睡眠問(wèn)題不止失眠

方冰青

專家名片：

張力三浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，睡眠中心副主任。

2018年5月，一部關(guān)注國(guó)人睡眠的紀(jì)錄片《追眠記》上線，引起了不少關(guān)注和討論。在當(dāng)下飛速發(fā)展的中國(guó)，不能睡、睡不好、不想睡的中國(guó)人越來(lái)越多，學(xué)習(xí)、工作、疾病、養(yǎng)育、夢(mèng)想、憂慮……國(guó)人的夜晚被太多睡眠以外的事占據(jù)，對(duì)許多人來(lái)說(shuō)，一個(gè)安穩(wěn)的睡眠可望而不可及。但鮮有人知的是，睡眠問(wèn)題的背后，可能隱藏著疾病的威脅。

2009年，被稱為美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)之父的美國(guó)斯坦福大學(xué)睡眠醫(yī)學(xué)中心WIlIiam C.Dement教授到浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院的一次訪問(wèn)，讓身為神經(jīng)內(nèi)科的張力三醫(yī)師開始對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)產(chǎn)生興趣。創(chuàng)立于20世紀(jì)70年代的斯坦福大學(xué)睡眠中心是全球最早以睡眠疾病為診治對(duì)象的研究中心。2018年8月，從這所著名學(xué)府訪學(xué)歸來(lái)，張醫(yī)師愈發(fā)堅(jiān)定了要將睡眠醫(yī)學(xué)作為自己終生奮斗的目標(biāo)。

談到睡眠問(wèn)題，大眾熟知的多是失眠、打鼾等問(wèn)題，但在張醫(yī)師看來(lái)，大眾的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，睡眠問(wèn)題復(fù)雜多樣而意義非凡，睡眠醫(yī)學(xué)研究大有可為。根據(jù)《國(guó)際睡眠障礙分類ICSD-3》，睡眠障礙被分為7類：失眠癥、睡眠相關(guān)呼吸障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的嗜睡癥、晝夜節(jié)律睡眠清醒障礙、異態(tài)睡眠、睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙和其他睡眠障礙。張醫(yī)師侃侃而談，向記者介紹了其中自己最感興趣的幾個(gè)研究方向。

無(wú)法自控的“夢(mèng)境演繹”

夢(mèng)境是一個(gè)奇妙的世界，我們一生中會(huì)做各種千奇百怪、情節(jié)各異的夢(mèng)。無(wú)論是“夜闌臥聽(tīng)風(fēng)吹雨，鐵馬冰河入夢(mèng)來(lái)”的激越雄壯，還是“夜深忽夢(mèng)少年事，夢(mèng)啼妝淚紅闌干”的悵惘傷痛，又或是“醉后不知天在水，滿船清夢(mèng)壓星河”的清奇瑰麗，每個(gè)人都做過(guò)清醒后還歷歷在目的夢(mèng)。

醫(yī)學(xué)上將睡眠分為快速眼動(dòng)睡眠期（REM）和非快速眼動(dòng)睡眠期（NREM），睡覺(jué)時(shí)人會(huì)先進(jìn)入非快速眼動(dòng)睡眠期，由淺入深，大約60～90分鐘，隨后進(jìn)入快速眼動(dòng)睡眠期，約10～15分鐘，然后再進(jìn)入非快速眼動(dòng)睡眠期，兩者交替循環(huán)。而醒后還記憶猶新的夢(mèng)大部分發(fā)生在快速眼動(dòng)睡眠期。

對(duì)于一般人來(lái)說(shuō)，無(wú)論夢(mèng)境如何逼真，我們還是好好地躺在床上，可對(duì)有些人來(lái)說(shuō)，夢(mèng)，不止發(fā)生在腦海中，還不得不表演出來(lái)，也就是“夢(mèng)境演繹”。這種睡眠障礙的大名就是“快動(dòng)眼期睡眠行為障礙”（簡(jiǎn)稱RBD），它是一種快動(dòng)眼睡眠期伴隨夢(mèng)境和肢體活動(dòng)為特征的睡眠疾病，多發(fā)生于50歲以上的中老年人。患有這種睡眠障礙的人通常會(huì)“傷及無(wú)辜”，夢(mèng)到爭(zhēng)執(zhí)、打架就會(huì)真的出手，還會(huì)出現(xiàn)翻滾、跳動(dòng)、講話、呻吟等癥狀，“因?yàn)闊o(wú)法控制，這些病人會(huì)影響他人的睡眠，甚至?xí)白陨砗屯??！睆堘t(yī)師說(shuō)道。

