兩種新型斷裂淚小管吻合裝置手術(shù)方式的療效比較

李 雷，孫建紅，唐 平

作者單位：(570102)中國海南省海口市，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科

0引言

下淚小管位于缺乏骨質(zhì)結(jié)構(gòu)支撐的眼瞼皮膚下，發(fā)生眼外傷時(shí)它可能因直接或間接損傷引起斷裂[1]。通過手術(shù)行淚小管吻合修復(fù)是公認(rèn)的最佳治療方式。目前針對斷裂淚小管吻合修復(fù)的手術(shù)方式主要分為三大類：第一類為雙淚道置管，如傳統(tǒng)的豬尾探針法；第二類為鼻腔-雙淚道置管，如經(jīng)鼻腔的淚小管吻合方法[2]；第三類為僅涉及損傷淚小管的單淚道置管，如Mini-Monoka管[3-4]。因置管方式的不同所采用的具體操作方法存在一定的差異，進(jìn)而手術(shù)關(guān)鍵操作難點(diǎn)也有所區(qū)別?；谝?guī)避手術(shù)難點(diǎn)，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的目的，設(shè)計(jì)了一種新型的斷裂淚小管吻合裝置(發(fā)明專利ZL201510887107.7)，主體包括改良的彈性豬尾探針和直探針兩部分，可滿足雙淚道置管或單淚道置管的操作需求?，F(xiàn)采用其簡化型號(hào)進(jìn)行臨床效果的觀察。

表1兩組下淚小管斷裂患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù)

組別例數(shù)年齡(x±s,歲)性別(男,例,%)右眼(眼,%)受傷至手術(shù)的時(shí)間(x±s,h)平均拔管時(shí)間(x±s,wk)對照組4034.4±16.322(55)29(72.5)22.6±9.312.7±1.6觀察組4038.6±19.526(65)23(57.5)19.1±10.712.5±1.4 t/χ21.050.831.981.560.59P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注：對照組：使用硅膠管包被的直探針行斷裂淚小管的單淚道置管；觀察組：使用硅膠管包被的改良彈性豬尾探針行雙淚道置管。

1對象和方法

1.1對象本研究選擇了我院2012-03/2016-12的下淚小管斷裂患者80例80眼，所有患者被隨機(jī)分為兩組：對照組40眼：使用硅膠管包被的直探針行斷裂淚小管的單淚道置管；觀察組40眼：使用硅膠管包被的改良彈性豬尾探針行雙淚道置管。排除雙淚小管損傷、合并其他眼部嚴(yán)重?fù)p傷及全身情況不佳影響手術(shù)的病例?；颊呔唧w情況見表1。所有患者簽署手術(shù)同意書時(shí)均被充分告知手術(shù)操作過程，潛在的益處和不足，以及相關(guān)并發(fā)癥等。本研究遵從《赫爾辛基宣言》，并得到了所在醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1新型斷裂淚小管吻合裝置新型斷裂淚小管吻合裝置包括改良型彈性豬尾探針部、直探針部和中間的手持部，兩探針均外被硅膠導(dǎo)管，直探針的導(dǎo)管離頂端5mm處有離斷線(圖1)。硅膠導(dǎo)管外直徑0.8mm，內(nèi)徑0.45mm；探針均為彈性空心屬管結(jié)構(gòu)，外徑約0.5mm。

1.2.2單淚道置管對照組：使用硅膠管包被的直探針行斷裂淚小管的單淚道置管(圖2)。手術(shù)方法基本類同于Mini-Monoka管的植入操作[3]，但最終置管位于淚囊內(nèi)的頭端為開放性。術(shù)畢自下淚小點(diǎn)內(nèi)導(dǎo)管行沖洗檢查，鼻腔或后咽部有水流感，即置管位置正確。具體步驟為：(1)淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，以外套帶有封閉鈍性頭端硅膠管的直探針穿入下淚小點(diǎn)并從斷裂淚小管遠(yuǎn)端穿出(顳側(cè)斷端)，在顯微鏡下尋找到近側(cè)斷端(鼻側(cè)斷端)的斷裂口，再將探針自斷端口繼續(xù)插入，經(jīng)淚囊至鼻腔；(2)以長鑷自鼻腔固定導(dǎo)管鈍圓封閉頭端，同時(shí)抽離直探針，保留硅膠管貫穿下淚道至鼻腔，而離斷鈍圓頭端則自鼻腔移除；(3)淚小管斷裂處以6-0可吸收縫線對位縫合淚小管2～3針，并局部組織、皮膚清創(chuàng)縫合；(4)緩慢自下淚小點(diǎn)向后抽出硅膠管，至離斷后新的開放性頭端位于淚囊內(nèi)(鼻腔內(nèi)不可見)；(5)自平行下淚點(diǎn)平面處預(yù)設(shè)6-0非可吸收縫線，截除多余導(dǎo)管，將導(dǎo)管末端通過縫線半游離固定于面部皮膚。

