手術(shù)與藥物治療顱底骨折致遲發(fā)型面神經(jīng)麻痹的療效觀察

詹春雅 邵高峰

[摘要] 目的 探討手術(shù)與藥物治療顱底骨折致遲發(fā)型面神經(jīng)麻痹的臨床療效。 方法 選擇2016年1月～2017年5月在我院診斷治療的顱底骨折所致的遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者100例為研究對象，隨機(jī)分為A組與B組各50例。A組采用β-七葉皂苷鈉治療，B組采用手術(shù)治療。比較治療1周、4周后兩組臨床療效，隨訪1年比較兩組House-Brackmann面癱分級。 結(jié)果 治療1周后，A組痊愈率占10.0%，B組26.0%;秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，B組治療1周后臨床療效優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療4周后，A組痊愈率占32.0%，B組76.0%;秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，B組治療4周臨床療效優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪1年，B組House-Brackmann面癱分級為Ⅰ級的占80%，A組Ⅰ級占40%;秩和檢驗(yàn)分析顯示B組隨訪1年House-Brackmann面癱分級顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 手術(shù)治療顱底骨折致遲發(fā)型面神經(jīng)麻痹能促進(jìn)面神經(jīng)麻痹恢復(fù)，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 顱底骨折;遲發(fā)型面神經(jīng)麻痹;藥物;手術(shù)

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0019-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of surgical and drug treatment of delayed facial nerve paralysis caused by skull base fracture. Methods 100 patients with delayed facial paralysis caused by skull base fracture diagnosed and treated in our hospital from January 2016 to May 2017 were selected and randomly divided into group A and group B， each with 50 cases. Group A was treated with β-aescin sodium， and group B was treated with surgery. The clinical efficacy after 1 week and 4 weeks of treatment was compared between the two groups. The House-Brackmann facial paralysis grades were compared after a year of follow up. Results After 1 week of treatment， the cure rate of group A was 10.0%， and that of group B was 26.0%. The results of rank sum test showed that the clinical effect of group B was better than that of group A after 1 week of treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the cure rate of group A accounted for 32.0%， and that of group B was 76.0%. The results of rank sum test showed that the clinical effect of group B was better than that of group A after 4 weeks of treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. During the 1-year follow up， the Group-Brackmann facial paralysis grade showed 80% of grade Ⅰ in group B， which was 40% in group A. The rank sum test analysis showed that the Group-Brackmann facial paralysis grade was significantly better in group B than in group A， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Surgical treatment of delayed skull facial paralysis caused by skull base fracture can promote the recovery of facial nerve paralysis and improve clinical efficacy.

[Key words] Skull base fracture; Delayed facial nerve paralysis; Drug; Surgery

顱底骨折大多因強(qiáng)烈的間接暴力作用于顱底所致，多為線型骨折，顱底部硬腦膜與顱骨貼附緊密，故顱底骨折時(shí)容易撕裂硬腦膜，產(chǎn)生腦脊液外漏而成為開放性骨折。顱底骨折患者并發(fā)遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹是常見并發(fā)癥[1]。面神經(jīng)是混合神經(jīng)，一旦發(fā)生損傷可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。面神經(jīng)麻痹的治療包括藥物治療與手術(shù)治療。本文比較兩種治療方法的臨床療效，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年5月在我院診斷治療的顱底骨折所致的遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，有外傷時(shí)，有顱底骨折的臨床癥狀及體征，如出血性腦脊液耳漏或鼻漏，入院時(shí)無面神經(jīng)癱瘓表現(xiàn)，傷后數(shù)天逐漸出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，患側(cè)額紋消失，鼻唇溝變淺，眼瞼閉合不全，口角向健側(cè)歪，味覺下降;CT或X線檢查顯示顱底骨折;肌電圖結(jié)果有面神經(jīng)麻痹表現(xiàn);對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌拿嫔窠?jīng)麻痹，入院時(shí)就出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹。其中男58例，女42例，年齡18～62歲，平均（33.7±10.5）歲。將100例患者隨機(jī)分為A組與B組各50例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

A組采用藥物治療，常規(guī)治療顱底骨折原發(fā)損傷，β-七葉皂苷鈉20 mg加入生理鹽水250 mL靜脈點(diǎn)滴，每天1次，1周后減量為10 mg，2周為一個(gè)療程。B組采用手術(shù)治療，全麻下手術(shù)，術(shù)前通過輔助檢查初步判斷面神經(jīng)損傷位置，選擇手術(shù)方式：（1）面神經(jīng)壓迫者，在手術(shù)顯微鏡下實(shí)施面神經(jīng)減壓術(shù)，耳后進(jìn)路，磨開乳突骨質(zhì)，暴露面神經(jīng)骨管，開放骨管，暴露面神經(jīng)，切開面神經(jīng)鞘膜，減壓;（2）面神經(jīng)斷裂者，在手術(shù)顯微鏡下找到斷裂兩端，用10-0無創(chuàng)縫合線縫合神經(jīng)外膜并固定。（3）面神經(jīng)缺者，采用耳大神經(jīng)移植修復(fù)術(shù)治療，在患側(cè)選擇合適長度的耳大神經(jīng)，遠(yuǎn)端分為兩部分，與面部分支神經(jīng)顴支與頰支斷端，無張力縫合固定斷端。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

