老年人須警惕急性腎損傷
——專訪解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心腎臟病科主任程慶礫

◎文／ 王淑君 劉尚昕

急性腎損傷是由各種病因引起腎功能快速下降而出現(xiàn)的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮水平的升高，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡的失調(diào)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿毒癥的各種并發(fā)癥。老年人非常容易發(fā)生急性腎損傷，研究發(fā)現(xiàn)全球60歲以上的住院患者大約有1/5在住院期間發(fā)生了急性腎損傷。那么，急性腎損傷的常見原因有哪些？如何預(yù)防和治療？帶著這些疑問，本刊編輯部近日采訪了解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心腎臟病科主任程慶礫教授。

【專家簡介】

程慶礫，解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心腎臟病科主任，解放軍醫(yī)學(xué)院教授，博士研究生導(dǎo)師。中央保健委員會會診專家、中央軍委保健委員會會診專家。兼任中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會腎病學(xué)組組長、全軍藥品不良反應(yīng)監(jiān)測專家委員會委員、中國中藥協(xié)會腎病中藥發(fā)展研究專業(yè)委員會常委和北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會常委等多項(xiàng)學(xué)術(shù)職務(wù)。曾赴日本、加拿大和美國學(xué)習(xí)或工作多年。主編出版4部、副主編3部、參編十余部醫(yī)學(xué)專著或教材。主持承擔(dān)了3項(xiàng)國家自然科學(xué)基金和多項(xiàng)軍隊(duì)及地方的科研基金課題，以第一作者或通訊作者發(fā)表論文160余篇，曾獲國家科技進(jìn)步二等獎，軍隊(duì)科技進(jìn)步一、二、三等獎及中國中西結(jié)合學(xué)會科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎等。曾獲“中央保健工作先進(jìn)個(gè)人”“全軍干部保健工作先進(jìn)個(gè)人”“軍隊(duì)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才二類崗位津貼”“解放軍總醫(yī)院臨床技術(shù)能手”和“解放軍醫(yī)學(xué)院教學(xué)先進(jìn)個(gè)人”等榮譽(yù)。因臨床工作突出，兩次榮立個(gè)人三等功。

擅長各類腎臟疾病的診治，尤其是老年腎臟病、急性腎損傷和多器官疾病腎損害的診治，在老年共病的腎臟保護(hù)、多器官疾病腎損傷的早期診斷和腎臟病重癥救治等方面經(jīng)驗(yàn)豐富。

急性腎損傷的發(fā)病現(xiàn)狀及危害

我國60歲以上的老年患者急性腎損傷發(fā)生率大約為12.45%，80歲以上的患者急性腎損傷發(fā)生率更高。其中醫(yī)院以外發(fā)生的和醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的急性腎損傷分別為2.5%和9.1%。在發(fā)生急性腎損傷的住院患者中，有1/3是65歲以上的老年人。

老年人的腎臟自身修復(fù)功能較低，因此發(fā)生急性腎損傷的危害要明顯高于年輕人，如病情容易惡化直接發(fā)展為尿毒癥、需要透析治療的比例較高、因病致殘致死的風(fēng)險(xiǎn)也較高。尤其是年齡在70歲以上且伴發(fā)有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病的患者，或出現(xiàn)心功能衰竭、感染、敗血癥、梗阻性腎病的老年人發(fā)生急性腎損傷后的預(yù)后明顯不良。

急性腎損傷的常見病因

程慶礫主任介紹，老年人容易發(fā)生急性腎損傷的主要原因有如下幾個(gè)方面：

1.老年人腎臟功能隨年齡的增高而呈逐漸下降的趨勢，比如主要代表腎臟功能的腎小球?yàn)V過率，在40歲以后，大約每10年下降8～10毫升/分鐘/1.73米2，導(dǎo)致老年人腎臟的儲備功能明顯降低，對各種損害因素的敏感性增高，極易發(fā)生急性腎損傷，而且年齡越大，發(fā)生急性腎損傷的幾率也越高。

2.老年人功能性腎小管組織亦是以每年1%的速度遞減，容易出現(xiàn)腎小管濃縮稀釋功能減退及口渴閾值升高等情況，使脫水和血容量不足的傾向明顯增加，容易導(dǎo)致急性腎臟血流低灌注而引起急性腎損傷。

3.老年人除腎臟以外的其他臟器功能亦有不同程度的減退，當(dāng)受到疾病等打擊時(shí)腎臟以外的其他臟器也容易受損而導(dǎo)致多臟器功能損傷，這也是老年急性腎損傷預(yù)后不好的原因之一。

1/3以上的老年急性腎損傷為低血容量休克所致，如各種原因?qū)е聡I吐、腹瀉、大量出汗、過度使用利尿劑或其他降壓藥物等均容易引起脫水和血容量不足，急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等引起的心源性休克也可以造成老年患者腎臟灌注的不足。最近幾年來，我們在臨床上發(fā)現(xiàn)過多、過量或錯(cuò)誤使用降壓藥物導(dǎo)致血壓過低也是老年人容易發(fā)生急性腎損傷的重要原因。