1.2.3雙淚道置管觀察組：采用逆向“同步插管”操作[5]，見圖3。(1)淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚小點(diǎn)(未損傷)，將外套硅膠導(dǎo)管的彈性豬尾探針直接自上淚小管的淚點(diǎn)進(jìn)入，繞經(jīng)內(nèi)眥韌帶，自斷裂下淚小管的鼻側(cè)斷端穿出；(2)固定外露的導(dǎo)管兩端，抽離彈性豬尾型探針，剪去導(dǎo)管封閉頭端，露出空心管腔(接頭1)；(3)將套有導(dǎo)管的直探針自下淚點(diǎn)穿至顳側(cè)斷端，沿導(dǎo)管自帶離斷線拔除頂端導(dǎo)管(距離頂端5mm)，暴露直探針針芯(接頭2)；(4)將接頭1和2相嵌合形成連續(xù)管徑，使用血管鉗推送和直探針反向牽引完成雙淚小管的貫通；(5)淚小管斷裂處以6-0可吸收縫線對位縫合淚小管2～3針，并局部組織、皮膚清創(chuàng)縫合；(6)截取合適長度的硅膠管，兩游離末端對位管腔內(nèi)打結(jié)固定(圖4)。

圖1新型斷裂淚小管吻合裝置結(jié)構(gòu)示意圖
①：外被導(dǎo)管的彈性豬尾探針；②：外被導(dǎo)管的直探針；③：導(dǎo)管離斷線。

圖2下淚小管斷裂單淚道置管(頭側(cè)位)
①：導(dǎo)管-皮膚縫線；②：傷口；③：導(dǎo)管。

圖3下淚小管斷裂雙淚道置管(頭側(cè)位)
①：導(dǎo)管吻合接頭；②：傷口；③：導(dǎo)管。

圖4雙淚道置管的兩游離導(dǎo)管末端對位管腔內(nèi)打結(jié)
①②③④為進(jìn)針順序。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后全身使用抗生素3d,局部使用妥布霉素地塞米松眼液1wk，左氧氟沙星眼液2wk，6次/d。3mo后拔除置管，沖洗淚道2次/wk,共1mo,點(diǎn)用左氧氟沙星眼液2wk，4次/d。

1.2.5觀察指標(biāo)術(shù)中：置管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、吻合成功率等；術(shù)后：解剖成功率(淚道沖洗通暢)，功能成功率(無溢淚)及假道、淚點(diǎn)肉芽腫、局部炎癥、糜爛、置管移位、淚溢、淚道狹窄、繼發(fā)性淚道阻塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1平均置管時(shí)間和平均手術(shù)時(shí)間觀察組平均置管時(shí)間和平均手術(shù)時(shí)間分別為12.1±3.7、28.9±5.6min，較對照組的21.2±5.5、34.4±6.8min時(shí)間少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.68，P<0.05；t=3.95，P<0.05)。術(shù)中兩組淚道探通率均為100%。

2.2淚道解剖成功和功能成功情況術(shù)后3mo時(shí)觀察組淚道解剖成功和功能成功分別為40眼(100%)和38眼(95%)，對照組為40眼(100%)和39眼(98%)，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12mo時(shí)觀察組淚道解剖成功和功能成功分別為35眼(88%)和36眼(90%)，對照組分別為33眼(82%)和36眼(90%)，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3并發(fā)癥情況術(shù)后12mo，觀察組出現(xiàn)4例(10%)淚溢和5例(12%)淚道狹窄，對照組4例(10%)淚溢、7例(18%)淚道狹窄，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組有5例(12%)皮膚瘢痕、2例(5%)置管移位和1例(2%)眼瞼松弛，觀察組未出現(xiàn)皮膚瘢痕、置管移位、眼瞼松弛，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.055、0.494、1)。兩組均無假道形成。

