醫(yī)聯(lián)體4種模式建設探索與實踐

■ 張立斌 馬弗愚 劉 征 鄭雙江 姚云清 孫 萍 呂富榮

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“重醫(yī)一院”）在重慶市衛(wèi)生主管部門的主導下，于2013年3月成立以重醫(yī)一院為核心的重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體。成立5年多以來，按照國家醫(yī)改政策走向，結(jié)合地域特點，進行了一系列的實踐和探索。特別是在成立醫(yī)院集團、建立醫(yī)共體、打造專科聯(lián)盟和組建遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，即建設醫(yī)聯(lián)體的4種模式方面進行了創(chuàng)新性探索，形成了城市大醫(yī)院幫扶區(qū)縣醫(yī)院，區(qū)縣醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，市-區(qū)、縣-鄉(xiāng)三級聯(lián)動的醫(yī)聯(lián)體，在幫扶基層醫(yī)院提升醫(yī)療服務能力方面取得顯著的成效。

1 政策背景及4種模式確定

國務院辦公廳《2011年公立醫(yī)院改革重點工作安排》提出可通過托管等方式，提高縣級醫(yī)院的管理和服務能力。2012年衛(wèi)生部《關(guān)于深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作，進一步提高縣級醫(yī)院醫(yī)療服務能力的通知》再次提出，支援醫(yī)院和受援醫(yī)院可以通過建立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團、托管等形式，促進形成縱向聯(lián)合體和責任共同體。這進一步為醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)聯(lián)體方向發(fā)展提供了政策導向。2013年3月，原衛(wèi)生部部長陳竺在十二屆全國人大一次會議上明確指出：醫(yī)改下一步重點是建立“醫(yī)聯(lián)體”。醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)院集團化發(fā)展出現(xiàn)新一輪高潮[1]。

2016年《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》提出組建醫(yī)療聯(lián)合體。推進基層衛(wèi)生技術(shù)人員縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)管村用，建立人才柔性流動機制，輪流到基層服務。加大對口幫扶力度，精準幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專科建設和人才培養(yǎng)，推進城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均衡配置。

2017年《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》提出，2017年6月底前各?。▍^(qū)、市）都要明確推進醫(yī)聯(lián)體建設的工作方案，10月底前所有三級公立醫(yī)院都要啟動醫(yī)聯(lián)體建設工作。到2020年，所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體[2]。

隨著醫(yī)改逐漸深入和各地醫(yī)聯(lián)體建設的不斷探索前進，醫(yī)聯(lián)體建設4種模式也浮出水面。(1)在城市主要組建醫(yī)療集團：在設區(qū)的市級以上城市，由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務能力較強的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、護理院、專業(yè)康復機構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。（2）在縣域主要組建醫(yī)療共同體：重點探索以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接。充分發(fā)揮縣級醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，構(gòu)建三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系。（3）跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟：根據(jù)不同區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)勢?？瀑Y源，以若干所醫(yī)療機構(gòu)特色?？萍夹g(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮國家醫(yī)學中心、國家臨床醫(yī)學研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡的作用，以專科協(xié)作為紐帶，組建區(qū)域間若干特色?？坡?lián)盟，形成補位發(fā)展模式，重點提升重大疾病救治能力。（4）邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)：大力發(fā)展面向基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率[3]。

