高 瑞,張黎丹,楊 紅,熊慧生
(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科,重慶 400030)
轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是大多數(shù)癌癥晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。癌性骨痛給患者帶來(lái)極大的痛苦,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。臨床上最為常見(jiàn)的治療是WHO提出的“三階梯藥物鎮(zhèn)痛”原則,但藥物耐受、成癮等弊端增加了患者身體與心理的負(fù)擔(dān)。我院用89SrCl2聯(lián)合攻癌鎮(zhèn)痛散外敷治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛療效較好,現(xiàn)報(bào)道如下。
共100例,均為2014年3月至2017年6月我院收治的患者。男58例,女42例;年齡35~68歲,平均51.5歲;肺癌48例,宮頸癌18例,肝癌12例,前列腺癌12例,乳腺癌、胃癌10例;輕度疼痛42例,中度疼痛40例,重度疼痛18例。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各50例,兩組性別、年齡、病種、疼痛程度、卡氏評(píng)分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
診斷標(biāo)準(zhǔn):國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查確診為原發(fā)惡性腫瘤,并經(jīng)MRI或者ECT檢查證實(shí)骨轉(zhuǎn)移,且伴有癌性疼痛。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②治療前未進(jìn)行化療及放療;③實(shí)驗(yàn)室血液檢查白細(xì)胞不低于3.5×109/L,血小板不低于85×109/L,肝臟、腎臟功能基本在正常范圍。無(wú)病理性骨折;④依從性強(qiáng),能堅(jiān)持完成治療療程;⑤卡氏評(píng)分60分以上;⑥預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月;⑦皮膚完好,無(wú)破損、無(wú)皮膚??;⑧意識(shí)清楚,有自主判斷能力,簽署知情同意書(shū)。
排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②依從性差或者治療期中斷;③KPS指數(shù)評(píng)分小于60分;④皮膚破損,有皮膚?。虎莶∏榧又?,無(wú)法完成治療。
兩組均用89SrCl2(上??婆d藥業(yè)公司提供,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041312)1.48~2.22 MBq/k靜脈推注。
治療組在疼痛部位及周?chē)つw增敷攻癌鎮(zhèn)痛散。攻癌鎮(zhèn)痛散由明礬、芒硝、乳香、沒(méi)藥、青黛、冰片、川芎等組成。用粉碎機(jī)將藥物制成粉狀,用開(kāi)水調(diào)制成半干的糊狀藥膏,將調(diào)好的藥膏用棉墊及紗布覆蓋,厚約3~5mm,面積約為15cm×15cm,以疼痛處為中心圍敷四周皮膚,用膠布固定,如膠布過(guò)敏者可選用繃帶或腹帶固定。8h后去藥,予溫水擦拭,每日1次。
兩組療程均為10天。
日常護(hù)理。指導(dǎo)患者變換體位、起床、運(yùn)動(dòng)時(shí),動(dòng)作緩慢,不可用力或肢體承重、奔跑,預(yù)防跌倒,協(xié)助患者翻身,有頸椎轉(zhuǎn)移的患者指導(dǎo)使用頸托保護(hù),預(yù)防病理性骨折的發(fā)生[1]。
辨證施膳。針對(duì)不同病機(jī)和證型給以相應(yīng)的食療,注意在89SrCl2治療前囑暫停使用鈣劑及食用含高鈣的食物,以免影響89SrCl2的吸收[2]。
情志護(hù)理。①骨轉(zhuǎn)移性癌痛讓患者難以承受,而在治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)會(huì)讓意識(shí)薄弱者產(chǎn)生恐懼甚至絕望。與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系,給予患者心理上的支持,在治療過(guò)程中向患者做好解釋工作,并向其講解治療方法和預(yù)期療效,介紹治療效果顯著的病例,取得其合作,消除其緊張情緒,增強(qiáng)治療信心。②指導(dǎo)患者保持樂(lè)觀、愉快的心情,舒緩不良情緒,根據(jù)不同辨證采用五行音樂(lè)療法,選擇合適的音樂(lè),有助于消除不良情緒干擾,有利于疾病的恢復(fù)。③心理減壓法:鼓勵(lì)患者通過(guò)傾訴、宣泄的方法釋放疼痛帶來(lái)的壓力,指導(dǎo)患者通過(guò)分散注意力來(lái)緩解癌痛,例如聽(tīng)音樂(lè)、看電視、散步、自我暗示、催眠療法[3]等,讓患者了解不良情緒對(duì)癌痛的影響,指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)有意識(shí)地控制自身的心理活動(dòng),積極配合治療。