3討論

斷裂淚小管吻合手術(shù)近年來得到較大的發(fā)展，主要分為單淚道置管、雙淚道置管，鼻腔-雙淚道置管三大類。其中以傳統(tǒng)豬尾硬質(zhì)探針為代表的雙淚道置管因較高假道率和淚道醫(yī)源損傷等并發(fā)癥飽受詬病，逐漸為較多學(xué)者忽視。然而也有少部分學(xué)者認(rèn)為豬尾探針的弊端可以由熟練的外科技術(shù)所規(guī)避或降低[6]，且雙淚道環(huán)形置管能夠抵消輪匝肌張力，利于眼瞼局部結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)[7]，在合并雙淚小管斷裂病例中該置管方法比單淚道置管更方便有效，相關(guān)并發(fā)癥較少[8]。因此，本研究旨在繼承雙淚道置管優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上規(guī)避傳統(tǒng)豬尾硬質(zhì)探針的臨床缺陷。本研究所使用新型豬尾彈性探針是對傳統(tǒng)豬尾探針進(jìn)行改良，并采用了彈性金屬探針包被硅膠導(dǎo)管的新設(shè)計(jì)，以“同步插管”的形式減少淚道貫通的次數(shù)，以外被導(dǎo)管減小對淚道的醫(yī)源損傷，以彈性探針橫向彈性和縱向韌性的特點(diǎn)完成適應(yīng)淚道走行的微小橫向形變和足量縱向鉆通力量的需求，最終以彈性探針的整體形變能力克服同步置管的關(guān)鍵難點(diǎn)，完成整體雙淚道置管操作。

從前期的研究來看[5]，新型彈性豬尾探針明顯降低了假道形成風(fēng)險(xiǎn)和淚道繼發(fā)損傷，并能節(jié)省較多的操作時(shí)間。而在本次研究中，觀察組的置管時(shí)間為12.1±3.7min，整體手術(shù)時(shí)間為28.9±5.6min，較對照組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]是觀察組置管過程中規(guī)避了淚小管斷端預(yù)定位和斷端植入(對照組需要)的手術(shù)操作難點(diǎn)所帶來的時(shí)間節(jié)省。觀察組在置管完畢后僅需要在損傷區(qū)以置管為標(biāo)志物逆向往鼻側(cè)探查，發(fā)現(xiàn)淚管鼻側(cè)斷端即證實(shí)置管位置正確。反之，單淚道置管前需要先在顯微鏡下仔細(xì)尋找淚小管鼻側(cè)斷端，并可能輔以空氣、液體、黏彈劑、染色劑或其他方式[9-11]進(jìn)行確認(rèn)，從而耗費(fèi)較多操作時(shí)間。而在局部組織腫脹、出血較多、淚小管斷裂位置接近淚囊等病例中，斷端探查將變得更為困難。另外，作為雙淚道置管最可能發(fā)生的并發(fā)癥——假道，在觀察組中未發(fā)現(xiàn)，這有賴于外被導(dǎo)管的保護(hù)和彈性探針的橫向彈性形變上限的約束，即使探針已經(jīng)發(fā)生永久形變而無法繼續(xù)使用，此時(shí)產(chǎn)生的力量仍不足以刺穿淚道管壁。

