• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的Meta分析與系統(tǒng)評價(jià)

    2019-04-09 07:50:56黃任祥
    關(guān)鍵詞:分析研究

    黃任祥

    (惠州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,廣東 惠州 516211)

    經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography,ERCP)誕生至今已有40多年的歷史?;仡櫄v史,從1968年首次報(bào)道利用側(cè)視十二指腸鏡完成首例十二指腸乳頭插管,到1974年,Kawai報(bào)道了首例內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST),開辟了治療性ERCP時(shí)代,再到1975年,出現(xiàn)了首例經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD),2年后ENBD術(shù)用于治療急性化膿性膽管炎獲得成功。1983年,Seigel等首次通過ERCP在胰管內(nèi)置入塑料支架治療慢性胰腺炎所致的胰管狹窄獲得成功。1985年,Carrasco將原用于血管內(nèi)的金屬支架應(yīng)用于膽管狹窄的治療[1]。

    Cotton等[2]回顧性地研究了11497例ERCP的術(shù)后并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)并發(fā)急性胰腺炎304例(2.6%),出血40例(0.3%),感染38例(0.3%),心肺不良反應(yīng)19例(0.2%),而穿孔為16例(0.13%)。國內(nèi)Wang Peng[3]進(jìn)行了一項(xiàng)涉及2691例ERCP的多中心前瞻性研究,共發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎116例(4.31%),出血46例(1.71%),急性膽道感染44例(1.63%)及穿孔7例(0.26%)。上述數(shù)據(jù)充分表明,ERCP為有創(chuàng)性技術(shù),其并發(fā)癥的發(fā)生在一定程度上是難以避免的,這不僅增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也在某種程度上限制了ERCP的廣泛應(yīng)用。ERCP 并發(fā)癥主要包括胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染,還有心肺并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。

    通過上述兩組數(shù)據(jù),ERCP并發(fā)消化道穿孔的發(fā)生率遠(yuǎn)低于胰腺炎、出血、感染等其他并發(fā)癥,但事實(shí)是ERCP并發(fā)消化道穿孔有著其他并發(fā)癥所不能比擬的危險(xiǎn)性。Roe等[4]的一項(xiàng)研究共納入11901例ERCP,其中發(fā)現(xiàn)27例重大或致命的并發(fā)癥,其中有重癥胰腺炎7例(其中1例因壞死性胰腺炎而死亡),消化道穿孔14例(其中3例因穿孔所致腹膜炎而死亡),膽道感染5例(其中3例因急性梗阻性化膿性膽管炎死亡),出血2例(無死亡病例)。消化道穿孔在重大或致命并發(fā)癥中所占比例為51.8%,所引發(fā)的致死病例占死亡病例的42.8%。Sarah等[5]對35例ERCP術(shù)后死亡患者的尸解研究中,考慮其中14例患者的死亡與ERCP并發(fā)癥直接相關(guān),其中有重癥胰腺炎7例,膿毒血癥5例,消化道穿孔3例,出血2例,急性冠脈綜合征2例,心律失常1例。5例膿毒血癥中有1例實(shí)際病因?yàn)橹Ъ艽┛字粮骨唬?例膽囊頸穿孔,其余3例未發(fā)現(xiàn)明確病因,推測可能存在未被發(fā)現(xiàn)的微小穿孔??梢奅RCP并發(fā)消化道穿孔的死亡率高于胰腺炎、感染、出血等并發(fā)癥。

    Sumit等[6]對2759例ERCP進(jìn)行了回顧性研究,其中共有30例并發(fā)消化道穿孔患者,對其住院時(shí)間進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn),ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔的患者的平均住院時(shí)間比無并發(fā)癥患者延長7.0天,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)者要延長15.7天,術(shù)后24~72小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)者要延長23.0天(P=0.048),表明ERCP并發(fā)消化道穿孔可明顯延長患者住院時(shí)間。由此看出消化道穿孔是ERCP最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致患者出血、腹腔感染、腸瘺,而使病情加重、住院時(shí)問延長,甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。由此帶來的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、院內(nèi)感染,以及在現(xiàn)今醫(yī)療環(huán)境中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等種種問題,都要求內(nèi)鏡醫(yī)師充分認(rèn)識并發(fā)癥并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    ERCP并發(fā)消化道穿孔的發(fā)生率目前有較多的報(bào)道。Freeman等[7]回顧了2347例ERCP患者30天內(nèi)的并發(fā)癥,其中共有8例并發(fā)消化道穿孔(0.34%)。Loperfido等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的前瞻性研究,納入了2769例ERCP,共有16例并發(fā)十二指腸穿孔(0.58%)。而Masci等[9]等的多中心前瞻性研究,則在2444例ERCP中出現(xiàn)了14例穿孔(0.57%)。當(dāng)然,個別研究報(bào)道的發(fā)生率出現(xiàn)較大差異。如Christensen等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究,納入1177例ERCP,共出現(xiàn)消化道穿孔13例(1.1%)。而同時(shí)期Vandervoort等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)納入1223例ERCP的研究則顯示消化道穿孔1人(0.08%)。當(dāng)然,由于種族、操作水平及膽胰疾病譜等的不同,其實(shí)際發(fā)生率未確定,內(nèi)鏡醫(yī)師在面對患者及家屬時(shí)可能無所適從,或者埋下了醫(yī)療隱患。

