后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療神經(jīng)根型頸椎病的近期療效

歐陽北平，羅春山，陸廷盛，趙國權(quán)

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是脊柱科常見多發(fā)病，嚴格保守治療無效或癥狀反復(fù)持續(xù)加重者需手術(shù)治療，頸椎前路切開減壓植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy fusion，ACDF）是治療此類疾病的金標準[1-2]，但術(shù)后鄰近節(jié)段退變、吞咽困難、血腫等并發(fā)癥不容忽視[3-4]。近年來隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，頸椎內(nèi)窺鏡手術(shù)量呈指數(shù)增長，其中后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡頸椎間盤切除術(shù)（posterior percutaneous endoscopic cervical diskectomy，P-PECD）具有創(chuàng)傷小、出血少、對脊柱穩(wěn)定性影響小、局麻下手術(shù)安全性高等優(yōu)點[5-7]。本研究采用P-PECD治療30例單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病，近期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①具有CSR典型的臨床癥狀、體征，與影像學(xué)表現(xiàn)吻合；②經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效、癥狀持續(xù)加重或反復(fù)者；③表現(xiàn)為單間隙、偏向一側(cè)（后外側(cè)型）的軟性根性壓迫癥狀。排除標準：①中央型椎間盤突出；②有頸后路開放手術(shù)史；③脊髓型頸椎??；④頸后部皮膚感染或頸椎感染；⑤頸椎動力位片提示頸椎失穩(wěn)。

將2016年1月至2018年6月本院收治的符合標準的30例CSR患者納入研究。其中男性14例，女性16例，年齡40～56歲，平均年齡（46.6±7.9）歲；C5/621例、C6/79例，患者均有一側(cè)上肢及手指疼痛麻木，肌力下降，伴或不伴頸肩部疼痛。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后處理

患者取俯臥位，頸部稍屈曲，輕度頭高腳低位。采用C型臂X線機側(cè)位透視定位手術(shù)節(jié)段，正位透視確定患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的后方，劃線標記。于棘突中線旁開1.5 cm處標記進針點，以2%利多卡因（1∶1稀釋至20 mL）逐層浸潤麻醉至病變節(jié)段上椎板下緣，頸椎導(dǎo)針刺入椎板外板，正側(cè)位透視下見導(dǎo)針位于病變節(jié)段上椎板下緣、棘突外側(cè)1.5 cm處，以導(dǎo)針為中心切開皮膚6～7 mm至深筋膜下，順導(dǎo)針置入擴張導(dǎo)棒及工作套管（直徑6.9 mm），取出導(dǎo)棒放入TESSYS內(nèi)窺鏡操作系統(tǒng)（Joimax公司，德國）。

鏡下分辨組織結(jié)構(gòu)，等離子消融處理椎板外纖維組織，顯露上椎板下緣及椎板內(nèi)三角。高速磨鉆磨除上下椎板外板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，應(yīng)用椎板鉗切除上下椎板內(nèi)板，顯露術(shù)區(qū)黃韌帶，在黃韌帶外側(cè)緣以神經(jīng)拉鉤掀起黃韌帶，藍鉗咬除黃韌帶，顯露部分硬膜囊及神經(jīng)根，可見硬膜囊及神經(jīng)根受壓，神經(jīng)根張力較大。徹底摘除突出的椎間盤組織并送病理檢查，解除神經(jīng)根壓迫，充分減壓。射頻電凝止血并消融椎間盤內(nèi)髓核組織，生理鹽水反復(fù)沖洗，可見神經(jīng)根和硬膜囊波動良好，神經(jīng)根表面血液循環(huán)恢復(fù)，充盈良好。然后應(yīng)用神經(jīng)拉鉤探到上位椎弓根下緣和下位椎弓根上緣，神經(jīng)根減壓充分，恢復(fù)正常波動。徹底止血，置入引流條，術(shù)畢。

