改良超腕夾板中立位固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察

文 化，彭正剛，漆 偉

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨下端的骨松質(zhì)骨折，骨折發(fā)生在橈骨下端2～3cm范圍內(nèi)的骨松質(zhì)部位。骨折多為粉碎型，關(guān)節(jié)面可被破壞。本研究用改良超腕夾板中立位固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2017年7月至2018年6月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院正骨科住院患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為改良超腕夾板組、普通夾板組和石膏夾板組各40例。改良超腕夾板組男18例，女22例；年齡18～60歲，平均（36.2±7.6）歲；病程0.5～36h。普通夾板組男17例，女23例；年齡17～60歲，平均（37.4±7.3）歲；病程0.5～36h。石膏夾板組男20例，女20例；年齡19～60歲，平均（37.8±7.5）歲；病程0.5～36h。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南—骨科分冊》（2009版）。①有跌倒用手掌撐地病史，或有腕關(guān)節(jié)屈曲著地而受傷病史；②傷后有腕部腫脹，并出現(xiàn)“餐叉”畸形；也可由于骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)畸形不明顯；③伸直型X片上具有三大特征：a.骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位；b.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜的角度也消失；c.橈骨長度短縮，橈骨莖突與尺骨莖突處于同一平面。屈曲型橈骨骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位。

中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[1]。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷史，多為間接暴力所致。②傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹，疼痛，前臂下端畸形，壓痛明顯，腕臂活動功能障礙。③X線攝片檢查可明確診斷。（2）證候分類：①無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無明顯畸形，折端有環(huán)形壓痛，縱軸沖擊痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。②伸直型。遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。③屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可并尺橈下關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。④半脫位型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位狀，腕橫徑增寬。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的橈骨遠(yuǎn)端骨折；②符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡30～70歲；④病程0.5～36h；⑤能積極配合完成臨床觀察。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)；②有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾患；③難耐受手法復(fù)位，不能堅持夾板固定；④嚴(yán)重外傷、開放性骨折、需急診手術(shù)，嚴(yán)重粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面破損、需手術(shù)；⑤曾經(jīng)發(fā)生腕部骨折，遺留外觀畸形；⑥妊娠或哺乳期。

2 治療方法

麻醉方法：患者取平臥位，采取血腫內(nèi)麻醉后抽吸法，1.5%利多卡因10mL，用7號針頭將麻藥緩慢注入骨折斷端血腫內(nèi)，不拔出針頭，待l～2min后再從血腫內(nèi)抽出積血和麻藥混合液約10～15mL[2]。

復(fù)位方法：采用提按復(fù)位法，根據(jù)傷后遠(yuǎn)折端向背側(cè)和掌側(cè)移位的不同，分為伸直型和屈曲型，復(fù)位時具體方法又有不同。伸直型平臥屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住拇指及其他四指，另一助手握上臂對抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。屈曲型骨折牽引方法相似，復(fù)位方向相反即可。