2 重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體4種模式特點分析

2.1 重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體建設

重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體2011年3月啟動建設，2013年3月成立重慶市醫(yī)院集團，即重醫(yī)一院醫(yī)院集團，是核心醫(yī)院重醫(yī)一院與5所托管醫(yī)院以部分經(jīng)營管理權(quán)為紐帶組成的松散型醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合組織。核心醫(yī)院對各托管醫(yī)院在管理和技術(shù)方面給予幫扶，在經(jīng)營上給予指導，輸出人才、技術(shù)和管理。不改變各托管醫(yī)院原有的組織架構(gòu)、人事關(guān)系、資產(chǎn)屬性、債權(quán)債務關(guān)系和屬地化管理模式[1]。經(jīng)過近5年的發(fā)展建設，2017年底形成1+3+15+5醫(yī)聯(lián)體格局，即1所核心醫(yī)院（院本部），3所直屬分院，15所本市托管醫(yī)院，5所省外托管醫(yī)院。其中5所省外醫(yī)院，北至陜西渭南市人民醫(yī)院和富平縣人民醫(yī)院，南至海南省萬寧市人民醫(yī)院，西至西藏昌都市人民醫(yī)院和新疆石河子人民醫(yī)院，在重慶市內(nèi)和全國形成了一個立體醫(yī)聯(lián)體。

成立醫(yī)聯(lián)體首要目標是提高基層醫(yī)療服務能力和管理水平。隨著探索和實踐的深入，逐漸調(diào)整定位為：擴大輻射范圍，建立城市大醫(yī)院-區(qū)縣醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（社區(qū)）逐級幫扶構(gòu)架，即分層級建設重醫(yī)一院醫(yī)院集團，區(qū)縣醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種組織模式；定性為：結(jié)成服務共同體，責任共同體，利益共同體和管理共同體。重醫(yī)一院現(xiàn)已建立了?？坡?lián)盟21個，托管醫(yī)院醫(yī)共體建設179個；遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)160所，涵蓋重慶市36個區(qū)縣，其中基層、偏遠欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)140所。

2.2 模式一：重醫(yī)一院醫(yī)院集團建設

（1）幫扶思路、目標目的、考核指標明確。重醫(yī)一院醫(yī)院集團幫扶總體思路：培養(yǎng)和留下一支隊伍，核心是可持續(xù)發(fā)展的根本，把幫扶縣（區(qū)）級醫(yī)院作為自己的責任和使命，堅持大型公立醫(yī)院的公益性，全面提升縣（區(qū)）級醫(yī)院技術(shù)、管理和服務水平。幫扶目標目的是幫助縣（區(qū)）級醫(yī)院實現(xiàn)等級醫(yī)院創(chuàng)建，全面提高其整體服務能力和管理水平。明確幫扶的考核指標：原國家衛(wèi)生計生委“等級綜合醫(yī)院評審標準”（2011年版）。

（2）培訓基層人才采取“三三三”“一對一”模式。集團堅持“請上來，走下去”原則，對縣（區(qū)）級醫(yī)院管理及業(yè)務人員突出“三開放”“三培訓”“三團隊”，進行全方位、免費、隨時培訓?！叭_放”：即開放管理、開放技術(shù)、開放人才培養(yǎng)；“三培訓”：即培訓中層干部（科主任等）、技術(shù)骨干、住院醫(yī)師；“三團隊”：即專項技術(shù)團隊、臨床科室團隊、醫(yī)院團隊；采取“科室對科室、師帶徒、一對一”幫扶形式，即科室與科室、專家與學徒，有針對性地結(jié)成對子，保證培訓效果和長期固化指導渠道；遵循“免費”和“隨時”原則，針對學習進修時間太長、排隊等候時間較長，采取隨時、短期、多次的培訓方式[4]。

（3）幫扶質(zhì)量實行“七個一體化”。即持續(xù)強化管理運行機制，實現(xiàn)制度規(guī)范一體化；持續(xù)推進雙向轉(zhuǎn)診工作，實現(xiàn)診療服務一體化；持續(xù)實現(xiàn)信息資源共享，實現(xiàn)數(shù)字信息一體化；持續(xù)堅持業(yè)務技術(shù)帶動，實現(xiàn)專家團隊資源一體化；持續(xù)提升急診急救能力，實現(xiàn)急救網(wǎng)絡一體化；持續(xù)落實幫扶合作項目，實現(xiàn)成員單位建設一體化；持續(xù)改善患者就醫(yī)環(huán)境，實現(xiàn)醫(yī)院文化建設一體化。

