基于精益管理的醫(yī)院手術(shù)業(yè)務(wù)流程現(xiàn)況研究

■ 殷 杰 申 瓊 吳 波 葉 慶

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院屬全國(guó)44所委屬委管三級(jí)甲等醫(yī)院之一，為中南地區(qū)手術(shù)治療基地及疑難急危重癥救治基地。醫(yī)院共計(jì)94個(gè)手術(shù)間，手術(shù)科室共208個(gè)專(zhuān)科醫(yī)療組，手術(shù)室護(hù)士244名、麻醉醫(yī)師196名，中心手術(shù)室住院手術(shù)量＞7.5萬(wàn)人次，三四級(jí)手術(shù)比例＞65%，手術(shù)間工作日段日均運(yùn)行臺(tái)次在3.05例/天，運(yùn)行時(shí)間為7.47小時(shí)/天。隨著手術(shù)量的逐年遞增，各種流程缺陷問(wèn)題不斷顯露。突出表現(xiàn)在首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)率低下、連臺(tái)銜接緩慢、醫(yī)生人員編制缺乏、手術(shù)臺(tái)利用效率不均衡、手術(shù)運(yùn)行效率低下導(dǎo)致平診手術(shù)結(jié)束時(shí)間后延等問(wèn)題。手術(shù)業(yè)務(wù)流程作為醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的重要組成部分，優(yōu)化手術(shù)流程、提高手術(shù)運(yùn)行效率對(duì)提升醫(yī)院管理水平及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益具有重要意義。

作者運(yùn)用精益管理系列工具來(lái)了解我院手術(shù)業(yè)務(wù)流程運(yùn)行現(xiàn)況，建立現(xiàn)況手術(shù)業(yè)務(wù)流程圖。在此基礎(chǔ)上確立手術(shù)業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，通過(guò)選取60名患者實(shí)施全流程追蹤，測(cè)量各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)分析全流程數(shù)據(jù)，尋找流程中的瓶頸問(wèn)題及“非增值的浪費(fèi)環(huán)節(jié)”，為后續(xù)制定科學(xué)、有效的流程優(yōu)化方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 手術(shù)業(yè)務(wù)流程現(xiàn)況調(diào)查

通過(guò)精益生產(chǎn)的傾聽(tīng)“顧客之聲”來(lái)了解手術(shù)業(yè)務(wù)流程現(xiàn)況。傾聽(tīng)“顧客之聲”是指傾聽(tīng)顧客對(duì)于所提供產(chǎn)品或服務(wù)的反映，來(lái)識(shí)別和確定顧客的愿望和需求[1]。而我們的顧客既包括內(nèi)部顧客（手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、輔助人員等），也包括外部顧客（手術(shù)患者及家屬）。1.1.1 調(diào)查方案。通過(guò)對(duì)醫(yī)院發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，從醫(yī)、護(hù)、管理、輔助人員、患者等角度了解醫(yī)院手術(shù)業(yè)務(wù)流程現(xiàn)況以及存在問(wèn)題是否存在優(yōu)化空間，以及迫切需要解決的問(wèn)題等方面入手調(diào)查。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、麻醉科主任、手術(shù)科室主任及醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)，對(duì)現(xiàn)況問(wèn)題作進(jìn)一步了解。

1.1.2 調(diào)查結(jié)果。調(diào)查對(duì)象中41.54%認(rèn)為醫(yī)院現(xiàn)行的手術(shù)業(yè)務(wù)流程不暢，存在極大優(yōu)化空間，且因手術(shù)運(yùn)行流程的不暢導(dǎo)致的手術(shù)安全隱患問(wèn)題也急需解決。48.15%被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為雖然醫(yī)院一貫強(qiáng)調(diào)手術(shù)效率、強(qiáng)調(diào)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，為達(dá)到提高手術(shù)效率也實(shí)施了一系列舉措，但就目前現(xiàn)況來(lái)看，醫(yī)院手術(shù)運(yùn)行流程還存在可優(yōu)化的空間及迫切需要解決的問(wèn)題。7.1%的人員認(rèn)為雖目前手術(shù)運(yùn)行流程尚存在一系列問(wèn)題，但根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀，目前無(wú)法解決（這類(lèi)問(wèn)題主要這對(duì)于醫(yī)院布局、設(shè)施等）。3.21%的人員認(rèn)為手術(shù)運(yùn)行流程比較科學(xué)與規(guī)范，尚無(wú)優(yōu)化空間。

