手術(shù)堅強(qiáng)固定后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響分析

龐同濤

（山東省聊城市莘縣人民醫(yī)院骨外科，山東聊城 252400）

踝骨骨折是臨床上常見的骨折類型，如果骨折復(fù)位不佳，可能會出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近年來，臨床上針對踝骨骨折塊是否進(jìn)行固定仍存在一定爭議，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)骨折塊累及關(guān)節(jié)面超過1/4時可給予固定，而部分學(xué)者則對踝骨骨折塊固定效果存疑[2]。該研究中以，2017年11月—2018年11月為研究時段，分別對一組患者進(jìn)行后踝骨折塊固定，另一組患者不給予后踝骨折塊固定措施，比較2種治療方法對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能恢復(fù)的影響，旨在為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇筆者所在醫(yī)院收治的66例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象。實驗組中男15例，女18例；患者的年齡在 25～59 歲，平均年齡為（41.21±3.64）歲；致傷原因：扭傷8例，摔傷12例，車禍傷13例；右踝19例，左踝14例；骨折分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例 。參考組中男16例，女17例；患者的年齡在 22～72 歲，平均年齡為（41.02±3.41）歲；致傷原因：扭傷7例，摔傷13例，車禍傷13例；右踝17例，左踝 16例；骨折型：Ⅰ型11例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。兩組患者的資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次出現(xiàn)踝骨骨折；均為單側(cè)肢體骨折，無其他骨折；受傷至治療時間均在3 d以內(nèi)；均簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并的重要器官功能障礙者；存在可能影響關(guān)節(jié)功能評分者；存在既往踝關(guān)節(jié)病變或手術(shù)史者；合并嚴(yán)重的感染者；合并精神疾病者；中途退出研究者。

1.3 方法

實驗組采取手術(shù)堅強(qiáng)固定后踝骨折塊，全部患者均取俯臥位，均行連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉。根據(jù)患者的實際情況采取合理的入路方式，對于后外側(cè)手術(shù)的患者采取的是后踝骨折入路方式，在腓骨后緣和跟腱外緣間作手術(shù)切口進(jìn)入后踝骨折，在影像學(xué)手段的直視下，對患者的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，采用克氏針進(jìn)行臨時固定，采用腕關(guān)節(jié)T形鋼板進(jìn)行支撐固定，外踝和內(nèi)踝骨折入路為常規(guī)手術(shù)入路，首先采用直徑為0.4 mm的半螺紋松質(zhì)骨釘兩枚，對患者的內(nèi)踝骨折進(jìn)行固定，并采用直型重建鋼板對外踝骨折進(jìn)行固定，手術(shù)過程中需要對韌帶損傷、半月板損傷、軟骨損傷進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后采用石膏進(jìn)行臨時固定。骨折的手術(shù)順序是后踝、外踝、內(nèi)踝。參考組患者在C臂X線下對骨折部位進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位后采用石膏進(jìn)行外固定，全部患者均取仰臥位，與實驗組一樣，全部患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，外踝或內(nèi)踝骨折采取常規(guī)入路，首先采用直徑為0.4 mm的半螺紋松質(zhì)骨釘兩枚對患者的內(nèi)踝骨折進(jìn)行固定，并采用直型重建鋼板對外踝骨折進(jìn)行固定，固定后對后踝骨折塊進(jìn)行手法閉合復(fù)位，復(fù)位后進(jìn)行外固定。全部患者均在手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的功能鍛煉，術(shù)后3 d引導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行非負(fù)重活動，每次活動時間超過5 min，術(shù)后7 d引導(dǎo)患者進(jìn)行部分負(fù)重活動，訓(xùn)練強(qiáng)度要由小漸大，逐漸提升負(fù)重的訓(xùn)練難度，手術(shù)治療一個月后，指導(dǎo)患者進(jìn)行完全負(fù)重行走，加強(qiáng)對患者的踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能、腫脹、疼痛、X線等評分，總分120分，各項指標(biāo)的滿分分別為30、35、20、35分，分值越高提示恢復(fù)情況越好。（1）優(yōu)：分值106～120 分；（2）良：分值為 91～105 分；（3）可：分值為 75～90 分；（4）差：分值為 75 分以下。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料使用 χ2檢驗，分別用（±s）、[n（%）]表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能、腫脹、疼痛、X線等評分比較

實驗組患者的踝關(guān)節(jié)功能、腫脹、疼痛、X線等評分均顯著高于參考組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能、腫脹、疼痛、X線等評分比較[（±s），分]

表1 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能、腫脹、疼痛、X線等評分比較[（±s），分]

組別 踝關(guān)節(jié)功能 腫脹 疼痛 X線實驗組（n=33）參考組（n=33）P值32.35±3.65 27.54±4.02＜0.05 9.36±3.01 14.20±2.98＜0.05 29.68±3.65 34.58±2.99＜0.05 29.65±2.98 23.66±3.54＜0.05

2.2 兩組患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

實驗組患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更好，與參考組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表2。

表2 兩組患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體下肢承受負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)之一，也是最容易出現(xiàn)損傷的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)包括距骨的上關(guān)節(jié)面脛骨和腓骨遠(yuǎn)端，一旦發(fā)生損傷，可能會增加退行性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，因此踝關(guān)節(jié)骨折的治療受到了越來越廣泛的關(guān)注[3]。目前大多數(shù)臨床研究認(rèn)為，對踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)進(jìn)行盡早地解剖復(fù)位，修復(fù)斷裂的韌帶，牢牢固定骨折[4-6]。

目前臨床上對于后踝骨折塊是否進(jìn)行固定存在爭議，主張進(jìn)行固定的學(xué)者認(rèn)為對骨塊進(jìn)行固定后，可加強(qiáng)后脛腓韌帶對下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度，使踝穴的穩(wěn)定度增加，并且患者在運動狀態(tài)下可減少關(guān)節(jié)面間的剪切應(yīng)力，從而可降低軟骨損傷。持反對態(tài)度的學(xué)者則認(rèn)為，若骨折塊面積大于關(guān)節(jié)面10.00%，無論固定于后均可能會影響患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也就是說是否采取固定還需要依據(jù)患者的踝骨骨折塊與關(guān)節(jié)面的大小。

目前國內(nèi)普遍認(rèn)為若踝骨骨折塊小于25.00%關(guān)節(jié)面，術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎和疼痛的發(fā)病率更低，而當(dāng)骨塊的體積超過關(guān)節(jié)面的25.00%時，則在手術(shù)后容易發(fā)生前后位移，使骨折處形成位置偏差，在愈合的過程中容易出現(xiàn)臺階形不規(guī)則脛骨關(guān)節(jié)面，會使得患者的負(fù)重和關(guān)節(jié)活動度受到明顯的影響，增加骨性關(guān)節(jié)炎及術(shù)后疼痛的發(fā)病率[7]。

該研究中實驗組患者通過對后踝骨折塊進(jìn)行固定。研究結(jié)果顯示，實驗組患者的踝關(guān)節(jié)功能、腫脹、疼痛、X線等評分均顯著高于參考組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更好，與參考組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），上述結(jié)果提示相比于不固定后踝骨折塊，對后踝骨折塊固定治療更有助于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者的關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者的疾病改善，具有十分積極的臨床推廣價值。

該研究也存在一定的不足之處，由于本研究的開展時間較短，因此未對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行隨訪，筆者將在今后逐步完善實驗方案，延長隨訪時間，進(jìn)一步探討手術(shù)堅強(qiáng)固定后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)骨折后功能恢復(fù)的影響，為今后的臨床治療提供參考依據(jù)。