2.3 模式二：三級聯(lián)動打造醫(yī)共體

（1）定模式建體系。醫(yī)共體實行集團式簽約，即重醫(yī)一院與區(qū)縣醫(yī)院，醫(yī)縣醫(yī)院又與街鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)）簽約形成醫(yī)共體。三級聯(lián)動形成“三師共管”，即市-區(qū)-鄉(xiāng)三級，?？漆t(yī)師-全科醫(yī)師-公衛(wèi)醫(yī)師三師，規(guī)范對慢性病的管理。

（2）明職責強規(guī)范。建立醫(yī)共體三級機構(gòu)：即市級為重醫(yī)一院，區(qū)級為區(qū)縣醫(yī)院，街鎮(zhèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)）；三級人員：市級為首席專家，區(qū)級為指導專家，街鎮(zhèn)為全科醫(yī)生為核心的家庭醫(yī)生服務團隊。倡導街鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部齊抓共管，領導掛片督導、職能部門指導，“分片包干、團隊合作、責任到人”的家庭醫(yī)生責任制。醫(yī)共體實行“五統(tǒng)一”服務標準，即統(tǒng)一文明用語，統(tǒng)一著裝工作牌，統(tǒng)一服務流程，統(tǒng)一服務要求，統(tǒng)一出診裝備。

（3）強行動促個性。醫(yī)共體采取全程服務、上門服務、錯時服務以及預約服務等多種服務形式，鼓勵采取各具特色的個性化服務。在此基礎上，不斷優(yōu)化服務，如優(yōu)先保障三級醫(yī)院專家號、預約掛號、預留床位、暢通綠色轉(zhuǎn)診通道以及保障藥物配送等。

2.4 模式三：跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟建設

重醫(yī)一院于2015年10月在國內(nèi)較早成立專科聯(lián)盟。截至2018年6月，醫(yī)院已成立21個?？坡?lián)盟，覆蓋重慶、四川、貴州、云南、西藏、新疆、陜西、湖北、廣東和海南10個省（直轄市、自治區(qū)）。

（1）規(guī)范章程、原則和目標。重醫(yī)一院?？坡?lián)盟是本著自愿加入原則組成的非營利性?？平M織。建立?？坡?lián)盟的任務下達到臨床科室，集中統(tǒng)一指導，規(guī)定以下科室原則上應建立?？坡?lián)盟：國家級重點學科、國家臨床重點?？扑诳剖?，國家級學（協(xié)）會主委、副主委、會長、副會長所在科室，重慶市醫(yī)學會主委或重慶市醫(yī)師協(xié)會會長所在科室，?？茖嵙π酆竦目剖?。明確?？坡?lián)盟基本原則、目標、基本運行事項，統(tǒng)一?？坡?lián)盟邀請函、協(xié)議、組織架構(gòu)和牌匾模板。有章程，有專門的日常管理機構(gòu)和管理職責。堅持資源共享、優(yōu)勢互補、合作共贏、平等互利原則。目標是搭建資源共享的?？坡?lián)盟平臺，建立規(guī)范、同質(zhì)的診療體系，加強?？崎g的交流協(xié)作，加強學科建設與人才培養(yǎng)，加大適宜技術(shù)推廣，促進診療水平的提升和臨床研究開展，促進重慶市或區(qū)域重大疾病救治能力提升，助力分級診療實施。

（2）明確權(quán)利、義務及獎懲。重醫(yī)一院主持并引導成立聯(lián)盟理事會，主持并完善聯(lián)盟的工作制度建設和監(jiān)督考核；推動重慶市及區(qū)域?qū)？漆t(yī)療、教學、科研和管理水平整體提升，優(yōu)先為聯(lián)盟成員單位提供雙向轉(zhuǎn)診和咨詢服務，提供轉(zhuǎn)診綠色通道和技術(shù)支持；利用遠程醫(yī)療服務平臺搭建快捷、高效、規(guī)范遠程會診、講課、教學查房病例討論和學術(shù)交流網(wǎng)絡平臺；積極推廣適宜技術(shù)，為成員開展新技術(shù)、新項目提供技術(shù)支持；優(yōu)先提供進修學習機會，為成員醫(yī)、護、技短期輪轉(zhuǎn)培訓、現(xiàn)場觀摩等提供便利條件；牽頭開展多中心臨床研究，指導成員科研項目申報與臨床研究；利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，建立公眾號、論壇等多種方式促進各聯(lián)盟成員單位間互動與交流。為推動?？坡?lián)盟發(fā)揮實效，切實提升區(qū)域?qū)？浦卮蠹膊【戎文芰?，醫(yī)院設立了?？坡?lián)盟考評指標體系，給予專項經(jīng)費支持，并設立年度專項獎。