以新型斷裂淚小管吻合裝置的“直探針”結(jié)構(gòu)完成的單淚道置管與Mini-Monoka管置管的原理和方法基本相同，兩者皆避免了涉及正常淚小管的不必要操作和可能的損傷，且在瞼裂區(qū)置管殘留最少，這些也是單淚道置管相較于其他術(shù)式最大的優(yōu)勢。本研究的單淚道置管與Mini-Monoka管的最根本區(qū)別在于需要從鼻腔移除導(dǎo)管的封閉頭端，有誘發(fā)鼻源性感染的可能[2]，或者引起鼻黏膜出血等并發(fā)癥[12]。但其優(yōu)勢在于此置管是兩端開放的，可以適度地起到一定的淚液引流作用，且在日常淚道沖洗檢查中可以通過鼻咽部的水流感明確置管位置的準(zhǔn)確性。另一個(gè)區(qū)別在于本研究的下淚點(diǎn)導(dǎo)管末端是靠縫線暫時(shí)固定于面部皮膚，因而引起了5例局部中輕度皮膚瘢痕，其中4例通過藥物處理后瘢痕變淡，1例手術(shù)切除瘢痕后消失。相較Mini-Monoka管的固定方式，本研究所用設(shè)計(jì)需待改進(jìn)?！爸霉芤莆弧笔菃螠I道置管術(shù)后相對高發(fā)的并發(fā)癥，對照組中也出現(xiàn)了2例，無法還納并恢復(fù)原位，予以再次手術(shù)置管治療。這可能與過長的不必要置管相關(guān)，過長的置管會(huì)向上產(chǎn)生頂壓力致使導(dǎo)管移位[13]；也可能與患者自身行為相關(guān)，如過度擠眼或用力揉眼等，可以通過醫(yī)療宣教降低其發(fā)生率；同時(shí)也不能排除目前單淚道置管固定方式的局限性，在更優(yōu)化的置管固定方式發(fā)明以前而無法避免。

總體來看兩組的手術(shù)效果，觀察組在術(shù)后3mo時(shí)解剖通暢率和功能通暢率為100%和95%，12mo時(shí)為88%和90%，與對照組對應(yīng)的數(shù)據(jù)相接近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組淚溢各4例，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均低于相應(yīng)組淚道狹窄人數(shù)，可能與健側(cè)淚小管的代償引流增加有關(guān)[4]，但年齡和用眼習(xí)慣等因素導(dǎo)致的淚液分泌減少、個(gè)體感覺差異和其他眼部病變的影響也需要納入考慮。對照組的1例眼瞼松弛可能與上文所述的單淚道置管局限性有關(guān)，但需要更大樣本的觀察以證實(shí)。再則，對照組發(fā)現(xiàn)淚道狹窄7例，觀察組5例，組間無差異，可能跟拔管后損傷局部增生或塌陷等有關(guān)。其他文獻(xiàn)報(bào)道的局部糜爛、感染、炎癥、淚小點(diǎn)肉芽腫、淚小點(diǎn)撕裂等并發(fā)癥在本研究中未發(fā)現(xiàn)。另外，雙淚道置管在瞼裂區(qū)存在較多的置管殘留，可能會(huì)比單淚道置管引發(fā)更多的摩擦不適和更高的角膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，而單淚道置管位于淚囊內(nèi)的游離端是否會(huì)對淚囊造成影響仍存在爭議，需要進(jìn)一步的觀察。

本研究未涉及的鼻腔-雙淚道置管是目前除Mini-Monoka管之外報(bào)道較多的一種方法，是將導(dǎo)管兩端分別自上、下淚小點(diǎn)探通至鼻腔后互相打結(jié)，形成鼻腔-雙淚道環(huán)形吻合[14]。此方法的吻合途徑較長，有較多的鼻腔內(nèi)操作，易誘發(fā)鼻腔損傷和鼻源感染，但置管方式比單淚道置管牢固，且置管吻合端位于鼻腔內(nèi)，對眼表的結(jié)構(gòu)和功能影響較雙淚道置管小。而RS管進(jìn)行了一定的改進(jìn)，降低了部分鼻源并發(fā)癥的發(fā)生[15]，但仍有淚小管斷端預(yù)定位和斷端植入的手術(shù)難點(diǎn)需要克服，操作累及健側(cè)淚道，在置管狀態(tài)下無淚液引流功能等。三類置管方式各有利弊，臨床上如何取舍或者進(jìn)一步改進(jìn)，還得取決于進(jìn)一步的研究。

總之，本研究中的兩種置管方法有較大的代表性并各具優(yōu)勢，改良型彈性豬尾探針的雙淚道置管在規(guī)避常規(guī)手術(shù)難點(diǎn)、節(jié)約手術(shù)時(shí)間和置管穩(wěn)定性方面表現(xiàn)優(yōu)異，而單淚道置管避免了健側(cè)淚小管醫(yī)源損傷可能、瞼裂區(qū)導(dǎo)管殘留最少，置管狀態(tài)下具有一定淚液引流功能。因此，單淚道置管與雙淚道置管治療淚小管斷裂均為有效、可行的方法。