致命混淆

文／喬善勛

1992年1月20日，因特航空148號航班從法國里昂機場起飛。本以為可以安全降落在斯特拉斯堡機場的這架飛機，卻撞上了不遠處高聳的孚日山脈。原因何在？

因特航空涂裝的空客A320型客機

因特航空是一家總部在法國的航空公司，創(chuàng)建于1954 年，總部設在巴黎，運營基地在巴黎奧利機場，1997 年被并入法國航空公司。因特航空在43 年的運營史中，共發(fā)生過3 起致命事故，其中148 號航班事故是最嚴重的一起。

因特航空148 號航班，是一架空客A320 型飛機，是從法國里昂圣埃克蘇佩里機場飛往同在法國的斯特拉斯堡國際機場的定期航班。1992 年1 月20 日的飛行中，148 號航班準備降落在斯特拉斯堡機場時，不幸撞到孚日山脈附近的蒙特圣奧迪爾，機上96 人中，87 人不幸遇難。

148 號航班撞山

1992 年1 月20 日，因 特 航 空148 號航班共搭載了90 名乘客和6名機組成員。他們從里昂機場起飛，將要飛往法國東北部、多山的斯特拉斯堡。

此次航班的機長為克里斯蒂安·?？藙P，42 歲，已經累計飛行8 806 小時，其中空客A320 型162 小時。副駕駛是喬爾·謝魯賓，37 歲，已經累計飛行3 615 小時，其中空客A320 型61 小時。執(zhí)飛航班的機型為空客A320-111，注冊號為F-GGED，共飛行了6 316 小時和7 194 個起降周期。

148 號航班臨近降落時得到塔臺指令，因氣象原因，他們將使用05跑道降落，這和他們起飛時的跑道方向有出入。斯特拉斯堡機場擁有一條2 400 米長的05/23 跑道，23 跑道的進場通道較為平坦，而05 跑道外不遠則是高聳的孚日山脈，這會影響客機自動駕駛儀的效果。

雖然有管制員的指令，?？藙P機長還是決定將自動駕駛儀設定在23跑道上，先飛到機場附近，然后再接管飛行，按照目視飛行規(guī)則手動降落在05 跑道上。?？藙P機長將他的計劃通報給航管員后，得到了因流量問題可能導致延誤的信息。航管員稱，05 跑道有3 架客機要起飛，148 號航班可能需要在5 000 英尺（1 524 米）高度盤旋等待。

148號航班的墜機地點

客機的APU裝置殘骸

隨后，148 號航班在航管員的引導下，飛向ANDLO 導航點。05 跑道只能進行手動降落程序，海克凱機長將計算好的結果輸入了機載電腦中。不幸的是，他設置的是垂直速度模式而非正確的飛行航徑角模式，錯誤地將飛行路徑角度設置為下降速度，也就是將3.3°的下降率設置為3 300英尺/分鐘（1005.84米／分鐘）的下降率。這是一個非常危險的舉動。

副駕駛謝魯賓觀察到客機偏離了航線，他提醒機長進行調整。航管員也從雷達上看到148 號航班偏離了航線，但卻沒有引起足夠的重視，并允許客機進行降落。148 號航班進入了最后的進場程序，客機也相繼放出襟翼和起落架。這時海克凱機長發(fā)現(xiàn)客機的下降速度過快，于是他打開了減速板。副駕駛謝魯賓則在關注客機和跑道之間的相對水平位置。

正在機組成員繼續(xù)調整客機姿態(tài)時，電光火石之間，148 號航班撞到山坡上?？蜋C擦著山體和樹叢滑行了數(shù)十米才停下來。

航管員發(fā)現(xiàn)148 號航班從雷達屏幕上消失了，他連續(xù)呼叫也未獲得回應。斯特拉斯堡機場宣布進入緊急狀態(tài)，航管員發(fā)現(xiàn)客機消失的位置距離機場約25 千米，救援人員也需要盡快找到失事客機，但是他們卻收不到緊急定位信標的信號（在事故發(fā)生時，會自動觸發(fā)定位信標以固定頻率發(fā)送救援信息，可以幫助救援人員盡快抵達事故地點）。如果缺失位置指引，在樹林叢生的山脈中尋找一架客機并非易事。

