藥物洗脫支架系統(tǒng)在顱外段椎動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用

湯建軍*，杜 衡*，李志偉，趙旻驊，王國(guó)棟，方 侃，王喬樹，吳云成

（1．上海德濟(jì)醫(yī)院腦血管病中心，上海 200000；2．上海市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200000）

顱外段椎動(dòng)脈狹窄（extracranial vertebral artery stenosis，EVAS）是后循環(huán)卒中的重要原因；大約20%后循環(huán)缺血癥狀的患者都有椎動(dòng)脈開口附近的大于50%的狹窄[1]。由于內(nèi)膜剝脫等外科治療在該部位有較大難度及風(fēng)險(xiǎn)[2]，因此介入治療是常用的治療方法。椎動(dòng)脈起始部的支架置入術(shù)具有較高的安全性和成功率，然而術(shù)后再狹窄限制了這一治療手段的療效和應(yīng)用[3]。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）在心血管介入領(lǐng)域獲得了令人滿意的低再狹窄率[4]，DES在椎動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)有也有報(bào)道[5-6]。本文總結(jié)了我們團(tuán)隊(duì)從2015年～2018年使用藥物洗脫支架治療椎動(dòng)脈起始部狹窄的病例。

1 資料與方法

總結(jié)2015年～2018年由我們團(tuán)隊(duì)使用藥物洗脫支架治療椎動(dòng)脈起始部狹窄的病例，分析他們的個(gè)人資料、腦血管病危險(xiǎn)因素、椎動(dòng)脈狹窄部位、狹窄程度、術(shù)前及術(shù)后用藥、支架種類、型號(hào)、隨訪結(jié)果，分析討論DES治療EVAS的成功率、圍手術(shù)期并發(fā)癥率、再狹窄率。手術(shù)成功是指術(shù)后殘余狹窄＜30%。圍手術(shù)期并發(fā)癥是指術(shù)后30天卒中或TIA。術(shù)后再狹窄指術(shù)后支架部位狹窄率≥50%。

2 結(jié) 果

病例特征及治療隨訪結(jié)果見表1。在9例病例中，6例患者表現(xiàn)為頭暈，1例患者表現(xiàn)為暈厥，1例患者表現(xiàn)為后循環(huán)卒中，1例患者由于大腦中動(dòng)脈區(qū)域腦梗死經(jīng)CTA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈狹窄。2例有缺血性卒中病史，1例有腦葉出血病史，均未遺留明顯后遺癥；3例有吸煙病史且術(shù)后未能遵醫(yī)囑戒煙。平均狹窄率84%；術(shù)后平均殘余狹窄4.3%。所有患者均合并有對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈或?qū)?cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞。術(shù)前至少阿司匹林100 mg/日及氯吡格雷75 mg/d雙抗3天，口服阿托伐他汀20 mg/d。支架規(guī)格：3.0×15.0 mm 1枚，3.5×15.0 mm 2枚，4.0×15 mm及4.0×18 mm支架各3枚。手術(shù)成功率100%。術(shù)后繼續(xù)雙抗血小板，1年后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥抗血小板。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為0。7例患者經(jīng)64排CTA復(fù)查再狹窄情況，其余2例接受了DSA復(fù)查，復(fù)查時(shí)平均隨訪時(shí)間為術(shù)后9.4個(gè)月，最短1個(gè)月，最長(zhǎng)27.5個(gè)月。1例發(fā)生ISR，發(fā)生率為11.1%；該患者椎動(dòng)脈支架突入鎖骨下動(dòng)脈6 mm，在術(shù)后11個(gè)月經(jīng)DSA復(fù)查示支架內(nèi)再狹窄，狹窄率約50%；隨訪時(shí)有頭昏癥狀；由于合并左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，后接受了左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后頭昏改善，未對(duì)椎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄進(jìn)行干預(yù)。另1例有腦出血病史的患者在術(shù)后5周再次出現(xiàn)腦出血，此時(shí)復(fù)查CTA未發(fā)現(xiàn)再狹窄，后停雙抗血小板藥2周后改為氯吡格雷單抗血小板，經(jīng)保守治療未遺留永久后遺癥；該患者隨訪期間第8個(gè)月時(shí)曾有一過性頭暈，無卒中發(fā)生。1例患者在術(shù)后1個(gè)月無特殊原因自行停止抗血小板藥物，間隔2周后恢復(fù)服用雙聯(lián)抗血小板藥物，術(shù)后3.5個(gè)月復(fù)查CTA未發(fā)現(xiàn)再狹窄。1例合并對(duì)側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的患者在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)頭暈，當(dāng)時(shí)復(fù)查支架通暢，經(jīng)保守治療癥狀好轉(zhuǎn)。所有靶血管未進(jìn)行再次干預(yù)。無患者死亡。