1.2 手術(shù)業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)確立

1.2.1 還原現(xiàn)況手術(shù)業(yè)務(wù)流程圖。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談及現(xiàn)況調(diào)研，使用業(yè)務(wù)流程管理[2](business process management，BPM)研制的業(yè)務(wù)流程建模符號(hào)繪制流程圖，還原手術(shù)流程現(xiàn)況（圖1）。

1.2.2 定義手術(shù)業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。運(yùn)用現(xiàn)況流程圖逐步分析現(xiàn)行手術(shù)業(yè)務(wù)流程 (自定義為A)中的每一個(gè)步驟。從手術(shù)患者出病房入手術(shù)室到手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束回病房或監(jiān)護(hù)室定義為一段完整的業(yè)務(wù)流程，而連臺(tái)患者入手術(shù)室則是下一循環(huán)的開(kāi)始，也是上一循環(huán)的延續(xù)?；颊咴诹鞒虄?nèi)的每個(gè)診療活動(dòng)即定義為手術(shù)業(yè)務(wù)流程的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)（關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)）[3]。因此，手術(shù)業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)可分為7個(gè)步驟（圖2）。通過(guò)定義關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，便于后續(xù)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)測(cè)量以及更清晰查找出各子流程存在的缺陷問(wèn)題。

圖1 手術(shù)業(yè)務(wù)流程現(xiàn)況

圖2 手術(shù)運(yùn)行流程的各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

1.3 關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)測(cè)量

1.3.1 數(shù)據(jù)測(cè)量方案?；贗CD-9-CM3手術(shù)與操作目錄抽取10個(gè)手術(shù)專(zhuān)科、每專(zhuān)科選取2個(gè)手術(shù)病種、每病種3例手術(shù)患者。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行隨機(jī)抽取60名手術(shù)患者，建立調(diào)查表并進(jìn)行全程跟隨調(diào)查，從被調(diào)查患者準(zhǔn)備接入手術(shù)室開(kāi)始計(jì)時(shí)，到患者手術(shù)結(jié)束回病房或監(jiān)護(hù)室結(jié)束，全程追蹤記錄每一節(jié)點(diǎn)的活動(dòng)時(shí)間及等待時(shí)間。

1.3.2 數(shù)據(jù)結(jié)果。數(shù)據(jù)結(jié)果詳見(jiàn)表1。

2 流程數(shù)據(jù)分析

在數(shù)據(jù)測(cè)量的基礎(chǔ)上，通過(guò)系統(tǒng)分析尋找缺陷源頭及無(wú)效“浪費(fèi)”環(huán)節(jié)，并提出最終質(zhì)量關(guān)系和缺陷源頭因果關(guān)系的假設(shè)[4]。在驗(yàn)證因果關(guān)系之后，確定影響流程的關(guān)鍵因素,為后續(xù)制定科學(xué)可行性改進(jìn)方案提供理論依據(jù)。

2.1 價(jià)值流圖分析

精益管理中的價(jià)值流圖，既能俯視整個(gè)流程，又能洞悉每個(gè)環(huán)節(jié)[5]。運(yùn)用精益價(jià)值流圖的可視化分析方法，對(duì)手術(shù)業(yè)務(wù)流程中的每個(gè)子流程進(jìn)行系統(tǒng)分析、查找浪費(fèi)。通過(guò)上述各環(huán)節(jié)的測(cè)量數(shù)據(jù)，繪制出價(jià)值流圖（圖3）。