外固定：①改良超腕夾板組：改良超腕夾板分左右，由4塊夾板構(gòu)成，分別是背側(cè)板、掌側(cè)板、橈側(cè)板和尺側(cè)板構(gòu)成。由我院提供設(shè)計方案，由廠家定制，材質(zhì)為木質(zhì)，分大、中、小號。背側(cè)板由前臂部和掌部組成，前臂部和掌部同一平面，前臂部和掌部之間向尺側(cè)成角30°。掌側(cè)板：前臂中段到腕橫紋距離（掌側(cè)）遠(yuǎn)端向外翹起狀。橈側(cè)板前臂中段到腕橫紋距離（橈側(cè)）。尺側(cè)板：由前臂部和掌部以及中立柱組成。前臂部和掌部之間向尺側(cè)成角30°。前臂部和掌部背側(cè)在同一平面，長度為前臂部（前臂中段到腕橫紋距離）和掌部（腕橫紋到掌指關(guān)節(jié)部距離）之和。前臂部呈鉅型，掌部呈拳型，掌部中留中立柱孔。中立柱孔中心點由腕橫紋到掌中部中心點距離與掌中厚度（正常側(cè)增加1cm—病理狀態(tài)下厚度）加中立柱半徑確定。分左右選取適合夾板，復(fù)位后維持牽引下先將自制紅腫化瘀膏藥攤在大小適中紗布上，接觸皮膚包上，再輕輕松弛用繃帶纏在前臂及腕部。伸直型先在骨折遠(yuǎn)端橈背側(cè)放一環(huán)型條墊，屈曲型先在掌側(cè)放一環(huán)形條墊。然后用四塊夾板固定，背側(cè)板近端達(dá)前臂中、上1/3處，遠(yuǎn)端達(dá)掌指關(guān)節(jié)處，整體寬度約為前臂及腕部周徑的1/3。掌側(cè)板近端達(dá)前臂中、上1/3處，遠(yuǎn)端達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，整體寬度約為前臂及腕部周徑的1/3。橈側(cè)板寬約背側(cè)板和掌側(cè)板的1/2。橈側(cè)板近端達(dá)前臂中、上1/3處，遠(yuǎn)端略超過橈骨莖突，尺側(cè)板帶中立柱，整體寬度約為前臂及腕部周徑的1/3，以握拳的舒適度決定尺側(cè)板的位置?？傮w上四塊夾板將腕關(guān)節(jié)固定在功能位，用繩子系緊夾板，松緊度能左右松動約1cm（大概能放一個食指為宜），屈肘前臂中立位，三角巾懸吊胸前。②普通夾板組：用市售（安平縣能康醫(yī)療器械有限公司）木質(zhì)小夾板，共4塊，分別為背側(cè)板，掌側(cè)板，尺側(cè)板，橈側(cè)板，分大、中、小號。復(fù)位后維持牽引下用4塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。先將自制紅腫化瘀膏藥攤在大小適中紗布上，接觸皮膚包上，再輕輕松弛用繃帶纏在前臂及腕部。伸直型先在骨折遠(yuǎn)端橈背側(cè)放一環(huán)型條墊，然后用四塊夾板固定，背側(cè)板較掌側(cè)板長，近端達(dá)前臂中、上1/3處，遠(yuǎn)端達(dá)腕指關(guān)節(jié)處，背側(cè)板近端約寬于遠(yuǎn)端，整體寬度約為前臂及腕部周徑的1/3。掌側(cè)板較背側(cè)板短，近端達(dá)前臂中、上1/3處，遠(yuǎn)端達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，掌側(cè)板近端約寬于遠(yuǎn)端，整體寬度約為前臂及腕部周徑的1/3。橈側(cè)板與尺側(cè)板均較窄，寬約背側(cè)板和掌側(cè)板的1/2。橈側(cè)板較尺側(cè)板長，近端達(dá)前臂中、上1/3處，遠(yuǎn)端略超過橈骨莖突，尺側(cè)板較橈側(cè)板短，近端達(dá)前臂中、上1/3處，遠(yuǎn)端略低于尺骨莖突?？傮w上四塊夾板限制橈偏和背伸。用繩子系緊夾板，松緊度能左右松動約1cm（大概能放一個食指為宜），屈肘前臂中立位，三角巾懸吊胸前。屈曲型固定時則在遠(yuǎn)端掌側(cè)和近端背側(cè)各放一平墊，同樣的四塊夾板，掌側(cè)板選擇長的一塊，且遠(yuǎn)端超過腕橫紋約1cm，背側(cè)板選擇短的一塊，遠(yuǎn)端達(dá)背側(cè)腕橫紋處，橈側(cè)板及尺側(cè)板不變?？傮w上四塊夾板限制橈偏和掌屈。固定后注意松緊情況及末端循環(huán)情況，囑加強(qiáng)握拳功能鍛煉。③石膏夾板組：選擇高分子石膏繃帶（西安安信生產(chǎn)，型號XA425）。先將石膏繃帶根據(jù)前臂長度裁剪為兩塊。復(fù)位后維持牽引下，以手法整復(fù)時的體位，給患者打超腕關(guān)節(jié)的石膏。先將自制紅腫化瘀膏藥攤在大小適中紗布上，接觸皮膚包上，再輕輕松弛用繃帶纏在前臂及腕部。將裁剪好的石膏繃帶掌側(cè)和背側(cè)各1塊，遠(yuǎn)端均超過腕關(guān)節(jié)，近端在前臂中、上1/3處。用繃帶固定，待石膏定型后屈肘前臂中立位，三角巾懸吊胸前。固定后注意松緊情況及末端循環(huán)情況，囑加強(qiáng)握拳功能鍛煉。

功能鍛煉：3組均在固定完成后就開始進(jìn)行功能鍛煉，首先進(jìn)行握拳功能鍛煉，五指盡力張開及握緊算1次，鼓勵患者盡量多做，每日最少握5000次。1周后開始肩肘功能鍛煉，預(yù)防繼發(fā)性肩周炎的發(fā)生。后期做腕部屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，并配合理筋等手法治療。