墜毀在山體上的客機引發(fā)了大火，事故現(xiàn)場非常慘烈。墜機引發(fā)的火焰還未熄滅，隨時可能發(fā)生再次爆炸，空難后的幸存者也展開了艱難的自救行動。危機四伏的事故現(xiàn)場，寒冷偏僻的叢林深處，讓躲過一劫的幸存者又面臨新的挑戰(zhàn)。

法國官方派出近千人的搜救團隊去尋找墜毀客機。黃金救援時間在一秒秒流逝，在墜機發(fā)生數(shù)小時后，救援隊員還不知道事故的具體位置，他們潛在搜索的范圍多達20 平方千米。

有一名幸存者在尋求幫助的時候，恰巧碰到在野外作業(yè)的攝影團隊，這也讓整個自救行動峰回路轉。攝像記者相繼救出另外8 名幸存者，還意外地帶回了一手的空難視頻。

獲得具體位置的救援隊員立刻趕赴墜機現(xiàn)場，148 號航班墜毀在孚日山脈附近的蒙特圣奧迪爾，海拔約760 米，距離跑道不到20 千米。救援隊員經過清點發(fā)現(xiàn)，事故共導致87 人員死亡，其中包括82 名乘客和5 名機組成員。

客機殘骸

一波三折 水落石出

法國航空事故調查處（BEA）派員趕赴事發(fā)現(xiàn)場，他們還邀請了美國國家運輸安全委員會（NTSB）的調查員組成聯(lián)合調查組。調查組的當務之急是尋找到客機的“黑匣子”，這對了解事故的真相至關重要。

然而法國警察部門卻不讓調查員接近客機殘骸，最關鍵的是“黑匣子”還在烈焰下炙烤，如果數(shù)據受損會直接影響整個調查進度。經過數(shù)次交涉，調查員才將“黑匣子”取出。

次日白天，當調查員看到清晰的事故現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)，位于駕駛艙的緊急定位信標被撞壞了?？蜋C只有遭受了非常大的撞擊力度才會破壞信標設備，這預示著客機以非?？斓乃俣群投盖偷慕嵌茸驳缴襟w上。

工程師在設計“黑匣子”時，考慮到了墜機后嚴苛的事故環(huán)境。它可以耐受1 100 攝氏度高溫半小時時間，飛行數(shù)據記錄儀（FDR）外部也設計了水層包裹保護，在高溫環(huán)境下，水會變成水蒸氣從小孔中逃逸出去。

當調查員打開148 號航班的“黑匣子”時發(fā)現(xiàn)，里面的數(shù)據被盡數(shù)摧毀。它在火焰中被炙烤的時間太長了。調查員只能寄望于快速存取記錄器（QAR）里的數(shù)據。QAR 位于駕駛艙附近，雖然它沒有遭到徹底破壞，但也受損嚴重，尤其是失去了最后20 分鐘的數(shù)據。調查員不得不通過特殊的技術手段從QAR 中讀取出數(shù)據。

讓調查員松一口氣的是客機的駕駛艙語音記錄儀（CVR）保存完好。他們從中得知，148 號航班需要在05跑道執(zhí)行非精密進近，這意味著機組成員僅能獲取水平方向的指示，而缺失了高度指引。調查員從錄音中明顯能聽到機長不安的反應，他們發(fā)現(xiàn)因特航空公司的飛行員訓練中，普遍缺乏針對A320 型客機非精密進近的培訓。突然改變了降落方式讓148 號航班機組成員有了額外壓力。

調查員從飛行記錄中得知，?？藙P機長雖然執(zhí)行多次斯特拉斯堡機場的航班，但那都是在自動駕駛儀的操縱下進行的精密進近。他既要保證準點率，也要在不熟悉的方式下進行降落。

機組成員的飛行經歷顯示，他們駕駛A320 的時間均不超過170 小時。雖然A320 型客機是當時最先進的窄體客機，擁有先進的線傳飛控技術和自動駕駛功能，可以讓機組成員的工作變得更加輕松。?？藙P機長在得到航管員的引導后，顯得輕松不少。

航管員引導148 號航班從ANDLO 導航點通過，但在機組成員看來，飛機應從左側過，而非從右邊過。導航方向上的偏差讓客機向山區(qū)一去而不復返。

148 號航班最后進近的軌跡顯示，客機在墜毀前60 秒時開始加速下降。最后的降落階段，飛行員需要時刻關注客機高度、姿態(tài)等關鍵信息。墜機前16 秒，?？藙P機長提出了高度問題，他發(fā)現(xiàn)下降率過快后，打開了減速板裝置。然而客機沖出迷霧后，迎接他們的不是機場的跑道，而是一座山。

