取消藥品與醫(yī)用耗材加成相關政策對公立醫(yī)院經(jīng)濟的影響

■ 李雪輝

有效緩解群眾“看病難、看病貴”，是城市公立醫(yī)院綜合改革的基本目標之一。取消藥品和醫(yī)用耗材加成，是減輕患者就醫(yī)費用負擔、提升群眾滿意度的有效途徑。《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》要求所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外），醫(yī)用耗材“零加成”政策也緊隨其后。國家發(fā)展改革委于2017年11月發(fā)布《關于全面深化價格機制改革的意見》，明確指出要鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務價格。上海市自2015年7月1日起公立醫(yī)院逐步降低醫(yī)用耗材加成，并于2017年2月起全部取消藥品加成。本研究通過比較取消藥品加成、降低醫(yī)用耗材加成和醫(yī)療服務價格調(diào)整前后公立醫(yī)院各類經(jīng)濟指標，結合公立醫(yī)院實際運行特點，探討如何統(tǒng)籌兼顧政府、醫(yī)院、患者三方的利益，以問題為導向，進一步制定可行的公立醫(yī)院運行補償機制，為我國公立醫(yī)院后續(xù)改革提供實踐數(shù)據(jù)分析和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以RJ醫(yī)院2014年6月～2018年10月的門急診及住院收入數(shù)據(jù)為研究對象，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的門急診和住院HIS系統(tǒng)。

1.2 數(shù)據(jù)收集與假設

1.2.1 數(shù)據(jù)收集。根據(jù)RJ醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材加成調(diào)控，以及部分醫(yī)療服務價格調(diào)整時間點將數(shù)據(jù)分為5個階段（第1階段為2014年6月～2015年6月，第2階段為2015年7～12月，第3階段為2016年1月～2017年2月，第4階段為2017年3～9月，第5階段為2017年10月～2018年10月）。數(shù)據(jù)取自2014年6月～2018年10月共計53個月的門急診以及住院HIS系統(tǒng)，最小時間單位以月計量。為避免各時間段長度不一帶來的影響，本研究以相關收入結構占比的相對數(shù)進行分析。

1.2.2 假設。為保證分析的可比性，本研究假設各醫(yī)療服務項目的發(fā)生概率不受取消藥品、醫(yī)用耗材加成政策及醫(yī)療服務價格調(diào)整因素以外其他因素（如季節(jié)因素、突發(fā)事件等）的影響。

1.3 統(tǒng)計學方法

對所收集數(shù)據(jù)采用Excel進行數(shù)據(jù)錄入、處理和分析。由于數(shù)據(jù)涉及各階段時間長度不一致，且RJ醫(yī)院業(yè)務量逐年增加，本研究采取如下措施消除時間及業(yè)務量因素的影響：首先，采用結構占比相對數(shù)法對各時間段門急診、住院及總收入結構差異進行測評分析；其次，采用中斷時間序列分析法（ITS）對取消藥品加成和降低醫(yī)用耗材加成實施前后5個階段收入結構和補償率進行水平變化和趨勢變化測評，驗證取消藥品加成和降低耗材加成是否對醫(yī)院經(jīng)濟有顯著影響。

2 結果與分析

2.1 收入結構更加合理

首先，各階段門診、住院藥占比以及醫(yī)院總收入中的藥占比都呈現(xiàn)出逐步下降的趨勢，醫(yī)院綜合藥占比從第1階段的38.41%下降至第5階段的31.71%，降幅6.70%（圖1）。這與醫(yī)改政策實施前藥占比逐步上升的趨勢形成了鮮明對比，改革成效初步體現(xiàn)。其次，技術勞務性項目收入占比（掛號、診療以及護理收入等）有所提高，至第5階段，占醫(yī)療總收入的比重達到23.41%。技術勞務性收入的提高可以更加合理地體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值，讓醫(yī)務人員逐步通過提供醫(yī)療服務獲得相應合理的勞動收入。由此可見，在醫(yī)改政策實施過程中，RJ醫(yī)院的醫(yī)療收入結構進一步得到優(yōu)化，并逐步從“以藥養(yǎng)醫(yī)”過渡到“以技辦醫(yī)”層面。這不僅可以減輕患者藥品支出，也有助于調(diào)動醫(yī)務人員積極性，保證RJ醫(yī)院在堅持公益性的同時健康可持續(xù)發(fā)展。

值得關注的是，技術勞務性收入雖有所提高，但其增長比例非常有限，雖逐步降低衛(wèi)生材料加成，但其收入占比依然從第1階段的17.19%升至第5階段的19.28%，并未達到醫(yī)改目標。衛(wèi)生材料收入占比在降低加成后不降反升，原因主要是三級綜合性醫(yī)院診治疑難危重患者的功能定位使得醫(yī)院的三、四級手術數(shù)量和占比不斷提高，加之疑難手術中高值耗材消耗量相對較高，導致衛(wèi)生材料收入占比上升。