    關(guān)于ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔的危險(xiǎn)因素,從目前可見報(bào)告,較多集中在約肌切開術(shù)、預(yù)切開、B-II式術(shù)后等。如Vandervoort等[11]對ERCP并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多重回歸分析,認(rèn)為其相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素分別為復(fù)發(fā)的胰腺炎OR=2.01(95%CI=1.10~3.59)、既往曾行ERCP并有并發(fā)癥OR=2.61(95%CI=1.33~4.97)、多次插管OR=2.81(95%CI=1.57~5.30)、使用細(xì)胞刷活檢OR=2.86(95%CI=1.08~7.25)、操作中出現(xiàn)疼痛OR=5.90(95%CI=3.42~10.12)。Dana等[12]針對胰腺分裂癥的ERCP(胰腺分裂癥,PD,是一種胰腺發(fā)育過程中主、副胰管未融合的先天性發(fā)育不全,大部分胰液通過相對較細(xì)的副乳頭引流)患者進(jìn)行回顧性研究,共納入29984例ERCP,其中合并有胰腺分裂癥的患者為2780例(9.3%),認(rèn)為PD為高危因素之一,而其中PD患者副乳頭進(jìn)行插管術(shù)較普通操作有更高罹患并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Hammerle等[13]對2087例ERCP患者進(jìn)行回顧性研究,認(rèn)為其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素主要為EST(OR=4.06;95%CI=1.30~12.75)、治療性胰管支架植入(OR=2.17;95%CI=1.42~3.32)、膽管支架(OR=1.40;95%CI=0.95~2.06)、單人操作的膽管窺鏡檢查(OR=1.43;95%CI=0.77~2.65)、膽系括約肌切開術(shù)(OR=1.64;95%CI=1.15~2.33)。當(dāng)前針對ERCP并發(fā)消化道穿孔的所報(bào)道的危險(xiǎn)因素,在不同的報(bào)告中存在有不同的結(jié)論及相對危險(xiǎn)度,臨床醫(yī)師無從得知所存在的高危因素。綜上,內(nèi)鏡醫(yī)師如何在臨床工作中提高對ERCP并發(fā)消化道穿孔風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識,對高?;颊哌M(jìn)行識別、加強(qiáng)術(shù)前溝通,成為減少術(shù)后并發(fā)癥的重要手段,故有必要對ERCP相關(guān)性消化道穿孔的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)及meta分析。

    2 研究方法

    2.1 檢索策略

    以“ERCP”、“complication”、“perforation”、“risk factor”、“influence factor”為關(guān)鍵詞在Medline(1966年1月1日~2015年10月1日)、Embase(1974年1月1日~2015年10月1日)和The Cochrane Library(1993年1月1日~2015年10月1日)3個英文數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn),同時(shí)以“ERCP”、“并發(fā)癥”、“穿孔”、“危險(xiǎn)因素”、“影響因素”為檢索詞檢索中國期刊全文專題數(shù)據(jù)庫(1994年1月1日~2014年10月1日)、萬方數(shù)據(jù)庫(1998年1月1日~2015年10月1日)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1978年1月1日~2015年10月1日)和中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(1989年1月1日~2015年10月1日)4個中文數(shù)據(jù)庫中的期刊。

    2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①文獻(xiàn)研究類型包括回顧性及前瞻性調(diào)查研究;②研究對象為ERCP相關(guān)性消化道穿孔患者;③報(bào)告了穿孔發(fā)生率或提供可計(jì)算穿孔發(fā)生率的數(shù)據(jù),提供了相應(yīng)的OR值及95%CI或可以統(tǒng)計(jì)出0R值及95%CI,或提供了相關(guān)危險(xiǎn)因素的構(gòu)成比例;④文獻(xiàn)語言限定為中文及英文。

    (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①數(shù)據(jù)存在明顯異常及數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn);②被多篇文章重復(fù)發(fā)表的同一批數(shù)據(jù),排除質(zhì)量較差,數(shù)據(jù)不全的重復(fù)文獻(xiàn);③評論、綜述或講座;④研究對象為特殊人群,如孕婦或兒童。

    2.3 文獻(xiàn)信息摘錄及質(zhì)量評價(jià)

    用Excel軟件建立信息摘錄表,從文獻(xiàn)中摘錄的信息包括文獻(xiàn)特征(作者、發(fā)表年份、研究類型、研究地域、研究年限、樣本量、質(zhì)量評價(jià))、研究對象基本特征(平均/中位年齡)、消化道穿孔發(fā)生數(shù)、穿孔后治療方案及是否有相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中研究類型分為回顧性和前瞻性兩類。

    對每篇納入文獻(xiàn)按照MOOSE(meta-analysis of observational studies in epidemiology)聲明的推薦意見進(jìn)行質(zhì)量評分,評分條目包括:(1)研究設(shè)計(jì)是否為前瞻性;(2)研究對象是否有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn);(3)穿孔后的治療方案是否有詳細(xì)的描述;(4)消化道穿孔是否有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。每個條目符合計(jì)為1分,總分≥2分即認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較高。文獻(xiàn)檢索、篩選及信息摘錄均由兩名研究人員獨(dú)立平行完成,出現(xiàn)疑問或意見不一致時(shí),通過集中討論(至少3人)或征求第三方專家意見解決。

    2.4 統(tǒng)計(jì)方法

    使用Stata SE v.12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對所采用文獻(xiàn)的研究效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗(yàn),用x2及P值反映各研究之間的異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型對各研究報(bào)告的穿孔發(fā)生率進(jìn)行合并,并計(jì)算其95%可信區(qū)間(CI)。考慮到各研究之間的異質(zhì)性,并探討穿孔發(fā)生的相影響因素,進(jìn)一步按照不同研究地域、研究類型進(jìn)行亞組分析,計(jì)算各亞組消化道穿孔發(fā)生率及其95% CI。各亞組消化道穿孔發(fā)生率的95%CI不重疊即為亞組間發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對病例對照研究采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量(OR值)及效應(yīng)檢驗(yàn),如效應(yīng)檢驗(yàn)P<0.05,且OR值95%CI未跨越無效效應(yīng)量(OR=1),則認(rèn)為考慮該因素與ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔相關(guān)。對于病例總結(jié)文獻(xiàn),則對ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔的各危險(xiǎn)因素構(gòu)成比進(jìn)行分析,比較高危因素的發(fā)生情況。