防護(hù)護(hù)理。89SrCl2半衰期較長(zhǎng)的放射性藥物,存在于血液、尿及糞便中,其在發(fā)揮治療作用的同時(shí)具有一定的放射性損傷。①在治療期間及治療后1周內(nèi)應(yīng)避免與兒童和孕婦接觸。②指導(dǎo)患者在治療后1周內(nèi)把各種分泌物及排泄物用大量清水沖洗,指導(dǎo)患者家屬在處理其分泌物及排泄物時(shí)要佩戴手套,做好防護(hù)措施[2]。
不良反應(yīng)護(hù)理。①89SrCl2治療后患者血液檢查主要是白細(xì)胞、血小板等計(jì)數(shù)會(huì)降低,應(yīng)定期監(jiān)測(cè),預(yù)防骨髓抑制的發(fā)生。指導(dǎo)患者佩戴口罩、減少探視,有條件者可住單間病房,減少外界感染的機(jī)會(huì),預(yù)防交叉感染。②治療后出現(xiàn)骨痛加重現(xiàn)象,稱(chēng)之為“疼痛閃耀”現(xiàn)象[4]。在治療前應(yīng)告知患者及家屬此現(xiàn)象是治療后的正常反應(yīng),避免患者緊張、焦慮。在疼痛處增敷攻癌鎮(zhèn)痛散,可有效的緩解疼痛。③89SrCl2主要通過(guò)腎臟代謝,治療前后應(yīng)進(jìn)行腎功能的檢測(cè),并準(zhǔn)確記錄24h尿量。治療過(guò)程中指導(dǎo)患者多飲水,每日飲水量大于2500mL,以達(dá)到增加尿量,減輕腎臟毒性的目的,日尿量大于3000mL為佳。
貼敷護(hù)理。①貼敷前,先用溫水洗凈患者貼敷處皮膚,觀察皮膚有無(wú)紅腫、水泡、破潰等禁忌癥。②在調(diào)制敷料的時(shí)候注意干、濕度。調(diào)制太稀,藥液易流到患者衣服及床單上;調(diào)制太干,不能使藥物充分發(fā)揮療效。③藥物調(diào)制好后敷于皮膚上,用膠布固定。如果對(duì)膠布過(guò)敏者可用腹帶或繃帶加以固定。④貼敷過(guò)程中,注意傾聽(tīng)患者主訴及觀察皮膚有無(wú)紅腫、水泡、瘙癢感等過(guò)敏反應(yīng)。如有反應(yīng),可去除敷料,溫水擦拭后遵醫(yī)囑對(duì)癥處理,好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)貼敷治療。
家庭延續(xù)護(hù)理。指導(dǎo)患者及家屬準(zhǔn)確記錄疼痛緩解時(shí)間、藥物反應(yīng)、精神狀態(tài)、睡眠、飲食等情況。89SrCl2治療產(chǎn)生的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是骨髓抑制,血液檢查的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要,出院后囑患者治療2周后返院復(fù)查血液檢查,之后每月復(fù)查1次,3~6個(gè)月復(fù)查全身骨顯像以觀察病灶變化情況,直至隨訪正常。
疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參考國(guó)際通用的數(shù)字分級(jí)疼痛量表(NRS)和劃線法(VAS)[5],將疼痛的程度用0~10分表示。患者根據(jù)自己的切身感受自行選擇1個(gè)代表其疼痛程度的數(shù)字。0分:翻身、咳嗽不痛;1分:安靜平臥不痛,翻身咳嗽痛;2分:安靜平臥時(shí)不痛,咳嗽時(shí)痛,深呼吸不痛;3分:安靜平臥時(shí)不痛,咳嗽、深呼吸痛;4分:安靜平臥時(shí)間斷疼痛,影響睡眠;5分:安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛;6分:安靜平臥時(shí)疼痛較重;7分:疼痛較重,輾轉(zhuǎn)不安,無(wú)法入睡;8分:持續(xù)疼痛難忍,全身大汗;9分:無(wú)法忍受的疼痛,有生不如死感;10分:劇痛。
生活質(zhì)量改善情況:記錄治療前后卡氏評(píng)分(KPS評(píng)分)的變化[3]。
正常,無(wú)癥狀和體征100分;能進(jìn)行正常活動(dòng),有輕微癥狀和體征90分;勉強(qiáng)進(jìn)行正?;顒?dòng),有一些癥狀或體征80分;生活能自理,但不能維持正常生活和工作70分;生活能大部分自理,但偶爾需要?jiǎng)e人幫助60分;常需要人照料50分;生活不能自理,需要特別照顧和幫助40分;生活嚴(yán)重不能自理30分;病重,需要住院和積極的支持治療20分;重危,臨近死亡10分;死亡0分。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