以上數(shù)據(jù)表明，醫(yī)改政策方向正確，但技術勞務性項目的調(diào)價幅度仍有待提高，醫(yī)用耗材加成還需進一步降低甚至取消，相關政策需要結合實踐結果不斷優(yōu)化細化。這樣才能夠真正合理反映醫(yī)務人員創(chuàng)造的勞動價值，促進公立醫(yī)院收入結構趨于優(yōu)化，保持健康良好的發(fā)展。

圖1 2014年6月～2018年10月（53個月）RJ醫(yī)院收入結構

2.2 患者就醫(yī)負擔平穩(wěn)

改革政策逐步實施后，患者就醫(yī)負擔總體平穩(wěn)。RJ醫(yī)院門急診均次費用較為平穩(wěn)，住院均次費用略呈上升趨勢。通過分析住院患者費用結構可發(fā)現(xiàn)，手術、治療以及護理費用占比較大，從側(cè)面反映了三級綜合性醫(yī)院收治疑難復雜患者比例的上升。住院患者手術、治療和相關護理費用都有所上升，導致住院均次費用出現(xiàn)一定增加。各階段門診及住院醫(yī)保患者自付比例基本呈穩(wěn)中略有下降的趨勢?？梢姡∠幤芳映?、降低醫(yī)用耗材加成、合理調(diào)整醫(yī)療服務價格并同步考慮醫(yī)保報銷范圍和比例調(diào)整，可使患者個人醫(yī)藥費用支出比例保持基本穩(wěn)定[1]。需注意的是，取消藥品加成、降低醫(yī)用耗材加成只是降低了藥品及醫(yī)用耗材的“流通成本”。要進一步減輕患者就醫(yī)負擔，仍需從擠掉藥品和醫(yī)用耗材價格本身“水分”著手，更多地通過區(qū)域性或全國性集中采購的方式，不斷推動藥品和醫(yī)用耗材價格進一步下降。

2.3 政策補償水平平穩(wěn)，醫(yī)院經(jīng)濟運行穩(wěn)定

RJ醫(yī)院因?qū)嵤└母锼鶞p少的合理收入主要通過醫(yī)療服務價格調(diào)整進行補償。在醫(yī)療服務價格補償方面，各階段門診、住院補償比例基本維持在60%～75%，綜合補償率為66.18%，補償水平較為穩(wěn)定（表1）。從短期數(shù)據(jù)分析，RJ醫(yī)院醫(yī)療服務價格調(diào)整尚無法彌補取消藥品加成及醫(yī)用耗材加成降低造成的損失，醫(yī)院經(jīng)濟運行存在一定壓力。從長期來看，隨著取消醫(yī)用耗材加成、陽光采購、藥品集中帶量采購和使用、醫(yī)聯(lián)體建設、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)改政策的進一步推行，醫(yī)院在轉(zhuǎn)型升級過程中所面臨的收支平衡壓力有可能進一步加大，除了通過加強醫(yī)院內(nèi)部管理、優(yōu)化流程和控制成本以外，還應通過三醫(yī)聯(lián)動盡快建立多方共擔的公立醫(yī)院補償機制，保證醫(yī)院經(jīng)濟運行穩(wěn)定。

表1 RJ醫(yī)院實施改革政策過程中醫(yī)療補償率情況（%）

3 討論

3.1 完善醫(yī)療項目價格體系，建立動態(tài)調(diào)價機制

現(xiàn)行醫(yī)療服務價格體系仍未充分反映醫(yī)務人員的知識、技術等勞動價值，價格和價值尚不匹配。因此，仍需進一步調(diào)整收入結構并考慮建立動態(tài)化調(diào)價機制，通過價格放開和價格調(diào)整形成良性激勵機制，優(yōu)化醫(yī)院收入結構，逐步理順醫(yī)療服務比價關系，確保醫(yī)院長期有序運行穩(wěn)定、醫(yī)?；鹂沙惺?、患者就醫(yī)負擔總體不增加。同時，繼續(xù)降低檢驗檢查收費標準，遏制醫(yī)療費用不合理增長，堅決防止在取消藥品加成之后，出現(xiàn)以檢查、化驗“養(yǎng)醫(yī)”的情況[2]。