藥物治療：依據(jù)骨科三期辨證用藥原則。早期活血化瘀，消腫止痛，外用紅腫化瘀膏藥，內(nèi)服初傷膠囊；中期合營生新，接骨續(xù)損，外用活血化瘀膏藥，內(nèi)服中傷膠囊；后期補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，外用上肢洗方熏洗，內(nèi)服肝腎膠囊、補(bǔ)骨膠囊。

3 觀察指標(biāo)

復(fù)位完成后即刻復(fù)查X片，了解復(fù)位情況，記錄復(fù)位后掌傾角，尺偏角，橈骨高度。以后每周或每2周復(fù)查X片，必要時調(diào)整復(fù)位及固定。固定4～6周后復(fù)查X片，提示骨折愈合去除外固定，繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉。3個月后再次復(fù)查X片，記錄骨折愈合后掌傾角，尺偏角，橈骨高度。隨訪3～6個月，觀察治療效果。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂形成和局部無明顯畸形，無疼痛腫脹，功能完全或基本恢復(fù)，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在15°以內(nèi)。好轉(zhuǎn)：骨折對位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋轉(zhuǎn)受限在45°以內(nèi)。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，功能障礙。

用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件包分析處理，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

復(fù)位后3組橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)比較見表1。

表1 復(fù)位后3組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （±s）

表1 復(fù)位后3組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （±s）

組別 掌傾角（°） 尺偏角（°） 橈骨高度（mm）改良超腕夾板組 11.4±2.32 21.46±1.56 10.35±0.95普通夾板組 11.53±1.81 21.05.±1.96 10.29±1.72石膏夾板組 11.42±1.96 20.65.±2.02 10.15±1.25

愈合后3組橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)比較見表2。

表2 愈合后3組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （±s）

表2 愈合后3組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （±s）

注：與其他兩組比較，△P＜0.05。

組別 掌傾角（°） 尺偏角（°） 橈骨高度（mm）改良超腕夾板組 10.65±1.86 20.05±2.16△ 9.56±1.68△普通夾板組 10.12±1.46 19.01.±0.65 8.52±0.67石膏夾板組 10.02±1.52 18.67.±1.02 8.32±0.76

治療3個月3組腕關(guān)節(jié)功能比較見表3。

表3 3組腕關(guān)節(jié)功能比較 例（%）

6 討 論

目前，傳統(tǒng)閉合手法復(fù)位外固定仍是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選方法，但治療過程中復(fù)位丟失、橈骨短縮可影響外觀及功能。

6.1 石膏夾板固定

優(yōu)點：石膏夾板固定的優(yōu)點是堅硬，定型好，固定好，與肢體貼合嚴(yán)密，固定作用可靠，便于護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)。

缺點：①血液循環(huán)障礙：由于堅硬，定型好，腫脹的肢體受壓可發(fā)生血循環(huán)障礙，尤其是管形石膏，所以要嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)，如發(fā)現(xiàn)肢端蒼白、皮溫降低、發(fā)紺等，要即時將石膏夾板松開減壓。②神經(jīng)壓迫：如患肢疼痛、麻木、感覺減退、手指和腕關(guān)節(jié)不能自主活動，但血運(yùn)良好，表明神經(jīng)受壓，應(yīng)及時在受壓部位開創(chuàng)減壓或更換石膏。③壓瘡：壓瘡早期征象表現(xiàn)為局部持續(xù)性疼痛，必要時應(yīng)開窗檢查，不要輕易使用止痛藥，否則會造成皮膚潰瘍甚至壞死。應(yīng)加強(qiáng)對石膏邊緣及骨突部位皮膚的觀察，注意有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。另外，石膏內(nèi)如有異味，提示石膏內(nèi)有壓瘡，已形成遺瘍，組織發(fā)生壞死。④失用性骨質(zhì)疏松：由于固定范圍廣，不利于功能鍛煉而造成。石膏固定堅硬，不宜變形松散，與肢體貼合嚴(yán)密，固定作用可靠，正是由于這些功能，所以嚴(yán)重影響患肢的功能鍛煉，肌肉萎縮明顯，后期患肢活動受限明顯。⑤石膏夾板固定后，一般取、戴、調(diào)節(jié)都需要醫(yī)生操作，在使用上有很大的局限性，并且石膏透氣性差，對皮膚進(jìn)行清洗也很不方便。