2.5 模式四：遠程協(xié)作醫(yī)療網(wǎng)建設（網(wǎng)絡醫(yī)院）

重醫(yī)一院早在1995年開始探索遠程教學活動。經(jīng)過近8年多的集中發(fā)展，醫(yī)院遠程醫(yī)學中心以VPN專線網(wǎng)絡連接合作醫(yī)院最多達160所（2018年嚴格準入退出機制，數(shù)量動態(tài)變化），涵蓋重慶市36個區(qū)縣，輻射川、黔、瓊、藏，其中基層、邊遠、欠發(fā)達地區(qū)140所，成為重慶市輻射最廣的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

（1）完善組織管理協(xié)作制度。成立了遠程醫(yī)學服務項目建設領導小組。制定并完善了一系列遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)管理制度、流程規(guī)范和運行方案，不斷修訂合作協(xié)議，加強合作監(jiān)督，規(guī)定了遠程協(xié)作的責任、權(quán)利和義務，建立了遠程醫(yī)療管理的運行機制、服務機制、安全機制。

（2）發(fā)揮對醫(yī)聯(lián)體支撐作用。提供了以遠程會診、遠程影像診斷、遠程心電診斷及遠程醫(yī)學教育為主的基本、擴展、創(chuàng)新3大類12項業(yè)務功能服務。依據(jù)各網(wǎng)絡醫(yī)院不同的現(xiàn)狀需求，設計了“分中心”版和“基層”版的套餐式系統(tǒng)建設實施方案。集團醫(yī)院、?？坡?lián)盟單位積極推廣遠程覆蓋，推動醫(yī)共體網(wǎng)絡延伸，搭建分級診療三級協(xié)同平臺。探索遠程醫(yī)療收費和支付政策，促進遠程服務可持續(xù)發(fā)展。

（3）實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享。為醫(yī)療服務能力較強的醫(yī)院重點以疑難病例遠程會診、高新技術(shù)專項培訓開展“技術(shù)協(xié)作”。針對技術(shù)能力薄弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)或民營醫(yī)院，以平臺學科業(yè)務托管、“三基”培訓為主進行“服務托管”?！盎鶎訖z查、上級診斷”，影像、心電實現(xiàn)遠程協(xié)作網(wǎng)內(nèi)一體化診斷服務，直屬分院取消現(xiàn)場診斷醫(yī)生。遠程醫(yī)學教育全面醫(yī)療、護理、醫(yī)技資源，實時在線課堂輔以點播教學平臺，提供協(xié)作網(wǎng)單位24小時免費在網(wǎng)學習。

（4）遠程醫(yī)療內(nèi)涵推陳出新。多次舉辦區(qū)域?qū)ｎ}會議倡導遠程醫(yī)療服務應用。建設巴布亞新幾內(nèi)亞莫港總醫(yī)院跨國遠程合作項目，探索援外醫(yī)療事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的“重慶方案”。將對口支援、健康扶貧、衛(wèi)生應急、改善醫(yī)療服務等工作強化遠程醫(yī)療應用，以專科協(xié)作、MDT討論、精準醫(yī)療、胸痛中心等項目協(xié)同遠程服務運營。努力打造國家遠程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學中心重慶協(xié)同中心，重慶市放射診斷中心，重慶市病理、心電圖遠程診療基地。