    3 結(jié) 果

    3.1 文獻(xiàn)篩選流程

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

    通過相關(guān)檢索詞,共檢索到2875篇文獻(xiàn)(其中545篇英文文獻(xiàn)和2330篇中文文獻(xiàn))。這些文獻(xiàn)中,除去綜述類文獻(xiàn)76篇,與消化道穿孔無關(guān)或僅為穿孔個案報(bào)道的2514篇后,通過對比文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),最后共納入17篇文獻(xiàn)(11篇英文文獻(xiàn)及6篇中文文獻(xiàn)),當(dāng)中有病例對照文獻(xiàn)2篇,病例總結(jié)文獻(xiàn)11篇,共研究了10個危險(xiǎn)因素。

    3.2 納入文獻(xiàn)的基本信息

    17篇文獻(xiàn)的基本信息。

    各篇文獻(xiàn)的樣本量為334~12817例,研究對象的中位或平均年齡為48.5~72歲;17篇文獻(xiàn)中回顧性研究15篇,前瞻性研究2篇;所有文獻(xiàn)均有明確的納入、排除標(biāo)準(zhǔn),大部分研究對穿孔的原因、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案進(jìn)行了詳細(xì)描述。17篇文獻(xiàn)中有16篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評分均≥2分,原始研究的質(zhì)量較高,見表4。

    3.3 消化道穿孔發(fā)生率分析及亞組分析

    17篇文獻(xiàn)中,共納入ERCP患者81666例,其中288例患者報(bào)告了穿孔,各研究之間的異質(zhì)性分析得x2= 176.22(P<0.01),認(rèn)為各研究之間存在一定的異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型加權(quán)合并的穿孔發(fā)生率為0.4%(95%CI:0.3% ~0.5%),見表5、圖2。

    表1 納入的17篇文獻(xiàn)的基本信息

    表2 對照研究危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)情況

    表3 病例總結(jié)危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)情況

    表4 納入的17篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)分?jǐn)?shù)

    表5 納入的17篇文獻(xiàn)的穿孔發(fā)生率

    表6 ERCP并發(fā)消化道穿孔發(fā)生率的亞組分析

    圖2 ERCP患者消化道穿孔發(fā)生率森林圖(n=17)

    對所有17篇文獻(xiàn)按照不同研究地域、研究類型進(jìn)行亞組分析的結(jié)果見表3.6。研究為亞洲地區(qū)的8篇文獻(xiàn)和研究類型為前瞻性的2篇文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果顯示,加權(quán)合并的消化道穿孔發(fā)生率分別為0.2%(95%CI=0.1%~0.4%)和1.0%(95%CI=0.3%~1.6%);而研究為非亞洲地區(qū)的9篇文獻(xiàn)和研究類型為回顧性的15篇文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果顯示,加權(quán)合并的消化道穿孔發(fā)生率分別為0.5%(95%CI=0.4%~0.7%)和0.4%(95%CI=0.3%~0.5%),研究地域發(fā)生率進(jìn)一步檢驗(yàn)得(x2=2.704,P>0.05)??梢娧芯康貐^(qū)與研究類型亞組發(fā)生率的分析結(jié)果之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.4 敏感度分析

    對MOOSE質(zhì)量評分中質(zhì)量較高(≥2分)的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析顯示,加權(quán)合并的ERCP術(shù)后消化道穿孔發(fā)生率為0.4%(95%CI=0.3%~0.5%)。對納入研究文獻(xiàn)采用固定效應(yīng)模型加權(quán)合并的穿孔發(fā)生率為0.1%(95%CI=0.1%~0.2%),提示本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

    4 危險(xiǎn)因素分析

    4.1 病例對照文獻(xiàn)

    兩篇病例對照文獻(xiàn)中危險(xiǎn)因素匯總結(jié)果,見見7。

    表7 病例對照文獻(xiàn)危險(xiǎn)因素匯總

    病例對照文獻(xiàn)中雖已各自作出關(guān)于EST在消化道穿孔中的OR值,但鑒于文獻(xiàn)數(shù)目僅為2篇,不宜作出合并。支架、感染的P值與OR95%CI結(jié)果出現(xiàn)了矛盾的情況(OR的95%CI包括1),支持其作為危險(xiǎn)因素的證據(jù)是需要更充分的驗(yàn)證的。畢Ⅱ術(shù)及造影劑的OR值分別為10.24(95%CI=3.025~34.665)及12.354(95%CI=4.482~34.049),提示其有較大風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致消化道穿孔,但只在單篇文獻(xiàn)中提及數(shù)據(jù),無法做出薈萃分析。

    4.2 病例總結(jié)文獻(xiàn)

    此類文獻(xiàn)共11篇,總病例245例,研究因素10個。表8列出其構(gòu)成比,可見EST、內(nèi)鏡損傷、導(dǎo)絲損傷在危險(xiǎn)因素中所占比例較大,其次分別為畢Ⅱ術(shù)、支架等因素。