完全緩解(CR):完全無(wú)痛。部分緩解(PR):疼痛較明顯減輕,睡眠基本不受影響,能正常生活。輕度緩解(MR):疼痛較減輕,但仍感明顯疼痛,睡眠仍受影響。無(wú)效(NP):疼痛無(wú)減輕。
兩組臨床綜合療效比較見(jiàn)表1。
表1 兩組臨床綜合療效比較 例(%)
兩組治療前后卡氏評(píng)分變化比較見(jiàn)表2。
表2 兩組治療前后卡氏評(píng)分變化比較 (分,±s)
表2 兩組治療前后卡氏評(píng)分變化比較 (分,±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。
組別 例 治療前 治療后治療組 50 63±6.5 85±7.8*△對(duì)照組 50 62±4.5 80±5.5*
兩組治療前后疼痛評(píng)分比較見(jiàn)表3。
表3 兩組治療前后疼痛評(píng)分變化比較 (分,±s)
表3 兩組治療前后疼痛評(píng)分變化比較 (分,±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。
組別 例 治療前 治療后治療組 50 7.2±1.2 2±1.6*△對(duì)照組 50 7.4±1.4 4±1.2*
不良反應(yīng):對(duì)照組出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少5例,治療組出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少6例,經(jīng)過(guò)積極處理已恢復(fù)正常范圍。治療組有2例出現(xiàn)貼敷后貼敷處皮膚輕微的瘙癢、發(fā)紅、皮疹,溫水清洗皮膚后遵醫(yī)囑外用地塞米松軟膏,貼敷處皮膚好轉(zhuǎn),遵醫(yī)囑繼續(xù)貼敷治療。
癌性骨痛的主要發(fā)病機(jī)制是病變部位的腫瘤細(xì)胞及其宿主細(xì)胞產(chǎn)生一種對(duì)破骨細(xì)胞具有刺激性作用的體液因子,可以導(dǎo)致骨質(zhì)的熔化,使破骨吸收和骨形成的這一平衡狀態(tài)受到破壞而導(dǎo)致骨質(zhì)損傷,而出現(xiàn)疼痛等不適癥狀[6-7]。當(dāng)疼痛產(chǎn)生又得不到有效控制時(shí),可對(duì)人體產(chǎn)生諸多不良反應(yīng):一是導(dǎo)致心率加快、呼吸急促、血壓升高;二是食欲下降、胃腸功能紊亂,營(yíng)養(yǎng)失調(diào);三是睡眠型態(tài)紊亂,長(zhǎng)期失眠將導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂;四是增加患者的心理負(fù)擔(dān),使患者情緒消極、拒絕治療甚至產(chǎn)生輕生的念頭[8]。
89SrCl2是一種放射性核素,可以降低堿性磷酸酶和前列腺素(PEG)水平,減少骨質(zhì)溶解,修復(fù)被破壞的骨質(zhì),達(dá)到止痛和降低血鈣的作用,但有部分患者疼痛緩解不明顯。
癌性疼痛屬中醫(yī)“痛癥”范疇。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有描述疼痛的癥候,中醫(yī)認(rèn)為癌痛的基本病機(jī)主要分為“不通則痛”和“不榮則痛”兩類(lèi)。“不通則痛”是由于痰毒瘀火諸病邪內(nèi)結(jié),阻滯絡(luò)脈,氣機(jī)不暢,脈絡(luò)瘀阻;“不榮則痛”主要是氣血陰陽(yáng)虧虛,正氣虛耗,經(jīng)脈失養(yǎng)。而到后期往往虛實(shí)夾雜,其中因?qū)嵵绿撟顬槌R?jiàn),即內(nèi)邪阻滯,氣血不通,或邪氣內(nèi)閉,正氣虛損,筋脈不榮[9]。外治法用藥的主要思想是“氣血同治”且以活血化瘀為主,通過(guò)調(diào)和氣血而達(dá)到止痛之功效[10]。而活血化瘀藥、開(kāi)竅藥正是癌性疼痛中醫(yī)外治的核心藥物。
攻癌鎮(zhèn)痛散有疏通經(jīng)絡(luò)、解毒、調(diào)整氣血的作用,方中乳香、沒(méi)藥活血行氣、散瘀止痛,青黛涼血解毒,冰片辛香走串、清熱消腫,且有良好的透皮作用。諸藥合用,起到活血化瘀、解毒散結(jié)、行氣止痛之功效[11]。中醫(yī)的“內(nèi)病外治”理論認(rèn)為,人體皮膚腠理與五臟六腑元真相貫通,藥物可以通過(guò)體表、腠理到達(dá)臟腑,起到調(diào)整機(jī)體、抗病祛邪的作用。臨床觀察表明,治療組在89SrCl2治療方案的基礎(chǔ)上加用攻癌鎮(zhèn)痛散外敷疼痛處治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛緩解明顯,總有效率達(dá)到96%?;颊咛弁淳徑馇闆r、卡氏評(píng)分均明顯優(yōu)于單純89SrCl2治療的對(duì)照組。貼敷處的皮膚只出現(xiàn)輕微的皮膚反應(yīng),經(jīng)對(duì)癥處理后不影響治療。
中藥外治法滲透性好、而且避免了藥物不良反應(yīng),是治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛的較好方法。