淺析醫(yī)院病案信息化建設(shè)

馮繼云

摘 要：運用信息化管理手段，加強對病案信息資源的開發(fā)和利用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;病案管理;信息化;建設(shè)

隨著信息技術(shù)的不斷進步，醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的大規(guī)模應(yīng)用成為醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。在此基礎(chǔ)上，電子化病案應(yīng)運而生。電子病案是醫(yī)療數(shù)字化、信息化的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容，其目標是形成覆蓋終生的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)集，服務(wù)于疾病診療、衛(wèi)生保健和醫(yī)學(xué)研究等活動。病案的電子化，使得病案信息管理除了實現(xiàn)對病案的存儲管理之外，還對病案的內(nèi)容進行了深度整理和加工，提煉出了有用的信息，在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中發(fā)揮著重要作用。

1病案管理信息化具有的優(yōu)勢

1.1將電子病案引入病案信息化管理中，實現(xiàn)由查找病情、做出診斷，到開藥、復(fù)查等全流程的電子化、規(guī)范化，切實做到有據(jù)可依、有跡可循，顯著提高醫(yī)院的管理服務(wù)水平;

1.2借助計算機互聯(lián)網(wǎng)將患者的詳細信息存儲到網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，提高了診療效率和水平;

1.3 以電子病案替代手寫病案，可避免人為操作失誤帶來的誤會和醫(yī)患糾紛，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供條件;

1.4 電子病案更易于加強對病案醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。通過信息化平臺即可實現(xiàn)實時調(diào)取相關(guān)科室醫(yī)師及患者的診療、用藥、繳費等數(shù)據(jù)，可以為醫(yī)療管理和決策者提供全面、迅速而準確的決策依據(jù)。

1.5 病案管理信息化的實現(xiàn)，病案易保管，查找方便，大大減少了病案管理工作人員的工作量，減輕其工作負擔(dān)，提高管理服務(wù)水平。

2 醫(yī)院病案管理信息化中存在的問題

2.1 病案管理信息化建設(shè)系統(tǒng)的規(guī)范性不高

當前我國醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)沒有統(tǒng)一的科學(xué)標準作指導(dǎo)，許多醫(yī)院的病案管理信息化工作陷入一個低水平重復(fù)建設(shè)的怪圈。代碼調(diào)配、流程管理、數(shù)據(jù)格式等難以規(guī)范。

2.2 病案管理信息化系統(tǒng)研發(fā)水平不高

由于資金投入、管理系統(tǒng)老化等因素，病案管理系統(tǒng)的功能受限，管理功能模塊固化，病案管理信息化系統(tǒng)更新遲緩，不能適應(yīng)當前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化、網(wǎng)絡(luò)化快速發(fā)展的需求。一些根據(jù)醫(yī)療和科教方面的要求而提出的檢索條件無法查詢，已不能滿足臨床的要求。

2.3 病案信息化管理數(shù)據(jù)開放度不高

目前我國醫(yī)院的病案管理信息化系統(tǒng)只對醫(yī)院內(nèi)部開放，病案管理數(shù)據(jù)信息很少與外部醫(yī)院共享共建，這在客觀上制約了各級醫(yī)療機構(gòu)的病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)。當前，多數(shù)醫(yī)院的病案管理只是在住院患者層面實現(xiàn)了信息化管理，而在門診、醫(yī)技檢查等方面還沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)建設(shè)。

2.4 病案管理信息化建設(shè)涉及安全問題

醫(yī)院病案管理工作是一項系統(tǒng)性工作，病案管理中的電子信息病歷，雖然是醫(yī)生對患者正常診療活動的記錄，但涉及患者的個人隱私，如對患者的電子病歷設(shè)立保密層級不當，管理使用存在漏洞，易造成患者隱私信息泄露，產(chǎn)生不良影響。

3 加快醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的對策

3.1 加大對核心部件系統(tǒng)的研發(fā)設(shè)計

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和辦院規(guī)模的不斷擴大，創(chuàng)新病案管理模式，建立現(xiàn)代化的醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)成為亟待解決的重大課題。研發(fā)技術(shù)先進、管理科學(xué)、服務(wù)高效的病案管理信息化系統(tǒng)成為加快醫(yī)院病案信息化體系建設(shè)的核心和關(guān)鍵

3.2 加快對優(yōu)秀管理系統(tǒng)的研發(fā)力度

建立醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)的根本目的是不斷健全完善各類醫(yī)療體系，為患者提供更加科學(xué)、規(guī)范、高效的醫(yī)療服務(wù)。對病案管理中可能涉及的報表統(tǒng)計、分析、歸類整理等工作，應(yīng)加強與有經(jīng)驗的軟件公司的聯(lián)系與合作，為醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)創(chuàng)造條件。

3.3規(guī)范病案管理的標準化建設(shè)

醫(yī)院管理部門要在推進病案信息管理系統(tǒng)標準化建設(shè)的過程中，注重利用信息化技術(shù)實現(xiàn)病案資料管理流程的規(guī)范化、標準化，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)資源的有效整合與利用，為患者病案管理的安全性、有效性提供切實保障。

3.4 提升病案管理者的綜合素質(zhì)

醫(yī)院病案管理人員不僅要對病案管理知識予以專業(yè)化學(xué)習(xí)，還要學(xué)習(xí)計算機應(yīng)用技術(shù)，將電子化的病案管理平臺融會貫通。將實體管理服務(wù)的項目予以信息拓展，實現(xiàn)復(fù)合型人才的塑造與培養(yǎng)，在實際工作中掌握病案系統(tǒng)平臺。

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