3.2 強化分級診療力度，突出三級醫(yī)院定位

數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療服務價格調(diào)整并未對RJ醫(yī)院患者實現(xiàn)明顯分流，門急診及住院業(yè)務量年增長率依然保持一定增幅。隨著平均住院天數(shù)的進一步下降，整體手術量和住院業(yè)務量依然保持較高速度增長，醫(yī)務人員工作量逐年增加，疑難雜癥患者在一定程度上仍存在“看病難”問題。RJ醫(yī)院的“虹吸效應”主要有以下幾方面原因：首先，患者對醫(yī)療服務的價格彈性低；其次，醫(yī)保報銷差異不大，患者可自由選擇醫(yī)院就醫(yī)；最后，尚未建立有效的轉(zhuǎn)診機制，導致三級醫(yī)院目前仍然“大小病通吃”。因此，除了進一步調(diào)整服務價格外，還應繼續(xù)強化分級診療并加大醫(yī)改政策宣傳力度，將常見病患者分流至基層醫(yī)療機構，讓三級醫(yī)院將精力集中在疑難危重患者的治療上，體現(xiàn)三級醫(yī)院的功能定位，合理分配有限的醫(yī)療資源[3]。

3.3 創(chuàng)新供應管理模式，降低藥品和耗材成本

在藥品“零加成”的同時，在全國范圍內(nèi)取消醫(yī)用耗材加成是醫(yī)改必然趨勢。在這種情況下，藥品和耗材在醫(yī)院內(nèi)的倉儲、物流、損耗、人力成本等將成為醫(yī)院的直接運行負擔，其運行成本及效率問題倒逼醫(yī)院升級藥品耗材供應鏈。SPD模式集成供應、管理和配送環(huán)節(jié)，通過醫(yī)院HIS與物流平臺相對接，借助條碼識別等技術，改變了既往藥品、耗材從供貨商到患者使用各個環(huán)節(jié)不可查詢的模糊狀態(tài)，實現(xiàn)并保證了可靠、便捷、可追蹤的供應狀態(tài)。SPD供應管理模式可極大地優(yōu)化供應鏈系統(tǒng)，提高流通渠道運行效率，同時進一步降低醫(yī)院藥品及醫(yī)用耗材的管理成本，有利于醫(yī)院平穩(wěn)有序發(fā)展。

3.4 加強資金有效管理，完善成本控制體系

首先，醫(yī)院應該根據(jù)自身長期戰(zhàn)略規(guī)劃和短期發(fā)展目標，制定與之相適應的資金管理和使用計劃，進一步加強財政資金、醫(yī)療收入資金以及捐贈資金管理，在有序完成各項醫(yī)療工作的同時，通過供應商管理、銀企融合發(fā)展等，力爭創(chuàng)造出更多更好的資金管理效益。其次，醫(yī)院應該加強成本控制，以科室、病種以及項目成本為抓手，通過有效的信息化手段，建立并完善藥品耗材成本控制管理體系，不斷規(guī)范醫(yī)生的診療行為。在保證醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，進一步降低藥品耗材成本，推動形成患者、政府和醫(yī)院“三方共贏”的良好局面。

3.5 發(fā)揮全面預算作用，降低醫(yī)院運營成本

目前，醫(yī)院所面臨的不確定因素較多，運營壓力大，而全面預算管理作為提升醫(yī)院管理效率和加強醫(yī)院經(jīng)濟管控的重要手段越來越被醫(yī)院管理者所認可。通過實施全面預算管理，科學規(guī)劃預算資金的使用用途，進一步增強預算資金的投入產(chǎn)出能力，既保障醫(yī)院的日常良好運行，又促進醫(yī)院重點學科領域的發(fā)展，使醫(yī)院在技術發(fā)展、人才培養(yǎng)、學科建設等方面合理分配資金。此外，醫(yī)院可結合年度目標和中長期規(guī)劃，整體布局和管控醫(yī)院的各項收入和運行成本，針對性開展增收節(jié)支，通過各種成本控制措施，進一步降低醫(yī)院運營成本。

4 結語

取消藥品加成、降低乃至取消醫(yī)用耗材加成以及醫(yī)療服務價格調(diào)整相關政策是惠及群眾、降低就醫(yī)負擔、優(yōu)化醫(yī)院收入結構的有效途徑，但對醫(yī)院傳統(tǒng)運營管理產(chǎn)生了較大影響。本研究通過數(shù)據(jù)分析和理論闡述，對取消藥品及醫(yī)用耗材加成的影響、配套解決方案以及相關方案合理性進行探索并提出了建議。醫(yī)療服務價格應根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務升級轉(zhuǎn)型、醫(yī)師勞動價值合理體現(xiàn)等因素，在符合國家“總量控制、結構調(diào)整、有升有降、逐步到位”調(diào)價原則的基礎上，進一步動態(tài)調(diào)整。