    表8 病例總結(jié)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析

    圖3 危險(xiǎn)因素構(gòu)成比扇形圖

    4.3 偏倚分析

    與既往研究相比,本研究的優(yōu)勢在于:(1)進(jìn)行了充分的檢索,較為全面地納入了多項(xiàng)研究,與單個原始研究相比,大大地增加了樣本量,使得ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔的發(fā)生率計(jì)算更為精確;(2)在分析過程中按照研究人群、研究類型分別進(jìn)行了亞組分析。本研究的不足之處在于:(1)研究的分析仍然是基于研究水平,無法對每個研究進(jìn)行基于個體水平的分析;(2)納入的文獻(xiàn)語言均為中文或英文,沒有納入其他語言的文獻(xiàn),因此不可避免地會存在一些發(fā)表偏倚(見圖4及圖5)。

    圖4 Egger檢驗(yàn)法回歸圖(n=17)

    圖5 Begg檢驗(yàn)法漏斗圖(n=17)

    圖6 Begg和Egger檢驗(yàn)法計(jì)算結(jié)果

    由圖6的Begg檢驗(yàn)結(jié)果顯示,Kendall評分為11分,評分的標(biāo)準(zhǔn)差為18.27,u=z=0.60,z=0.55為存在連續(xù)校正值。由于統(tǒng)計(jì)量z<1.96,P大于0.05可知,就所選用文獻(xiàn)而言,未發(fā)現(xiàn)明顯的偏倚存在。

    Egger法對發(fā)表偏倚的檢測統(tǒng)計(jì)量為截距a對應(yīng)的t值及P值,并通過其95%CI是否包含0來判斷其是否有發(fā)表偏倚。若截距a對應(yīng)的P<0.05或95%CI不包含0,則提示有發(fā)表偏倚;反之則無。由圖6可知,P=0.330,95%CI=-2.19~6.01,因此無明顯的偏倚。

    5 討 論

    文獻(xiàn)報(bào)道,消化道穿孔所帶來的住院時(shí)間延長、院內(nèi)感染率升高[6],更為關(guān)鍵的是,它在重大或致命并發(fā)癥中所占比例可高達(dá)51.8%,所引發(fā)的致死病例占死亡病例甚至高達(dá)42.8%[4]。本次Meta分析結(jié)果顯示,患者在ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔的發(fā)生率為0.4%(95%CI=0.3%~0.5%)。因此,在ERCP術(shù)前,醫(yī)務(wù)工作者需對患者及家屬給予充分的談話和知情了解,尤其要加大對高?;颊叩淖R別,防止或避免嚴(yán)重不良反應(yīng)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,從而保證醫(yī)療安全。

    亞組分析結(jié)果顯示,兩種研究類型亞組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析原因可能是由于本研究無法全面獲得每位患者的詳細(xì)變量信息,尤其是某些重要的混雜因素(如種族、是否有其他并存病、消化道手術(shù)史、ERCP手術(shù)操作等)的信息無法獲得無法進(jìn)行多水平模型的數(shù)據(jù)分析來很好地控制這些混雜因素,從而導(dǎo)致不同研究類型亞組間的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此還需進(jìn)一步的基于個體病例資料的合并分析來探討相關(guān)危險(xiǎn)因素。

    納入本研究的病例對照文獻(xiàn)僅為2篇,對危險(xiǎn)因素的薈萃分析難以進(jìn)行。而其中支架、感染的P值與OR 95% CI結(jié)果出現(xiàn)了矛盾的情況,分析原因,可能與該變量所包含的樣本含量太小,使估計(jì)結(jié)果不穩(wěn)定,產(chǎn)生大的標(biāo)準(zhǔn)誤,使本來可能有意義的變量變得無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。解決辦法是增大樣本含量。而目前通用的看法是每一個自變量至少需要10例結(jié)局例數(shù)。這里說的結(jié)局例數(shù)是同樣存在該變量但結(jié)局為陰性的例數(shù)。

    對病例總結(jié)文獻(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),EST、內(nèi)鏡損傷、導(dǎo)絲損傷、套管或支架置入、畢Ⅱ術(shù)相對較多,而其他因素的患者所占比例較小。故認(rèn)為,EST、內(nèi)鏡損傷、導(dǎo)絲損傷、套管或支架置入、畢Ⅱ術(shù)是ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔的高危因素。

    EST所致穿孔以十二指腸穿孔多見[27],切開范圍過大、過深(超過膽管十二指腸壁段)或方向偏離(偏離鏡下11點(diǎn)至1點(diǎn)方向)導(dǎo)致十二指腸乳頭周圍穿孔。EST后穿孔的主要癥狀是腹痛,可向腰背部放射并逐漸加劇,CT可較特征性地顯示十二指腸周圍炎性滲出及后腹膜積氣,但因穿孔在后腹膜,早期確診較困難,即使CT顯示正常者也不能完全排除穿孔,且ERCP 后也可并發(fā)后腹膜積氣,因此對臨床懷疑有穿孔的患者應(yīng)在必要時(shí)復(fù)查CT作出動態(tài)觀察。

    十二指腸的較小穿孔可用金屬夾夾閉穿破口,禁食、胃腸減壓、鼻膽管引流、抑制胰液分泌、使用抗生素和靜脈內(nèi)營養(yǎng),并密切觀察患者腹痛癥狀及CT 檢查看腹腔游離氣體情況[28]。為盡量避免EST所致穿孔,目前多主張中切開,對乳頭過小者可采用乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD),帶導(dǎo)絲的乳頭切開刀由于可以控制切開速度和及時(shí)調(diào)整切開方向故能更安全有效地進(jìn)行EST操作。

