分析

職業(yè)暴露風(fēng)險和組織因素風(fēng)險節(jié)點所占比重相同。其中，在職業(yè)暴露風(fēng)險這個維度中，醫(yī)生感受到的醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險絕大部分來自于銳器傷，這與之前的研究所得結(jié)果一致[12]。在組織因素風(fēng)險維度中，醫(yī)生感受到的醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險絕大部分來自于晉升帶來的壓力。本次訪談的醫(yī)生平均年齡為41歲，屬于中青年醫(yī)生。此年齡階段的醫(yī)生事業(yè)剛剛起步，平時承擔(dān)的臨床工作量大，基本上每天24小時都在臨床，而晉升對科研的要求又較高，課題、論文和臨床缺一不可，因此職業(yè)發(fā)展要求給青年醫(yī)生造成較大壓力[13]。

3.4 經(jīng)濟風(fēng)險和時間風(fēng)險分析

經(jīng)濟風(fēng)險和時間風(fēng)險節(jié)點所占比重相同。醫(yī)生感受到的經(jīng)濟風(fēng)險和時間風(fēng)險所占比重偏小，是因為醫(yī)生所感知到的風(fēng)險絕大部分來自社會心理和身體功能等與心理生理有關(guān)的方面。在經(jīng)濟方面，大多數(shù)醫(yī)生認為收入可以維持生活，但會認為付出與回報不成正比，有一定程度上的心理不平衡。

醫(yī)生感知到的時間風(fēng)險也很大，只是由于訪談中提到的頻率少，因此在編碼的過程中可選取的節(jié)點較少，分析結(jié)果就會顯示時間風(fēng)險所占比重較少。然而在訪談中，幾乎每個醫(yī)生都提到?jīng)]有時間享受生活，甚至和社會產(chǎn)生了脫節(jié)，缺乏獲得感和歸屬感。與此同時，由于經(jīng)常加班，沒有時間照顧家庭或組建家庭，大多數(shù)醫(yī)生都認為生活質(zhì)量不高，在生活中缺乏愉悅的情緒體驗。

3.5 不同工作年限的醫(yī)生對醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險感知的側(cè)重點不同

通過對訪談資料分析，發(fā)現(xiàn)工作年限為7～15年的醫(yī)生感受到的醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險主要集中在晉升上。他們會重視個人發(fā)展與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，會期待更好的工作環(huán)境和晉升機會[14]，但職稱與課題、論文、臨床等相關(guān)，醫(yī)生由于大量的時間都是與患者在一起，可用于科研的時間就會很少，因此晉升給醫(yī)生帶來較大壓力。工作年限為15年以上的醫(yī)生感受到的醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險更多集中在患者，由于他們的醫(yī)療經(jīng)驗更為豐富，醫(yī)術(shù)水平相對較高，患者對他們的要求和期望也會越高，對有資歷的醫(yī)生比較依賴，如果醫(yī)患關(guān)系處理不當，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛[15]，因此工作年限較長的醫(yī)生感受到的風(fēng)險更多集中在患者。

4 建議

4.1 從醫(yī)生層面

醫(yī)生應(yīng)該準確把握自身的風(fēng)險感知水平及影響因素，并正確判斷和掌握職業(yè)中的各種風(fēng)險，對風(fēng)險管理及應(yīng)對的相關(guān)研究與方法保持積極學(xué)習(xí)的態(tài)度，提高風(fēng)險防范意識，加強識別和規(guī)避風(fēng)險的能力。同時，隨時積累心理學(xué)的相關(guān)知識，學(xué)習(xí)應(yīng)用心理學(xué)的方法和技巧去調(diào)適壓力、緩解不良情緒、改變消極的認知方式，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)。

4.2 從醫(yī)院管理層面

在組織因素風(fēng)險中還包括領(lǐng)導(dǎo)不理解和醫(yī)院管理不完善兩個維度。表明部分醫(yī)生認為領(lǐng)導(dǎo)的不理解和醫(yī)院相關(guān)制度不完善給自己帶來了困擾和壓力。醫(yī)院中部分領(lǐng)導(dǎo)不適宜的領(lǐng)導(dǎo)方式、科室人員結(jié)構(gòu)制度的不合理，都會給醫(yī)生的工作造成一定阻礙，會降低醫(yī)生的工作效率，同時也會增加醫(yī)生的心理壓力。因此，醫(yī)院也應(yīng)從管理層面積極開展職業(yè)風(fēng)險識別和防范培訓(xùn)，拓展醫(yī)生獲取風(fēng)險知識的渠道。其次，醫(yī)院也可以通過實施科學(xué)彈性的排班制度，完善科室人員結(jié)構(gòu)制度，優(yōu)化診療流程等途徑，減少醫(yī)生的非診療性工作，給醫(yī)生創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，提高醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險管理的質(zhì)量。最后，醫(yī)院應(yīng)常規(guī)性開展心理健康相關(guān)講座，并為醫(yī)生提供定期溝通的機會，便于交流心理調(diào)適技巧，強化醫(yī)生的心理健康維護系統(tǒng)。