圖3 手術(shù)業(yè)務(wù)流程價(jià)值流圖分析

2.2 增值時(shí)間與非增值時(shí)間分析

通過(guò)精益增值時(shí)間與非增值時(shí)間分析，來(lái)識(shí)別手術(shù)業(yè)務(wù)流程中的“增值”活動(dòng)以及純粹浪費(fèi)的“不增值”活動(dòng)[6]。通過(guò)分析價(jià)值流圖中的數(shù)據(jù)，各節(jié)點(diǎn)增值時(shí)間與非增值時(shí)間如表2。

由表2可以看出，手術(shù)患者在手術(shù)運(yùn)行流程內(nèi)的周期時(shí)間均值為9.5小時(shí)，純手術(shù)時(shí)間為6.49小時(shí)，非手術(shù)時(shí)間為3.01小時(shí)。其中手術(shù)患者出病房、入手術(shù)室、三方人員安全核查、術(shù)前手術(shù)麻醉準(zhǔn)備、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)這些環(huán)節(jié)屬于增值時(shí)間（非浪費(fèi)環(huán)節(jié)），均值為1.73小時(shí)。由此可見(jiàn)非增值時(shí)間為1.28小時(shí)，其中手術(shù)增值時(shí)間與手術(shù)非增值時(shí)間占比達(dá)到1∶0.73。這1.28小時(shí)的環(huán)節(jié)主要是各種等候環(huán)節(jié)，就屬于精益生產(chǎn)中不增值的“浪費(fèi)”環(huán)節(jié)。查找手術(shù)流程中的“浪費(fèi)”環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析原因，從而制定改進(jìn)策略也是本項(xiàng)目的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。

表1 手術(shù)業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果(分鐘)

表2 手術(shù)業(yè)務(wù)流程內(nèi)增值時(shí)間與非增值時(shí)間分析

2.3 原因分析

2.3.1 魚(yú)骨圖分析。通過(guò)頭腦風(fēng)暴，利用因果關(guān)系，找到缺陷源頭。運(yùn)用繪制魚(yú)骨圖（圖4）法分別從人、機(jī)、料、法、環(huán)等幾個(gè)方面確定影響因素及其邏輯關(guān)系。

2.3.2 根因分析。確定影響因素及其邏輯關(guān)系后，就需要對(duì)問(wèn)題發(fā)生的近端原因進(jìn)行更深層次的探究，以確認(rèn)根本的系統(tǒng)問(wèn)題。根據(jù)所搜集數(shù)據(jù)，運(yùn)用柏拉圖的“二八理論”（少數(shù)幾個(gè)問(wèn)題或類(lèi)型占了大多數(shù)的事件或影響）[7]來(lái)總結(jié)影響手術(shù)業(yè)務(wù)流程的系統(tǒng)因素可分為資源配置、工作流程、管理制度、信息系統(tǒng)等因素。具體因素：(1)醫(yī)護(hù)人員工作流程設(shè)計(jì)不科學(xué)，晨會(huì)交班時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、病房事情過(guò)多影響首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)臺(tái)，手術(shù)醫(yī)生不能及時(shí)到位（占比50.37%）；(2)手術(shù)人員編制不夠，特別體現(xiàn)在連臺(tái)手術(shù)環(huán)節(jié)，麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生無(wú)法正常銜接（占比24.44%）；(3)對(duì)手術(shù)運(yùn)行環(huán)節(jié)缺乏職能主管部門(mén)的有效監(jiān)管（占比9.63%）；(4)手術(shù)室人流、物流不科學(xué)，后勤設(shè)施配置不合理，患者轉(zhuǎn)運(yùn)、物品配送不能準(zhǔn)時(shí)到位(占比6.67%)；(5)缺乏集中化手術(shù)運(yùn)行調(diào)度協(xié)調(diào)中心（占比2.96%）；(6)PACU床位設(shè)置不合理，運(yùn)行效率低下（占比2.22%）；(7)手術(shù)信息推送不及時(shí)（占比1.48%）；(8)手術(shù)室內(nèi)部便民服務(wù)不到位（占比1.48%）；(9)其他：占比0.75%。