    與普通胃腸鏡不同,側(cè)視的十二指腸鏡頭位于側(cè)邊,同時(shí)內(nèi)鏡通過屈氏韌帶時(shí)因腸道角度較銳,鏡身容易將腸壁頂破導(dǎo)致十二指腸側(cè)壁穿孔[29],其治療根據(jù)具體情況而定,如孔徑較小,發(fā)現(xiàn)早,腹腔無明顯感染,可內(nèi)鏡下使用金屬夾夾閉,否則應(yīng)盡早行手術(shù)治療,手術(shù)方式多為瘺口修補(bǔ)術(shù),必要時(shí)留置引流管引流后腹膜積液,而腹腔鏡較剖腹手術(shù)具有創(chuàng)口較小、恢復(fù)快、離床活動早的優(yōu)點(diǎn)[30]。

    套管、支架、導(dǎo)絲導(dǎo)致的穿孔在多數(shù)情況下是胰膽管的穿孔[31],在個別情況下也可能引起腸道的穿孔。如膽道擴(kuò)張術(shù)引起的膽汁外漏、導(dǎo)絲損傷胰管組織導(dǎo)致的胰漏以及取石過程中卡頓導(dǎo)致的膽總管穿孔;膽管及胰管的小穿孔主要處理方法是放置引流管。插管或?qū)Ыz穿透腸壁,或者因放置的支架脫出乳頭而長時(shí)間頂至對側(cè)將腸壁磨穿,這類情況少見。

    畢Ⅱ術(shù)后對ERCP的影響主要在兩個方面,一是胃大部切除術(shù)破壞了部分迷走神經(jīng)功能,膽道系統(tǒng)生理運(yùn)動的變化使得膽石癥的發(fā)病率高于常人[32],而對于老年性膽總管結(jié)石和多次膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者,首選ERCP的治療方法是目前公認(rèn)的做法;二是胃腸重建使胃腸解剖關(guān)系發(fā)生變化,ERCP操作難度大,風(fēng)險(xiǎn)大,尤其消化道穿孔的發(fā)生率較高。此類ERCP操作上不確定性表現(xiàn)在:(1)插鏡的不確定性。操作者及當(dāng)初胃手術(shù)等的諸多因素會影響內(nèi)鏡經(jīng)游離、迂曲的空腸輸入襻到達(dá)十二指腸降部。當(dāng)然,通過更換內(nèi)鏡、變換體位、應(yīng)用拉鏡技術(shù)等措施可在一定程度上解決。(2)乳頭插管及切開的不確定性。畢Ⅱ式術(shù)后ERCP,因乳頭在內(nèi)鏡視野內(nèi)呈倒置狀態(tài),其操作方法與常規(guī)ERCP不同,如遇及乳頭炎性狹窄或憩室內(nèi)乳頭,操作則會變得更加困難。鑒于畢Ⅱ術(shù)后ERCP操作的困難性及高風(fēng)險(xiǎn)性,我們應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,主張治療性ERCP操作,摒棄診斷性ERCP[33]。

    綜上所述,EST、內(nèi)鏡損傷、導(dǎo)絲損傷、套管或支架置入、畢Ⅱ術(shù)是ERCP術(shù)后消化道穿孔的高危因素,但尚需更多大樣本、高質(zhì)量的對照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

    對于ERCP穿孔的預(yù)防,除了提高醫(yī)師本身的操作技術(shù)外,還應(yīng)該重視患者圍手術(shù)前的評估,包括患者的年齡、原有基礎(chǔ)疾病的處理、手術(shù)史等,尤其對于高齡伴有心肺疾患和既往上腹部手術(shù)史的患者,更應(yīng)在術(shù)前做好基礎(chǔ)疾病的處理和相關(guān)手術(shù)預(yù)案,因?yàn)橐坏┌l(fā)生穿孔,可能需手術(shù)干預(yù),尤其是高齡伴有心肺疾患無疑會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后。為此,對于此類患者,術(shù)前應(yīng)全面評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、制訂周密的手術(shù)方案;術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作,尤其在有腹部手術(shù)史、乳頭周圍憩室等患者,在進(jìn)鏡、乳頭切開、插管、取石時(shí)應(yīng)注意動作輕柔,盡量縮短手術(shù)時(shí)間和采用簡單有效的處理方法;術(shù)后注意觀察,一旦出現(xiàn)腹痛等異常表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)診斷和處理,以免延誤病情。

    通過文獻(xiàn)基本特征可得知,關(guān)于ERCP術(shù)后穿孔的文獻(xiàn)中,多數(shù)為回顧性統(tǒng)計(jì)分析,缺少嚴(yán)格意義的前瞻性對照研究,進(jìn)而影響研究預(yù)測值。且目前文獻(xiàn)中,針對人員培訓(xùn)、操作環(huán)境等影響因素均未見統(tǒng)計(jì)描述,后續(xù)研究中仍有待進(jìn)一步完善。