6.2 普通夾板固定

優(yōu)點：小夾板固定是中醫(yī)骨傷科使用最多的固定方法之一，具有簡便效廉的特點[3]。①夾板能保持骨折的相對穩(wěn)定性，貫徹了功能活動的原則，能促進(jìn)骨痂的形成，并使骨癡在功能狀態(tài)下得到良好的塑形，這種治療方法最根本的優(yōu)點在于它體現(xiàn)的是“動靜結(jié)合”和“彈性固定”的理念。②由于夾板固定良好，與肢體接觸面較大，受壓均勻保證了骨折端的穩(wěn)定性，并隨時可調(diào)整夾板的松緊度，進(jìn)一步改善局部的血液循環(huán)而有利于骨折的愈合，符合骨折動靜結(jié)合的治療原則。③紙壓墊可以調(diào)整骨折的殘余移位，夾板可以通過束帶隨時調(diào)節(jié)松緊度。④夾板彈性固定提供給骨折端相對固定的力學(xué)環(huán)境，在保證骨折部穩(wěn)定可靠的前提下，允許骨折端有微動。這種微動對骨折愈合是有利的，可促進(jìn)血腫吸收及骨膜反應(yīng)性肥厚增生，使骨細(xì)胞分化提前、血管再生豐富、骨痂生長及鈣化加速，使愈合時間提前。

缺點：①夾板固定容易松動，過松不能起固定作用，易造成骨折成角或錯位，②傳統(tǒng)的普通夾板無防旋作用，在體息睡眠中和在屈伸肘腕活動中很難保持。③紙墊壓力和布帶的約束力過緊則有引起血運(yùn)障礙，容易出現(xiàn)壓瘡。④長期使用夾板，夾板與骨骼之間的肌肉長期受到壓迫，會導(dǎo)致肌肉萎縮。⑤夾板使用不當(dāng)壓迫血管導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，還有可能引起骨筋膜室綜合征。

6.3 改良超腕夾板

優(yōu)點：改良超腕夾板是在普通夾板的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，除了保留普通夾板的優(yōu)點外，還具備以下優(yōu)點。①在骨折固定問題上依照中醫(yī)學(xué)中“因形制器”的理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肢體運(yùn)動學(xué)原理， 保持尺偏位、中立位固定，具備防旋轉(zhuǎn)、防短縮的功能。②尺側(cè)板帶中立柱，將骨折的整復(fù)、固定和功能鍛煉三個步驟密切地結(jié)合在一起。②比石膏固定，普通夾板固定更接近人體的前臂的生理曲線，便于早期功能鍛煉，有利于患者肌肉和功能的恢復(fù)。貫徹了功能活動的原則能促進(jìn)骨癡的形成，并使骨癡在功能狀態(tài)下得到良好的塑形。

缺點：改良超腕夾板仍然具有一些自身的缺點，①材質(zhì)仍然采取木質(zhì)，質(zhì)地不夠輕，②由廠家定制大、中、小號，對于某些肢體較短或較長人群仍有不適宜。③不能實現(xiàn)批量生產(chǎn)，成本相對較高。

晉代葛洪《肘后救卒方》首先記載了使用夾板（竹簡）固定骨折，唐朝藺道人在《仙授理傷續(xù)斷秘方》中指出使用杉樹片夾板加軟墊固定骨折，明代《普濟(jì)方·折傷門》中明確記載了橈骨遠(yuǎn)端骨折的移位特點及小夾板固定的方法。傳統(tǒng)小夾板材料常用到竹片，樹皮（如苦楝樹皮，按樹皮，杉樹片等），木板（柳木、橄欖木，榆木，楊木，松木等）[3]。發(fā)展至今，目前市售夾板主要為木質(zhì)和可塑型材質(zhì)[4]，分為背側(cè)板，掌側(cè)板，橈側(cè)板，尺側(cè)板。市售小夾板材質(zhì)及形狀的單一，明顯不能滿足臨床需求，相繼出現(xiàn)多種新型夾板。據(jù)報道，有石膏夾板[5]，塑性鉛絲紙夾板[6]，硬質(zhì)紙夾板[7]，塑性彈力夾板[8]，低溫板材外固定[9]，空心紙板夾板[10]，電子智能夾板[11]，自制功能圈加小夾板[12]，恒力小夾板[13]，竹塑夾板[14]，超厚棉墊內(nèi)襯小夾板[15]，防旋小夾板[16]，改良杉木小夾板持續(xù)牽引固定[17]，Agma Splint固定夾板[18]等都充分發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)外固定的特色，同時也表明小夾板在不斷改良中更加適用于臨床。

改良超腕夾板仍然具有夾板的一些缺點，但是操作簡便，復(fù)位及固定有效，具有防旋轉(zhuǎn)，防短縮功能，能較好維持橈骨解剖結(jié)構(gòu)，利于早期功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，對減少手法復(fù)位后橈骨遠(yuǎn)端骨折位置的丟失有明顯作用。