House-Brackmann面癱分級[2]：Ⅰ級：正常，各區(qū)面積運(yùn)動正常;Ⅱ級：輕度功能異常，輕度面肌無力，可有非常輕的聯(lián)帶運(yùn)動，靜止?fàn)顟B(tài)，面部對稱，肌張力正常，運(yùn)動狀態(tài)，額部正常，稍用力閉眼完全，口角輕度不對稱;Ⅲ級中度功能異常，明顯面肌無力，但無面部變形，聯(lián)帶運(yùn)動明顯或面肌痙攣，靜止?fàn)顟B(tài)面部對稱，肌張力正常，運(yùn)動狀態(tài)額部減弱，用力后閉眼完全，口角用最大力后輕度不對稱;Ⅳ級：中重度功能異常，明顯面肌無力或/和面部變形，靜止?fàn)顟B(tài)面部對稱，肌張力正常，運(yùn)動狀態(tài)額紋無，閉眼不完全，口角用最大力后不對稱;Ⅴ級：重度功能異常，僅有幾乎不能察覺的面部運(yùn)動，靜止?fàn)顟B(tài)下面部不對稱，運(yùn)動狀態(tài)下額紋無，閉眼不完全，口角輕微運(yùn)動;Ⅵ級為完全麻痹，無運(yùn)動。治療后1周、4周評價(jià)臨床療效：痊愈：H-B Ⅰ級，雙側(cè)額紋、鼻唇溝恢復(fù)對稱，閉眼正常，鼓腮不漏氣，示齒無歪斜，面部表情正常;顯效：H-B Ⅱ級，雙側(cè)額紋、鼻唇溝基本對稱，閉眼欠佳，示齒略歪斜，鼓腮不漏氣;有效：H-B Ⅲ級;無效：H-B≥Ⅳ級。隨訪1年，采用House-Brackmann面癱分級評價(jià)恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療1周后兩組臨床療效比較

2.2治療4周后兩組臨床療效比較

3討論

顱底骨折大多為顱蓋和顱底的聯(lián)合骨折，絕大多數(shù)為線形骨折。顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故顱底骨折時(shí)易撕裂硬腦膜，產(chǎn)生腦脊液外漏而成為開放性骨折。顱底骨折常因出現(xiàn)腦脊液漏而確診。顱底骨折遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹在顱底骨折中較為常見。面神經(jīng)屬于混合神經(jīng)，包含特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維，面神經(jīng)核，與面肌運(yùn)動有關(guān)。一般內(nèi)臟運(yùn)動纖維，上泌涎核，控制淚腺、舌下腺、下頜下腺的分泌;特殊內(nèi)臟感覺纖維，涉及舌前2/3味蕾;一般軀體感覺纖維，耳部皮膚和表情肌肉。面神經(jīng)的面肌運(yùn)動包括額紋、眼裂、鼻唇溝、口角、皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨等。因此當(dāng)發(fā)生面神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)額紋消失、眼裂增寬、患側(cè)閉目不能、鼻唇溝變淺[3]。面神經(jīng)運(yùn)動纖維發(fā)自腦橋面神經(jīng)核，從橋延溝外側(cè)出腦后經(jīng)內(nèi)耳孔進(jìn)入顳骨巖部，行走于面神經(jīng)管中，從莖突孔出顱，其中行程長，與顱中窩諸骨有密切的比鄰關(guān)系。所以當(dāng)顱中窩骨折特別是顳骨骨折時(shí)常有外耳道流血流液，骨折累及或是出血進(jìn)入面神經(jīng)管內(nèi)，均對面神經(jīng)造成損害，導(dǎo)致面神經(jīng)缺血水腫而麻痹[4]。