    猜你喜歡
    分析研究
    FMS與YBT相關(guān)性的實(shí)證研究
    2020年國內(nèi)翻譯研究述評
    遼代千人邑研究述論
    隱蔽失效適航要求符合性驗(yàn)證分析
    視錯覺在平面設(shè)計(jì)中的應(yīng)用與研究
    科技傳播(2019年22期)2020-01-14 03:06:54
    EMA伺服控制系統(tǒng)研究
    電力系統(tǒng)不平衡分析
    電子制作(2018年18期)2018-11-14 01:48:24
    新版C-NCAP側(cè)面碰撞假人損傷研究
    電力系統(tǒng)及其自動化發(fā)展趨勢分析
    中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥100例分析
    视频区图区小说| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 自线自在国产av| 99re6热这里在线精品视频| 日本a在线网址| 99久久国产精品久久久| 亚洲国产欧美网| 超碰97精品在线观看| 日韩欧美一区视频在线观看| 中文字幕人妻丝袜制服| 爱豆传媒免费全集在线观看| 无限看片的www在线观看| 午夜精品国产一区二区电影| 亚洲精品粉嫩美女一区| 欧美精品一区二区免费开放| 欧美中文综合在线视频| 亚洲五月色婷婷综合| 大陆偷拍与自拍| 欧美日韩一级在线毛片| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 成人国产一区最新在线观看| 老司机影院毛片| 在线观看免费午夜福利视频| 亚洲精品av麻豆狂野| 水蜜桃什么品种好| 青春草视频在线免费观看| 欧美xxⅹ黑人| 亚洲综合色网址| 一本大道久久a久久精品| 嫩草影视91久久| 十八禁网站免费在线| 视频在线观看一区二区三区| 国产高清国产精品国产三级| 下体分泌物呈黄色| 他把我摸到了高潮在线观看 | 大陆偷拍与自拍| 亚洲五月婷婷丁香| 黄色毛片三级朝国网站| av线在线观看网站| 老司机影院毛片| 国产麻豆69| 免费在线观看日本一区| www.自偷自拍.com| 香蕉丝袜av| 国产麻豆69| 亚洲国产欧美网| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 成人亚洲精品一区在线观看| 日韩中文字幕视频在线看片| 欧美激情久久久久久爽电影 | 99国产综合亚洲精品| 欧美日韩一级在线毛片| 中文字幕精品免费在线观看视频| 精品一品国产午夜福利视频| 又大又爽又粗| 午夜免费鲁丝| www.自偷自拍.com| 亚洲欧美精品自产自拍| 男女高潮啪啪啪动态图| 国产精品免费视频内射| 欧美激情 高清一区二区三区| 日韩大码丰满熟妇| 啦啦啦在线免费观看视频4| 黄色 视频免费看| 亚洲国产精品999| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 欧美国产精品一级二级三级| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 精品少妇黑人巨大在线播放| tocl精华| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 亚洲一码二码三码区别大吗| 久久综合国产亚洲精品| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 日韩三级视频一区二区三区| 两人在一起打扑克的视频| netflix在线观看网站| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 一本大道久久a久久精品| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 精品福利永久在线观看| 久久午夜综合久久蜜桃| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 99久久国产精品久久久| 人妻人人澡人人爽人人| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 亚洲一区二区三区欧美精品| 黄色怎么调成土黄色| 免费在线观看影片大全网站| 大香蕉久久网| 十分钟在线观看高清视频www| 黑人操中国人逼视频| videos熟女内射| 男女之事视频高清在线观看| 美女扒开内裤让男人捅视频| 国产精品一二三区在线看| 国产欧美日韩精品亚洲av| 99香蕉大伊视频| 91精品伊人久久大香线蕉| av线在线观看网站| 最近最新中文字幕大全免费视频| 两个人看的免费小视频| 乱人伦中国视频| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | tocl精华| 老司机深夜福利视频在线观看 | 日本av手机在线免费观看| 午夜视频精品福利| 高清黄色对白视频在线免费看| 欧美另类亚洲清纯唯美| 999精品在线视频| 国产成人系列免费观看| 午夜福利免费观看在线| 99精品久久久久人妻精品| 国产精品免费大片| 久久久精品区二区三区| 久久久久精品人妻al黑| 成人国语在线视频| 国产亚洲一区二区精品| 俄罗斯特黄特色一大片| 精品一区在线观看国产| 亚洲专区中文字幕在线| 精品福利永久在线观看| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 久久精品国产亚洲av高清一级| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 婷婷成人精品国产| 国产亚洲精品久久久久5区| 欧美另类一区| www.自偷自拍.com| 男女免费视频国产| 淫妇啪啪啪对白视频 | 18在线观看网站| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 国产亚洲精品第一综合不卡| a在线观看视频网站| 免费在线观看日本一区| 青春草视频在线免费观看| 欧美日韩成人在线一区二区| 丝袜美足系列| 日本欧美视频一区| 国产熟女午夜一区二区三区| 在线观看舔阴道视频| 国产野战对白在线观看| 超色免费av| 中文字幕av电影在线播放| 丁香六月天网| 91国产中文字幕| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 亚洲少妇的诱惑av| 亚洲人成电影观看| 国产1区2区3区精品| 99国产极品粉嫩在线观看| 亚洲一码二码三码区别大吗| 久久国产亚洲av麻豆专区| 国产野战对白在线观看| 亚洲av国产av综合av卡| 亚洲欧美清纯卡通| 捣出白浆h1v1| 国产区一区二久久| 久久久精品区二区三区| 满18在线观看网站| 久久综合国产亚洲精品| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 这个男人来自地球电影免费观看| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 在线观看一区二区三区激情| 国产av又大| 丰满少妇做爰视频| 欧美午夜高清在线| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 色老头精品视频在线观看| 深夜精品福利| 在线av久久热| 国产成人欧美| 交换朋友夫妻互换小说| 国产成人a∨麻豆精品| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 十八禁人妻一区二区| 啦啦啦在线免费观看视频4| 亚洲欧美色中文字幕在线| 久久久久国内视频| 黄色毛片三级朝国网站| 久久中文看片网| 国产成人av教育| 亚洲一区中文字幕在线| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 97在线人人人人妻| 一区在线观看完整版| 欧美乱码精品一区二区三区| 国产在线视频一区二区| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 极品少妇高潮喷水抽搐| 久久香蕉激情| 一边摸一边做爽爽视频免费| 日韩视频一区二区在线观看| 久久综合国产亚洲精品| 一区二区日韩欧美中文字幕| 