“我們?cè)趬?mèng)中逃跑，但現(xiàn)實(shí)中人還是好好地躺在床上安然無(wú)恙：我們?cè)趬?mèng)中和人爭(zhēng)吵，但并不會(huì)真的說(shuō)出話來(lái)。這是因?yàn)槟X干中的一種特定的機(jī)制，它在人清醒的時(shí)候不起作用，做夢(mèng)的時(shí)候，它才開始生效。它會(huì)告訴我們的脊髓神經(jīng)細(xì)胞這是在做夢(mèng)，從而控制手腳，不會(huì)做出實(shí)際的動(dòng)作。而當(dāng)這個(gè)結(jié)構(gòu)功能退化后，就會(huì)出現(xiàn)夢(mèng)境演繹的情況。”因此，患者通常會(huì)出現(xiàn)睡眠中的暴力行為。而問(wèn)題還不止這么簡(jiǎn)單，張醫(yī)師說(shuō)，目前醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，如果不加干預(yù)，任憑患者的病情進(jìn)一步發(fā)展，未來(lái)十年這些人群得帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的可能性會(huì)大大增加。

如果身邊有這樣癥狀的人，怎么才能判斷是否得了這種?。繌堘t(yī)師說(shuō)，必須要通過(guò)醫(yī)院的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)行完整的睡眠記錄，同時(shí)排除其他疾病因素才能確診。

據(jù)張醫(yī)師介紹，快速眼動(dòng)期睡眠障礙是國(guó)際醫(yī)學(xué)研究的熱門問(wèn)題，目前醫(yī)學(xué)工作者們正在嘗試找出生物標(biāo)記來(lái)預(yù)測(cè)快速眼動(dòng)期睡眠障礙未來(lái)演變疾病的種類、何時(shí)演變以及阻斷這種演變發(fā)生的辦法。讓人難眠的不安腿綜合征

“睡著時(shí)小腿內(nèi)神經(jīng)從上到下刺激到腳底，有時(shí)腳趾發(fā)癢，有時(shí)大腿。頻率在三秒左右，持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，這種情況下沒(méi)有一次能睡著，輾轉(zhuǎn)反側(cè)痛苦不堪……”這是一位不安腿綜合征患者的自述。

不安腿綜合征（reStless Ieqssvndrome，簡(jiǎn)稱RLS）是睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙中最常見(jiàn)的一種，在白種人中發(fā)病較多，黃種人中發(fā)病比例相對(duì)較低但不同地區(qū)發(fā)病率差異較大。主要癥狀是下肢出現(xiàn)自發(fā)的、難以忍受的痛苦感覺(jué)，包括刺痛、燒灼、瘙癢、蟲咬等等感覺(jué)，主要出現(xiàn)在小腿的腓腸肌，也可能發(fā)生在大腿或上肢。患者有強(qiáng)烈的想要運(yùn)動(dòng)的沖動(dòng)，到了夜里癥狀更趨嚴(yán)重，許多患者必須通過(guò)敲打按摩才能緩解癥狀。這種病癥癥狀雖不嚴(yán)重，但會(huì)嚴(yán)重影響人的睡眠質(zhì)量，帶給人許多無(wú)法言說(shuō)的痛苦。