顱底骨折導(dǎo)致的遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹多認(rèn)為與顳骨縱行骨折線通過外耳道，出血進(jìn)入到面神經(jīng)管，導(dǎo)致血腫不斷增大，而導(dǎo)致面神經(jīng)受到壓迫，或者面神經(jīng)本身受到挫傷，發(fā)生腫脹，面神經(jīng)管發(fā)生積液，導(dǎo)致感染，繼發(fā)面神經(jīng)麻痹。面神經(jīng)缺血腫脹、麻痹，不是面神經(jīng)完全斷裂，神經(jīng)介質(zhì)消失或者變性，因此臨床上的治療主要采用保守治療。研究證實(shí)，多顱底骨折致遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹的患者能夠通過藥物保守治療兩個(gè)月內(nèi)達(dá)到治愈目的，且聯(lián)合神經(jīng)重建等治療效果明確[5]。保守治療方法包括激素治療、神經(jīng)營養(yǎng)治療等。我們采用的β-七葉皂苷鈉是中藥娑羅子的干燥成熟果實(shí)中提取的三萜皂苷的鈉鹽，具有抗炎、抗?jié)B出、提高靜脈張力、改善微循環(huán)、促進(jìn)腦功能恢復(fù)、促進(jìn)血腫溶化和吸收、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)類固醇及清除氧自由基等廣泛的藥理作用，主要成分為三萜皂苷的鈉鹽[6-7]。β-七葉皂苷鈉能夠提高血漿內(nèi)ACTH核皮質(zhì)類固醇的濃度，從而抑制水腫及毛細(xì)血管擴(kuò)張，具有穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和清除自由基的作用，以及清除細(xì)胞內(nèi)水腫和擴(kuò)張動脈，改善微循環(huán)功能，從而改善組織缺血缺氧[8]。β-七葉皂苷鈉清除自由基的作用與結(jié)構(gòu)有關(guān)，其結(jié)構(gòu)式中含有7個(gè)羥基，能捕獲氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[9]。目前β-七葉皂苷鈉在臨床上應(yīng)用比較廣泛。有報(bào)道其應(yīng)用于腦卒中患者，具有較好的療效[10]。其用于急性顱腦損傷能顯著減輕患者頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，2周內(nèi)癥狀顯著改善。還可用于術(shù)后水腫的預(yù)防中，有效治療骨折后肢體水腫。β-七葉皂苷鈉還可以用于炎性組織損傷、炎性外痔等。其在周圍神經(jīng)疾病中的應(yīng)用也非常廣泛。孫瑞府等[11]探討注射用β-七葉皂苷鈉治療周圍神經(jīng)損傷的臨床療效，結(jié)果顯示治療組患者周圍神經(jīng)疼痛、麻木癥狀明顯改善，與對照組相比，有顯著性差異（P<0.05）;治療組患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)波幅明顯增加，與對照組相比，有顯著性差異（P<0.05），認(rèn)為注射用β-七葉皂苷鈉治療周圍神經(jīng)損傷，能促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后的神經(jīng)再生及功能恢復(fù)，且安全有效，不良反應(yīng)少。

但有學(xué)者主張對于顱底損傷后較短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，提示神經(jīng)損傷嚴(yán)重，甚至可能發(fā)生斷裂，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)探查。術(shù)前明確神經(jīng)損傷的部位非常重要，關(guān)系到手術(shù)入路。鐙骨肌反射試驗(yàn)、淚液分泌試驗(yàn)等檢查能夠確定面神經(jīng)損傷的部位[12-13]。磁共振、HRCT是確定面神經(jīng)病變的重要檢查手段，磁共振檢查可明確面神經(jīng)損傷的血腫、水腫、撕裂等情況[14]。HRCT可清楚顯示骨折線的位置及與面神經(jīng)管的關(guān)系[15]。對于損傷位于腦干、腦池段以及腮腺段時(shí)，磁共振檢查為首選;對于損傷位于巖骨時(shí)，HRCT為首選。神經(jīng)肌電生理檢查是較早應(yīng)用于面神經(jīng)領(lǐng)域的一項(xiàng)技術(shù)，可初步判斷面神經(jīng)損傷的位置及損傷情況，可為手術(shù)成功提供重要信息。遲發(fā)型面神經(jīng)麻痹患者治療的爭議為哪些患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，如何探查面神經(jīng)，面神經(jīng)檢查程度等[16]。有臨床研究認(rèn)為手術(shù)治療指征為傷后立即出現(xiàn)完全的面神經(jīng)麻痹，并伴有異常肌電圖圖像，其他情況下手術(shù)要依據(jù)HRCT和肌電圖結(jié)果。目前HRCT和肌電圖結(jié)果成為臨床手術(shù)治療的主要依據(jù)[17-19]。根據(jù)損傷情況選擇減壓術(shù)、斷端吻合術(shù)以及神經(jīng)移植術(shù)。目前臨床上常用的是面神經(jīng)減壓術(shù)，但是在臨床操作中，應(yīng)避免減壓范圍過大，移植加重?fù)p傷，導(dǎo)致神經(jīng)麻痹不能恢復(fù)[20]。術(shù)中如果有碎骨，應(yīng)盡量取出。術(shù)中一般神經(jīng)缺損低于3 mm，行減壓術(shù)和斷端吻合術(shù)，如果缺損超過3 mm，可行神經(jīng)移植術(shù)。延遲治療會導(dǎo)致病情延誤。傷后盡早手術(shù)能夠提高臨床療效，傷后3個(gè)月后治療可導(dǎo)致效果降低。在本次研究中，B組采用手術(shù)治療，術(shù)后1周患者神經(jīng)麻痹得到顯著改善，總有效率雖然無顯著性差異，但是B組痊愈率要高于A組，總體療效優(yōu)于A組，術(shù)后4周，B組的總療效也優(yōu)于A組。治療后1年，B組House-Brackmann評級優(yōu)于A組。

綜上所述，手術(shù)治療顱底骨折后遲發(fā)型面神經(jīng)麻痹能夠盡早恢復(fù)神經(jīng)功能，顯著改善臨床療效。

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（收稿日期：2018-11-08）