极品人妻少妇av视频| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 欧美日本中文国产一区发布| 一级毛片电影观看| 国产精品久久久av美女十八| 两性夫妻黄色片| 人妻人人澡人人爽人人| 国产精品九九99| 高清av免费在线| 国产精品久久久久久精品古装| 丝袜美腿诱惑在线| 久久青草综合色| 国产淫语在线视频| 性少妇av在线| 美女视频免费永久观看网站| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 亚洲av片天天在线观看| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 亚洲av男天堂| 久久久久久久国产电影| 免费高清在线观看视频在线观看| 亚洲欧美一区二区三区久久| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 在线av久久热| 悠悠久久av| 国产福利在线免费观看视频| 亚洲精品国产av成人精品| 精品乱码久久久久久99久播| 多毛熟女@视频| 好男人电影高清在线观看| 日韩人妻精品一区2区三区| 国产成人精品久久二区二区免费| 十八禁网站免费在线| 成人三级做爰电影| 丝袜喷水一区| 国产国语露脸激情在线看| 欧美日韩精品网址| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 91精品国产国语对白视频| 日韩欧美国产一区二区入口| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 国产区一区二久久| 精品国产国语对白av| 曰老女人黄片| 精品视频人人做人人爽| 久久中文字幕一级| 99香蕉大伊视频| 国产成人精品久久二区二区免费| 在线观看人妻少妇| 免费观看av网站的网址| 首页视频小说图片口味搜索| 免费日韩欧美在线观看| 欧美黑人精品巨大| 中国美女看黄片| 久久热在线av| 国产成人欧美| 国产男女超爽视频在线观看| 十分钟在线观看高清视频www| 岛国在线观看网站| 国产精品久久久人人做人人爽| 十八禁人妻一区二区| 99国产精品一区二区三区| 女人久久www免费人成看片| 国产成人啪精品午夜网站| 极品少妇高潮喷水抽搐| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 12—13女人毛片做爰片一| 伊人亚洲综合成人网| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 久久久水蜜桃国产精品网| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 十八禁高潮呻吟视频| 国产精品成人在线| 男人爽女人下面视频在线观看| 国产精品一区二区在线观看99| 丰满迷人的少妇在线观看| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 国产成人av教育| 另类精品久久| 免费高清在线观看视频在线观看| 久久国产精品影院| 久久久久久久久久久久大奶| 日韩免费高清中文字幕av| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 制服人妻中文乱码| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 日韩大片免费观看网站| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 女警被强在线播放| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 在线观看免费日韩欧美大片| 午夜激情av网站| 99国产综合亚洲精品| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 伦理电影免费视频| 日韩欧美一区二区三区在线观看 | 叶爱在线成人免费视频播放| 久久国产亚洲av麻豆专区| 男女床上黄色一级片免费看| 青春草亚洲视频在线观看| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 国产精品九九99| 国产一区二区 视频在线| 男女无遮挡免费网站观看| 免费不卡黄色视频| 成年av动漫网址| 亚洲天堂av无毛| 亚洲成人免费电影在线观看| 黄片大片在线免费观看| 丰满饥渴人妻一区二区三| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 97人妻天天添夜夜摸| 精品国产乱码久久久久久男人| 国产成人精品久久二区二区免费| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 我的亚洲天堂| www.999成人在线观看| 一级毛片电影观看| 他把我摸到了高潮在线观看 | 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 电影成人av| 五月天丁香电影| 老司机影院毛片| 91精品伊人久久大香线蕉| 日韩三级视频一区二区三区| xxxhd国产人妻xxx| 亚洲久久久国产精品| 久久国产精品人妻蜜桃| 18禁国产床啪视频网站| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 久热这里只有精品99| 91麻豆av在线| 男女无遮挡免费网站观看| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 精品人妻一区二区三区麻豆| 99久久精品国产亚洲精品| 动漫黄色视频在线观看| 老汉色av国产亚洲站长工具| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 又黄又粗又硬又大视频| 亚洲av成人不卡在线观看播放网 | 久久久久国产一级毛片高清牌| 在线 av 中文字幕| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 久久久久久久精品精品| 97在线人人人人妻| 亚洲人成电影观看| 咕卡用的链子| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 亚洲伊人久久精品综合| 欧美精品亚洲一区二区| 大香蕉久久网| 国产精品 欧美亚洲| 乱人伦中国视频| 久久精品成人免费网站| 久久精品国产综合久久久| 欧美黑人欧美精品刺激| 91老司机精品| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 中国国产av一级| 国产精品久久久人人做人人爽| 欧美另类一区| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 91成年电影在线观看| 中文字幕av电影在线播放| 岛国毛片在线播放| 丝袜美足系列| 国产亚洲精品久久久久5区| 亚洲专区字幕在线| 精品免费久久久久久久清纯 | 亚洲av成人一区二区三| 老司机影院毛片| 丰满少妇做爰视频| 久久精品国产亚洲av高清一级| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 狠狠狠狠99中文字幕| 男人爽女人下面视频在线观看| 人成视频在线观看免费观看| 老熟妇乱子伦视频在线观看 | 一本大道久久a久久精品| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 欧美激情久久久久久爽电影 | 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 久久久欧美国产精品| 精品一区在线观看国产| 在线精品无人区一区二区三| 天堂8中文在线网| 深夜精品福利| 99国产精品99久久久久| 黑丝袜美女国产一区| 无限看片的www在线观看| 亚洲七黄色美女视频| 欧美精品啪啪一区二区三区 | 搡老熟女国产l中国老女人| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| av超薄肉色丝袜交足视频| 亚洲精品成人av观看孕妇| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 欧美成人午夜精品| 