術(shù)后對神經(jīng)根牽拉及刺激較重者予地塞米松及甘露醇對癥治療，臥床12～24 h后佩戴頸托下床活動，1～3 d出院，囑患者佩戴頸托3～4周。

1.3 觀察指標

術(shù)后1 d復(fù)查頸椎MRI和三維CT，了解椎間盤組織摘除、神經(jīng)根孔減壓情況，評估術(shù)中打磨患側(cè)關(guān)節(jié)突的范圍。采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）制定的脊髓型頸椎病評分標準（17分法）、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）和改良MacNab標準評估術(shù)后臨床療效[8-11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術(shù)前后各時間點比較采用重復(fù)測量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)節(jié)段：C5/621例，C6/79例。所有患者均成功完成手術(shù)，未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)或血管損傷，無硬膜撕裂并發(fā)癥。手術(shù)時間70～100 min，平均手術(shù)時間（82.8±8.4）min；術(shù)中出血量15～20 mL，平均術(shù)中出血量（17.6±1.8）mL。

患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均隨訪時間（16.6± 2.8）個月。如表1所示，術(shù)后1 d，1、3、6、12個月頸部及臂部VAS評分、NDI均較術(shù)前降低，JOA評分較術(shù)前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪時根據(jù)改良MacNab標準，優(yōu)21例、良9例，優(yōu)良率100%。術(shù)后1 d復(fù)查頸椎MRI示神經(jīng)根減壓充分，頸椎三維CT重建示打磨患側(cè)關(guān)節(jié)突的范圍均未超過整個關(guān)節(jié)突的1/2，頸椎力學(xué)穩(wěn)定性良好。隨訪期間未有復(fù)發(fā)病例，無一例出現(xiàn)切口或椎間隙感染并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3 討論

治療CSR的傳統(tǒng)術(shù)式包括經(jīng)典ACDF和后路開放手術(shù)，ACDF術(shù)后可能出現(xiàn)的鄰近節(jié)段退變是不容忽視的問題，而后路開放手術(shù)對軟組織的廣泛剝離易導(dǎo)致血供破壞及失神經(jīng)支配，增加了術(shù)后頸部軸性疼痛和節(jié)段不穩(wěn)的風(fēng)險。隨著脊柱全內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PECD受到眾多脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注。

3.1 PECD治療CSR的入路選擇

PECD根據(jù)入路方式的不同可分為前路和后路手術(shù)，影響手術(shù)入路的因素包括椎間盤突出位置、椎間孔狹窄、椎間隙高度、麻醉方式等[12-13]。Yang等[14]認為，對于中央型頸椎間盤突出，前路手術(shù)更具優(yōu)勢，但可能出現(xiàn)椎體及椎間隙高度塌陷，后路手術(shù)則更適用于椎間孔狹窄或椎間盤旁側(cè)突出。諸多臨床研究證實，P-PECD是一種有效的可選擇的外科治療方法[15-16]。

3.2 P-PECD在CSR治療中的應(yīng)用價值

P-PECD治療CSR的優(yōu)勢體現(xiàn)在：①屬非融合手術(shù)，對脊柱結(jié)構(gòu)破壞少，對手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性及活動度影響小[5]，有助于維持正常的椎間盤及頸椎活動度；②可清晰顯露硬膜囊邊緣、神經(jīng)根和突出的椎間盤間隙，在磨鉆輔助下可磨除椎體后緣增生的骨贅，適用于單節(jié)段單側(cè)頸椎間盤側(cè)后方突出的CSR及椎間孔狹窄；③直接進入椎間孔摘除病變椎間盤，不需進行廣泛的椎間盤切除，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時間短，臥床相關(guān)并發(fā)癥少，利于患者康復(fù)，費用低[16]；④血管損傷輕微，椎管減壓充分，頸椎功能恢復(fù)良好；⑤避免前路手術(shù)內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥，降低鄰近節(jié)段退變幾率[17]。

表1 神經(jīng)根型頸椎病患者手術(shù)前后療效指標比較（±s，n=30）

表1 神經(jīng)根型頸椎病患者手術(shù)前后療效指標比較（±s，n=30）

注：VAS：視覺模擬量表；JOA：日本骨科學(xué)會；NDI：頸椎功能障礙指數(shù)