60多歲的李大伯因?yàn)槟X膜炎，在妻子的陪伴下來(lái)到醫(yī)院就診，張醫(yī)師留意到大伯的膝蓋上有好多傷痕，“在檢查中我發(fā)現(xiàn)他的腿在不停地抽動(dòng)，膝蓋上還有傷疤。問(wèn)了他的老伴才知道，原來(lái)李大伯長(zhǎng)久以來(lái)感到雙腿酸脹、疼痛，睡覺(jué)的時(shí)候更加難受。每天夜里，必須由老伴花三四個(gè)小時(shí)給他敲腿按摩之后才能睡著，因?yàn)樵虿幻?，期間嘗試了許多方法卻始終沒(méi)有解決問(wèn)題，膝蓋上的疤痕也是治腿留下來(lái)的?！备鶕?jù)病人的描述，張醫(yī)師懷疑李大伯可能是一位不安腿綜合征患者。經(jīng)過(guò)睡眠監(jiān)測(cè)和排除其他疾病的可能性，李大伯果真被確診為不安腿綜合征。多年的痛苦終于找到了原因，在服用藥物后，李大伯終于能睡個(gè)安穩(wěn)覺(jué)了。張醫(yī)師感到很欣慰，同時(shí)也表示由于國(guó)內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí)普及率不高，因此這一疾病的診斷率并不高，許多醫(yī)生和患者都沒(méi)有意識(shí)到，這“不安的雙腿”其實(shí)是一種疾病的表現(xiàn)。這些無(wú)法被確診的患者往往會(huì)被認(rèn)為是患上了腰椎病、風(fēng)濕或者其他骨關(guān)節(jié)和肌肉疾病。

張醫(yī)師表示，目前不安腿綜合征主要通過(guò)藥物治療，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但有一個(gè)原因是比較明確的，就是大腦中鐵負(fù)荷不足，缺鐵性貧血和大腦內(nèi)鐵受體的不足都有可能引發(fā)這種疾病。此外，尿毒癥、脊髓病變、懷孕等因素都可能導(dǎo)致不安腿綜合征的發(fā)生。張醫(yī)師還提到，除了腿部的不適，因?yàn)橥炔康某閯?dòng)，睡眠狀態(tài)中的患者腦電波狀態(tài)會(huì)從深睡眠變成淺睡眠，同時(shí)血壓也會(huì)上升，因此不安腿綜合征也會(huì)增加心腦血管疾病的發(fā)生。

因此，對(duì)許多長(zhǎng)期在睡眠時(shí)尤其感到腿部不適的人群來(lái)說(shuō)，可能問(wèn)題并不僅僅在腿上，有必要去睡眠門診接受一次檢查。太容易睡著也是一種疾病？

女生小張?jiān)?jīng)學(xué)習(xí)成績(jī)名列班級(jí)前茅，但前兩年她開始莫名其妙地容易犯困，時(shí)不時(shí)就會(huì)在課堂上睡著。除此之外她身上還有些奇怪的現(xiàn)象：每次大笑的時(shí)候總會(huì)感到身體沒(méi)有力氣，身體也逐漸發(fā)胖了。伴隨著這些變化，小張的學(xué)習(xí)成績(jī)也慢慢下降，老師批評(píng)了她，班里的同學(xué)也開始不友善地嘲笑她。小張感到很苦惱，卻也說(shuō)不出自己為什么會(huì)變成這樣。初中畢業(yè)的暑假，低落的小張幾乎失去了繼續(xù)學(xué)習(xí)的信心，甚至打算跟著父親去做生意。但小張心底還是有一些不甘心，她在父親的帶領(lǐng)下來(lái)到了張醫(yī)師所在的睡眠中心，經(jīng)過(guò)病史描述和多導(dǎo)睡眠系統(tǒng)監(jiān)測(cè)等，張醫(yī)師診斷，小張患上的是發(fā)作性睡病。

不同于其他睡眠障礙的“不能睡”或“睡不好”，發(fā)作性睡病的患者是“不得不睡”。它是一種以白天過(guò)度嗜睡、猝倒、入睡幻覺(jué)和睡眠癱瘓等為主要癥狀的睡眠障礙，多見(jiàn)于青少年。張醫(yī)師表示，發(fā)作性睡病和下丘腦中orexin（食欲素）神經(jīng)肽缺少有關(guān)，此外還有研究稱遺傳因素以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體出現(xiàn)問(wèn)題也與之相關(guān)。