最黄视频免费看| 91字幕亚洲| 国产麻豆69| 丝袜喷水一区| svipshipincom国产片| 精品视频人人做人人爽| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 99精品欧美一区二区三区四区| 一区二区三区四区激情视频| 一个人免费在线观看的高清视频 | av有码第一页| 午夜91福利影院| 天堂中文最新版在线下载| 国产精品久久久久久精品电影小说| 精品福利永久在线观看| 动漫黄色视频在线观看| 热99re8久久精品国产| av天堂在线播放| 精品久久蜜臀av无| 久久天堂一区二区三区四区| 一区二区三区四区激情视频| 国产精品av久久久久免费| 老司机亚洲免费影院| 欧美在线一区亚洲| 精品国产超薄肉色丝袜足j| av福利片在线| av天堂在线播放| 亚洲国产欧美在线一区| 国产精品国产av在线观看| 精品第一国产精品| 国产在线免费精品| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 大片电影免费在线观看免费| 久久久欧美国产精品| 久久久久久久精品精品| 俄罗斯特黄特色一大片| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产精品成人在线| 乱人伦中国视频| 欧美激情久久久久久爽电影 | 欧美国产精品一级二级三级| 人妻一区二区av| 国产1区2区3区精品| 精品国产乱码久久久久久男人| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 1024视频免费在线观看| 久久久久久人人人人人| 爱豆传媒免费全集在线观看| 久久天堂一区二区三区四区| 久久 成人 亚洲| 99国产综合亚洲精品| 老熟妇乱子伦视频在线观看 | a 毛片基地| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 老熟妇仑乱视频hdxx| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 午夜影院在线不卡| 亚洲国产精品一区三区| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 亚洲欧美清纯卡通| 久久久久国内视频| 成人国产一区最新在线观看| 大片电影免费在线观看免费| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 大片免费播放器 马上看| 欧美激情久久久久久爽电影 | 91老司机精品| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产精品免费视频内射| 女警被强在线播放| 男女无遮挡免费网站观看| 国产精品一区二区免费欧美 | 手机成人av网站| 两性夫妻黄色片| 精品人妻1区二区| 亚洲国产中文字幕在线视频| 亚洲久久久国产精品| 在线观看舔阴道视频| 久久久久久久久久久久大奶| 欧美日韩亚洲高清精品| 国产男人的电影天堂91| 99re6热这里在线精品视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 亚洲av欧美aⅴ国产| 一区二区三区激情视频| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 日韩精品免费视频一区二区三区| xxxhd国产人妻xxx| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 妹子高潮喷水视频| 成人国产av品久久久| 免费高清在线观看日韩| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 欧美成狂野欧美在线观看| av在线app专区| 夫妻午夜视频| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 99国产精品一区二区三区| 亚洲五月婷婷丁香| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| svipshipincom国产片| 大香蕉久久网| 欧美日韩av久久| 欧美日韩一级在线毛片| 精品国产一区二区三区四区第35| xxxhd国产人妻xxx| 国产福利在线免费观看视频| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产精品久久久久成人av| 国产黄频视频在线观看| 日本91视频免费播放| 久久影院123| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 精品福利观看| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 人妻 亚洲 视频| 中文字幕高清在线视频| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 自线自在国产av| 国产精品欧美亚洲77777| 女人久久www免费人成看片| 老司机在亚洲福利影院| 黄色片一级片一级黄色片| 久久狼人影院| 国产99久久九九免费精品| 天堂中文最新版在线下载| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 青草久久国产| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 人人妻人人澡人人看| 久久久久久久大尺度免费视频| 国产av又大| 亚洲精品在线美女| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 丝袜在线中文字幕| 在线观看免费午夜福利视频| 男人舔女人的私密视频| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 久久人人97超碰香蕉20202| 99热网站在线观看| 欧美+亚洲+日韩+国产| 男人操女人黄网站| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| av福利片在线| 亚洲伊人色综图| 狂野欧美激情性xxxx| 午夜免费观看性视频| 搡老乐熟女国产| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 日日爽夜夜爽网站| 黑丝袜美女国产一区| 色婷婷久久久亚洲欧美| 69av精品久久久久久 | 国产成人欧美| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 国产在线观看jvid| 黑人猛操日本美女一级片| 亚洲成人国产一区在线观看| 免费在线观看日本一区| 国产男女超爽视频在线观看| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 亚洲国产欧美一区二区综合| 9热在线视频观看99| 最黄视频免费看| 国产av一区二区精品久久| 91精品伊人久久大香线蕉| 丝袜人妻中文字幕| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 我的亚洲天堂| 精品福利永久在线观看| 99久久人妻综合| 国产精品一区二区免费欧美 | 国产一级毛片在线| 国产成人啪精品午夜网站| 黑丝袜美女国产一区| 久久久久久免费高清国产稀缺| 婷婷丁香在线五月| 久久久国产精品麻豆| 少妇 在线观看| 精品久久久久久电影网| 宅男免费午夜| 中文字幕精品免费在线观看视频| 最黄视频免费看| 欧美午夜高清在线| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 老司机影院成人| 99精品久久久久人妻精品| 另类亚洲欧美激情| 丰满少妇做爰视频| 麻豆国产av国片精品| av视频免费观看在线观看| 热re99久久国产66热| 成人手机av| 男人添女人高潮全过程视频| 99久久99久久久精品蜜桃| 日本av免费视频播放| 久久狼人影院| 丰满少妇做爰视频| 69精品国产乱码久久久| 久久毛片免费看一区二区三区| 老司机深夜福利视频在线观看 | 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 国产成人a∨麻豆精品| 国产色视频综合|