調查員發(fā)現(xiàn)，148 號航班最后的下降率高出標準的2.5 倍，客機為什么會以如此反常的速率進場？

快速存取記錄器（QAR）提取出的資料顯示，客機在墜毀前以極快的速度飛行，下降率高達3 300 英尺/分鐘（1005.84 米／分鐘）。客機飛控系統(tǒng)受損嚴重，調查員也不能判定它當時是否處于正常工作狀態(tài)。但調查員突然發(fā)現(xiàn)，飛行路徑角度和垂直速度的數(shù)值很相似，都是33，他們決定將數(shù)據輸入模擬機中一探究竟。

空客A320 的自動駕駛儀有兩個下降模式，分別是飛行路徑角度和垂直速度，它們同時在一個面板視窗中顯示出來。在垂直速度模式下3300英尺顯示為“33”，在飛行路徑角度模式下3.3 度顯示為“-3.3”。調查員推測，如此類似的數(shù)據導致了?？藙P機長的誤判。在?？藙P機長錯誤的設定下，客機以3300 英尺/分鐘的下降率向山體狂奔而去。

調查員發(fā)現(xiàn)，即便他們將148 號航班的數(shù)據輸入模擬機，客機也不會直接撞到山體上，于是開始尋求空客的幫助?？湛凸こ處熛蛘{查員解釋，當A320 型客機遇到緊急情況需要立刻改變姿態(tài)時，它的自動駕駛儀會以兩倍的速度調整客機方向，例如當客機遭遇亂流的時候，也會加劇客機的動作。

調查員又返回到模擬機中，這次他們加入了亂流的參數(shù)。當148 號航班客機開始下降時，突然一陣亂流襲來，自動駕駛儀操縱客機進行加速。整個模擬結果也以墜機告終。整個148 號航班撞山的過程也水落石出了。148 號航班的機組成員混淆了飛行路徑角度和垂直速度模式，亂流的發(fā)生又加劇了事態(tài)的嚴重性。

148 號航班空難2 個月后，另一架因特航空的客機也做出了同樣瘋狂舉動。執(zhí)飛機長也混淆了飛行路徑角度和垂直速度模式。幸運的是他們很快沖出了迷霧，沒有造成致命后果。

調查員在148號航班殘骸中

客機殘?。烧{節(jié)的水平面螺絲）

整改刻不容緩

法國航空事故調查處發(fā)布了最終的事故報告，其指出148 號航班空難并非單一原因造成，而是多重因素的疊加造成的。例如機組成員缺乏訓練、航管員指揮失誤、地面迫近警告系統(tǒng)（GPWS）的缺失等，事故報告提出多項安全建議。

報告指出，航空公司應進行科學的機組搭配，盡可能防止兩名缺乏經驗的飛行員駕駛同一航班。1992 年4月起，因特航空執(zhí)行新的機組規(guī)定，其禁止兩名“新手”飛行員進行搭配飛行，A320 的飛行時間少于300 小時便會被認定為“新手”。美國國家運輸安全委員會同樣對飛行員所需最低經驗進行限制。

事故調查報告建議，航空公司應將人為因素的理論和實踐融入到飛行員培訓中，盡快為所有飛行員開設CRM（駕駛艙資源管理）補充培訓課程。并且建議航空公司修改新機型的培訓課程，使其內容不是那么死板，而更適合飛行員理解執(zhí)行。

報告也對空客公司提出建議，要求空客修改自動駕駛儀的界面，垂直速度顯示設為4 位數(shù)字，以防止混淆飛行路徑角度模式。報告亦建議升級“飛行數(shù)據記錄儀”的保護層，使它能夠承受更高的溫度和更長時間?？罩锌蛙嚬疽擦⒖添憫饋恚⒏淖兞嗣姘逡暣暗牟季衷O計。新的系統(tǒng)會完整地顯示垂直速度數(shù)據，例如2 000 英寸/分鐘，視窗屏幕則顯示“2 000”而不是之前的“20”。

148 號航班空難讓航空公司制定了更加科學的培訓計劃，也促使工程師將A320設計成為更加安全的客機。