小張雖然受到疾病困擾，但她又是相對(duì)幸運(yùn)的，因?yàn)樗牟∫虮徽业搅?。目前，小張正在接受藥物治療，精神比以前好了很多，又恢?fù)了學(xué)習(xí)的興趣。

而據(jù)張醫(yī)師推斷，像小張這樣的發(fā)作性睡病病人，以兩干分之一的概率來(lái)看，浙江省內(nèi)應(yīng)該有兩到三萬(wàn)，全國(guó)應(yīng)該有幾十萬(wàn)人，但其中許多人可能終其一生都沒(méi)有被診斷出發(fā)作性睡病。發(fā)作性睡病雖然屬于罕見(jiàn)病，但實(shí)際患病的人數(shù)可能比我們想象中更多。他們也許從某天開始因?yàn)槭人绊懥藢W(xué)習(xí)、工作、生活，但沒(méi)有意識(shí)到這是一種疾病，只是被貼上了“愛(ài)睡覺(jué)”“懶惰”的標(biāo)簽，人生軌跡也不知不覺(jué)被改變，因此及早發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)患者具有重要意義。

睡眠問(wèn)題小問(wèn)答

Q張力三醫(yī)師A本刊記者

Q：對(duì)于長(zhǎng)年失眠的人，有什么方法解決問(wèn)題？

A：不同年齡的睡眠需求不同，尤其老年人本身的睡眠需求就相對(duì)較少。要通過(guò)睡眠感受和第二天的精神狀態(tài)來(lái)看。有些人認(rèn)為自己有失眠問(wèn)題，其實(shí)這并沒(méi)有影響他第二天正常的工作和生活，對(duì)這一部分人群，可能要從增加對(duì)睡眠的認(rèn)知和精神壓力調(diào)整等方面來(lái)解決。

Q：午睡睡多久為宜？

A：關(guān)于午睡，有兩個(gè)常見(jiàn)的誤區(qū)。一是睡姿，許多人會(huì)趴著睡。建議有條件盡量選擇仰臥，沒(méi)有也盡量避免直接枕著手臂午睡，可以在桌上放個(gè)枕頭，長(zhǎng)期壓著手臂睡覺(jué)可能導(dǎo)致腕管綜合征。二是時(shí)長(zhǎng)。人清醒后的狀態(tài)取決于醒來(lái)之前所處的睡眠階段。許多人都經(jīng)歷過(guò)這種情況：從睡眠中醒來(lái)，感覺(jué)腦子迷迷糊糊，一下子想不起自己“身在何方”，需要花上一段時(shí)間才能清醒過(guò)來(lái)，那是因?yàn)樾褋?lái)之前人正處于深度睡眠狀態(tài)。

上班族中午能用來(lái)睡覺(jué)的時(shí)間基本在一個(gè)小時(shí)左右。但是對(duì)大部分人來(lái)說(shuō)，睡一個(gè)小時(shí)并不“合算”，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)人睡一小時(shí)基本處于非快動(dòng)眼睡眠的第三階段，也就是最深的睡眠狀態(tài)。在這個(gè)階段醒來(lái)，因?yàn)樗邞T性的原因，人會(huì)感到打不起精神，下午的工作和活動(dòng)也會(huì)受到影響：當(dāng)然如果有條件繼續(xù)睡，睡足一個(gè)完整的睡眠周期，人確實(shí)醒來(lái)會(huì)很清醒，但白天睡多了又會(huì)影響晚上的睡眠。

因此，推薦大家午睡時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)，在到達(dá)深睡眠狀態(tài)之前醒來(lái)，這樣不會(huì)影響下午的狀態(tài)。

后記：從茹毛飲血的原始社會(huì)到科技日新月異的今天，人類的生活方式在不斷演變，但睡眠卻依然是人最基本的需求之一，“好好睡一覺(jué)”是疲勞的人們最大的渴望。睡眠幫助我們消除疲勞，找回寧?kù)o，缺乏睡眠帶給人的是生理和心理的雙重危害。幸運(yùn)的是在醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的今天，我們對(duì)人類自身的了解也得以不斷加深，遠(yuǎn)離睡眠障礙，享受安穩(wěn)睡眠，是所有人共同的心愿。