頸部VAS評分/分臂部VAS評分/分JOA評分/分NDI/%術(shù)前8.9±0.8 9.6±0.9 9.4±0.6 64.5±5.6術(shù)后1 d 3.2±0.6 3.7±0.4 14.2±0.7 32.8±5.8術(shù)后1個月2.8±0.7 2.8±0.4 12.8±0.5 30.8±4.6術(shù)后3個月2.1±0.4 2.1±0.4 14.8±0.6 31.6±5.6術(shù)后6個月1.8±0.9 1.8±0.6 16.1±0.4 28.8±4.8術(shù)后1年1.0±0.6 1.0±0.8 15.3±0.4 21.9±3.2 F值260.804 246.620 218.027 198.136 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

圖1 后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)前后圖片（男，48歲）1A 術(shù)前頸椎側(cè)位片示C6/7椎間隙較C5/6變窄 1B，1C 術(shù)前頸椎動力位片未見明顯頸椎不穩(wěn) 1D，1E 術(shù)前頸椎CT示C6/7椎間盤偏右側(cè)軟性突出1F 術(shù)前頸椎MRI示C6/7椎間盤突出、硬膜囊受壓 1G 術(shù)中受壓神經(jīng)根松解滿意 1H 手術(shù)切口外觀圖（約1 cm）1I，1J術(shù)中取出的椎間盤髓核組織及術(shù)后病理圖片（蘇木精-伊紅染色，×40）1K 術(shù)后1年MRI示C6/7椎間盤摘除滿意 1L術(shù)后1年頸椎CT三維重建提示磨除椎板及關(guān)節(jié)突處關(guān)節(jié)愈合良好

3.3 P-PECD治療CSR的手術(shù)并發(fā)癥

P-PECD手術(shù)并發(fā)癥主要有腦脊液漏、脊髓損傷、出血、氣體栓塞、傷口感染等[13,18]，但并不多見。Lee等[19]對37例行PECD的單節(jié)段CSR患者進行長期隨訪，結(jié)果顯示無椎間高度丟失及受累椎間盤退變。有文獻報道P-PECD術(shù)后患者出現(xiàn)手部疼痛和麻木，3月內(nèi)癥狀慢慢消失，考慮與手術(shù)時間長有關(guān)[17,20]。本研究平均16.6個月的隨訪結(jié)果表明，P-PECD治療單節(jié)段CSR安全性好，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，短期療效顯著。

3.4 P-PECD與小關(guān)節(jié)突保留范圍

為保持頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性，有研究認為小關(guān)節(jié)突至少需保留50%以上[21-22]。Kim等[23]對32例P-PECD手術(shù)患者進行為期25個月的隨訪，觀察術(shù)后頸椎曲度、節(jié)段Cobb角及手術(shù)節(jié)段椎間隙高度的變化，結(jié)果顯示，在保留50%以上小關(guān)節(jié)的前提下，P-PECD手術(shù)不會加重頸椎的曲度改變。本研究采用P-PECD治療30例單節(jié)段CSR患者，術(shù)后頸部和臂部VAS評分、JOA評分和NDI均較術(shù)前改善，頸椎MRI復(fù)查顯示神經(jīng)根減壓充分，三維CT顯示小關(guān)節(jié)保留均在50%以上，頸椎力學(xué)穩(wěn)定性良好。

3.5 手術(shù)技巧及注意事項

①進入椎管后內(nèi)窺鏡下需仔細分離黃韌帶及硬膜囊，確保硬膜囊無撕裂。②內(nèi)窺鏡下注意保護鄰近血管神經(jīng)及組織，徹底行神經(jīng)根減壓。③術(shù)中應(yīng)盡量避免向小關(guān)節(jié)外側(cè)擴張及自椎間孔向外側(cè)過度切除，以免損傷椎動脈周圍靜脈叢；一旦出現(xiàn)暗黑色靜脈出血，應(yīng)避免繼續(xù)向外側(cè)進行破壞性操作，以免損傷椎動脈。④局麻下手術(shù)安全性高，術(shù)中可與患者實時互動溝通，患者手術(shù)體驗較好，但也存在麻醉不徹底、術(shù)中有不適感等問題。⑤P-PECD手術(shù)指征相對局限，不適合用于偏中央型椎間盤突出，有一定的學(xué)習(xí)曲線，需要謹慎選擇病例并經(jīng)過嚴格規(guī)范的訓(xùn)練。