圖4 手術(shù)業(yè)務(wù)流程“浪費(fèi)環(huán)節(jié)”影響因素魚(yú)骨圖分析

3 討論

從上述分析結(jié)果來(lái)看，手術(shù)業(yè)務(wù)流程存在問(wèn)題屬于系統(tǒng)性、跨部門(mén)的綜合問(wèn)題，涉及制度因素、管理因素、人為因素、信息化建設(shè)等內(nèi)部及外部因素[8]，需要從系統(tǒng)層面，制定科學(xué)、合理、有針對(duì)性的改進(jìn)策略來(lái)實(shí)施全流程的優(yōu)化與重組方能體現(xiàn)良好的管理成效。

精益生產(chǎn)(lean production，LP)是一套系統(tǒng)化方法，它能持續(xù)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，其原則是通過(guò)精確地確定產(chǎn)品的價(jià)值，從而識(shí)別出每種產(chǎn)品的價(jià)值流，讓用戶(hù)從生產(chǎn)者方面拉動(dòng)價(jià)值，最終達(dá)到消除系統(tǒng)中的浪費(fèi)環(huán)節(jié)，提升產(chǎn)品或服務(wù)效率的目的[9]。在明確手術(shù)業(yè)務(wù)流程瓶頸問(wèn)題的基礎(chǔ)上，制定流程優(yōu)化與改進(jìn)方案亦可充分借鑒精益生產(chǎn)的系列管理工具來(lái)實(shí)施。如運(yùn)用5W1H法[10]通過(guò)層層剖析問(wèn)題根源，來(lái)確保改進(jìn)方案的有效性與針對(duì)性；運(yùn)用5S的常整理、清掃、整頓、清潔/標(biāo)準(zhǔn)化、維護(hù)來(lái)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室的現(xiàn)場(chǎng)（手術(shù)間、庫(kù)房、手術(shù)器械等）實(shí)施精細(xì)化管理；依托信息化運(yùn)用看板與可視化管理來(lái)完善手術(shù)信息系統(tǒng)[11]，實(shí)現(xiàn)手術(shù)信息發(fā)布與手術(shù)耗材、手術(shù)患者等的閉環(huán)追溯、儀器設(shè)備的使用看板管理、手術(shù)人員的資質(zhì)管理；運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化流程來(lái)制定手術(shù)業(yè)務(wù)流程中各醫(yī)療環(huán)節(jié)的統(tǒng)一與規(guī)范行為，形成標(biāo)準(zhǔn)化SOP來(lái)指導(dǎo)日常工作等。

4 總結(jié)

手術(shù)業(yè)務(wù)流程作為醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)流程的重要組成部分，其流程的科學(xué)設(shè)計(jì)對(duì)于提高手術(shù)運(yùn)行效率具有舉足輕重的意義。科學(xué)、高效的手術(shù)業(yè)務(wù)流程有助于住院流程的暢通及患者的周轉(zhuǎn)、保障醫(yī)院資源利用的合理化與最大化。通過(guò)系統(tǒng)運(yùn)用精益生產(chǎn)的工具系統(tǒng)查找手術(shù)業(yè)務(wù)流程的現(xiàn)況瓶頸問(wèn)題，確定手術(shù)業(yè)務(wù)流程中的“浪費(fèi)”環(huán)節(jié)及“非增值”時(shí)間并系統(tǒng)分析原因，為后續(xù)制定科學(xué)、合理的改進(jìn)策略提供了理論支撐。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合精益生產(chǎn)的流程改進(jìn)工具來(lái)實(shí)施業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化與重組，以期達(dá)到手術(shù)資源利用的最大化與合理化，在全面提升手術(shù)運(yùn)行效率的基礎(chǔ)上保障患者手術(shù)質(zhì)量與安全。