表1 治療及隨訪結(jié)果

續(xù)表1

3 討 論

椎動(dòng)脈起始段的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是椎動(dòng)脈狹窄的好發(fā)部位，也是后循環(huán)卒中的重要原因。支架治療具有較高的安全性和有效性，手術(shù)成功率可達(dá)99%[7]，但較高的再狹窄率限制了其應(yīng)用，有研究報(bào)道金屬裸支架治療椎動(dòng)脈狹窄的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率可高達(dá)10%～67%[3-8]。DES可能能夠降低椎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率[5-6]。Endeavor Resolute Zotarolimus-Eluting Coronary Stent System和Resolute Integrity Zotarolimus-Eluting Coronary Stent System使用了相同的金屬材料和藥物涂層，僅僅在支架金屬絲設(shè)計(jì)方面存在差異。一項(xiàng)納入542例患者的真實(shí)世界研究顯示兩者在冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的有效性和安全性以及支架內(nèi)再狹窄方面沒有顯著差異[4]。我們的研究中，復(fù)查ISR采用了DSA或CTA，其中2例使用了DSA復(fù)查，其余7例均采用了CTA。有研究報(bào)道64排CTA檢查可以用來判斷直徑大于2.75 mm的椎動(dòng)脈術(shù)后＞50%的再狹窄[9]，我們總結(jié)的病例中有7例經(jīng)CTA檢查，沒有發(fā)現(xiàn)ISR病例；DSA復(fù)查的2例患者中發(fā)現(xiàn)一例ISR，該患者支架術(shù)畢即刻發(fā)現(xiàn)支架突入鎖骨下動(dòng)脈6 mm。椎動(dòng)脈起始部支架術(shù)理想結(jié)果為支架近端與開口平齊，但由于“擠瓜子效應(yīng)”，球囊擴(kuò)張時(shí)如果遇到較堅(jiān)硬的狹窄則很容易發(fā)生移位，造成支架向近端或遠(yuǎn)端移位。這種向近端移位導(dǎo)致支架突入鎖骨下動(dòng)脈給未來可能的進(jìn)一步介入治療帶來困難，而這種情況對(duì)再狹窄有無影響則尚無相關(guān)研究報(bào)道。支架突入鎖骨下動(dòng)脈后，血流的沖擊產(chǎn)生支振動(dòng)可以傳導(dǎo)至椎動(dòng)脈起始部，這種振動(dòng)是否會(huì)會(huì)作為一種刺激因子促進(jìn)內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞增殖從而導(dǎo)致ISR尚不清楚。由于DSA仍然是診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，CTA評(píng)估ISR的準(zhǔn)確性有一定局限性；且我們的研究樣本量小，部分病例隨訪時(shí)間短，因而結(jié)論需更多的研究證實(shí)。

綜上所述，我們治療、隨訪的病例表明DES在EVSA的治療中是安全有效的，可以作為EVSA的選擇之一。但DES置入術(shù)后仍然有ISR發(fā)生，但發(fā)生率及確切的發(fā)生機(jī)制以及如何預(yù)防ISR則需要更多的研究。

圖1

圖2