3 醫(yī)聯(lián)體4種模式對比分析

重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體4種模式建設對比詳見表1。

4 醫(yī)聯(lián)體建設成效

4.1 提升基層醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務能力

醫(yī)院已經(jīng)幫扶3所基層醫(yī)院成功創(chuàng)建“三甲”，2所基層醫(yī)院順利通過“三甲”初評。5所基層醫(yī)院正在創(chuàng)建三級醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)幫助基層醫(yī)院共計開展新技術(shù)和特色技術(shù)1 690項，顯著提升了基層醫(yī)院臨床診療技術(shù)水平。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院上轉(zhuǎn)疑難危重癥等患者顯著增多，以2017年度為例，接收托管醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難危重癥患者919例，較2016年增長 48.7%，下轉(zhuǎn)1 379例康復期患者回托管醫(yī)院，較2016年增長240.49%。

表1 重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體4種模式建設對比

4.2 為基層培養(yǎng)了一支不走的人才隊伍

建立醫(yī)聯(lián)體以來，重醫(yī)一院派駐基層醫(yī)院任掛職副院長43人；派駐到基層醫(yī)院的專家達2 243人；派專項技術(shù)團隊893個，科室團隊83個，醫(yī)院團隊378人，師帶徒“一對一”共189對；培訓基層醫(yī)院人員總數(shù)達14.5萬人次，其中培訓管理人員18 693人次，培訓科主任7 072人次。在基層醫(yī)院開展講座達1 153次，共計接收醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院1 727人來院進修、短訓、參觀學習；醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院新增高級職稱醫(yī)務人員共計611人。

4.3 全面促進基層醫(yī)院學科（?？疲┙ㄔO

幫扶基層醫(yī)院創(chuàng)建市級、區(qū)縣級臨床重點?？啤⑻厣珜？乒灿?92個；創(chuàng)建首屆市級區(qū)域醫(yī)學重點學科15個。幫助基層醫(yī)院建立教學醫(yī)院和基地20所，建設住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地39所，培養(yǎng)規(guī)培生458人。幫助開展市、區(qū)級繼教項目1520項。幫扶醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院成功申報省部級、廳局級科研課題共計1 104項，發(fā)表科研論文共計2 972篇，獲得廳局級科技成果獎共計28項。

5 討論

重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體在全國起步較早，經(jīng)過多年的運行和探索，4種模式分層級、分階段建設，逐漸完善，成效顯著。醫(yī)聯(lián)體堅持公益、創(chuàng)新機制，兼顧既往形成的合作關(guān)系，統(tǒng)籌指導醫(yī)療機構(gòu)加入醫(yī)聯(lián)體并整體提升管理水平，逐步建立完善了醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作機制[5]。

重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體利用優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、服務協(xié)同等手段，發(fā)揮對基層技術(shù)引領與協(xié)同支撐作用，提高了醫(yī)療服務體系整體能力與效率。醫(yī)聯(lián)體以人民健康為中心，逐步實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，強化基層醫(yī)療服務能力，方便群眾就近就醫(yī)，增強群眾獲得感。

醫(yī)聯(lián)體總體實現(xiàn)了預期目標，即幫助基層醫(yī)院提升了整體管理水平，提升了診療技術(shù)水平和綜合服務能力，促進了學科建設和人才隊伍建設，同時促進了分級診療的落地和實施。

但是，分析中不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體4種模式是醫(yī)療資源供給不平衡、不充分狀態(tài)下分級診療發(fā)展的不同階段、不同形式，其建設尚有許多值得探討的問題，如4種模式的運行、動力和治理機制如何完善[6]，整體上多種模式發(fā)展如何統(tǒng)籌并進，分項上醫(yī)院集團長期合作紐帶和機制如何建立，醫(yī)共體建設如何加大對家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和保障支持，?？坡?lián)盟如何實現(xiàn)合作與共同發(fā)展；遠程醫(yī)療服務效果如何評價，如何確定服務價格等，都值得思考完善頂層設計和繼續(xù)深入探索研究。