大約1/5的老年急性腎損傷是由于嚴(yán)重感染、敗血癥引起。老年患者體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生各種感染或意外傷害。各種嚴(yán)重感染特別是伴有敗血癥休克者可因腎臟缺血和腎毒性作用誘發(fā)急性腎損傷。高齡老年人容易出現(xiàn)跌倒，跌倒后骨折、擠壓傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷可以導(dǎo)致創(chuàng)傷組織釋放肌紅蛋白、大量液體丟失及血管內(nèi)溶血等情況，從而引發(fā)急性腎損傷。

另外，老年人腎臟對藥物的敏感性增高，多種藥物在使用不當(dāng)時(shí)均可以導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生。在引起急性腎損傷的藥物中，抗生素約占40%，非甾體類消炎藥（如各種鎮(zhèn)痛藥、退燒藥等）占22%，含碘造影劑占18%，抗腫瘤藥物占9%；靜脈注射甘露醇、淀粉代血漿以及丙種球蛋白等高滲液體也有可能引起急性腎損傷。在老年患者中廣泛使用的降壓藥——血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類（如依那普利、貝那普利等），在有血容量不足的情況下，尤其是當(dāng)有雙腎動脈狹窄或腎小動脈病變等基礎(chǔ)病變存在時(shí)，可以導(dǎo)致腎臟灌注不足而引起急性腎損傷。

中草藥導(dǎo)致腎損害的報(bào)道近年不斷增多，如含馬兜鈴酸類草藥關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮等都具有一定的腎毒性，除了使用腎毒性藥物以外，濫用和過量服用中草藥，尤其是服用一些含有不明成分中草藥的“保健品”，也是近年來老年人發(fā)生急性腎損傷非常重要的原因。

在醫(yī)院外引起的老年急性腎損傷多為尿路梗阻引起的腎后性急性腎損傷。老年患者尿路梗阻大多數(shù)是由前列腺肥大、神經(jīng)源性膀胱引起的尿潴留、尿路結(jié)石、梗阻性腎盂腎炎和尿道狹窄等引起；少部分是由前列腺癌、膀胱癌、腹膜后腫瘤等造成。一旦發(fā)生腎后梗阻的情況，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院的相關(guān)專科診治。

急性腎損傷的治療

程慶礫主任介紹，急性腎損傷并不是一種獨(dú)立的疾病，而是一組病因復(fù)雜的臨床綜合征，因此急性腎損傷的治療是沒有所謂“特效藥物”的，必須在腎臟?？漆t(yī)師的仔細(xì)分析和研判后分別對各種臨床情況進(jìn)行綜合處理。

老年急性腎損傷的治療總原則是：

1.積極查找急性腎損傷的病因，糾正相關(guān)的危險(xiǎn)因素。低血容量是老年急性腎損傷最常見的原因，所以當(dāng)老年人出現(xiàn)血容量減少的證據(jù)，如自覺口干舌燥、手足冰冷或發(fā)生體位性低血壓等情況時(shí)需要盡快到醫(yī)院就診，并及時(shí)補(bǔ)充合適的液體；但多數(shù)老年人的心功能較差，在補(bǔ)充液體時(shí)要特別注意不能速度過快，防止出現(xiàn)心臟負(fù)荷過重引起心力衰竭。老年人出現(xiàn)突然少尿或無尿等腎后梗阻的情況應(yīng)該盡快到醫(yī)院去請?？漆t(yī)師根據(jù)情況決定是否放置導(dǎo)尿管或采用其他解除梗阻的方法。老年患者通常用藥種類繁多，一旦出現(xiàn)急性腎損傷，要仔細(xì)檢查用藥情況并停用所有可能的腎毒性藥物。

2.盡量維持尿量和血容量正常。仔細(xì)監(jiān)測每日攝入量、尿量和體重變化，保證血容量正常和血壓的穩(wěn)定。只有腎臟得到有效灌注后（一般情況下收縮壓最好要在100毫米汞柱以上）才可以進(jìn)行藥物利尿治療，否則可能會加重腎臟損傷。

3.維持機(jī)體電解質(zhì)和酸堿平衡。急性腎損傷患者?？沙霈F(xiàn)高鉀血癥（血清鉀超過6.5毫摩爾/升）和嚴(yán)重的代謝性酸中毒，這種情況容易引發(fā)致死性心律失常，故需要盡快到醫(yī)院進(jìn)行緊急處理。在治療過程中，要盡量避免發(fā)生血壓大幅度的波動，防止心力衰竭、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.當(dāng)對癥治療無效，病情繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)少尿、無尿超過24～48小時(shí)，或出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥和代謝性酸中毒，有液體潴留或早期有充血性心力衰竭等表現(xiàn)時(shí)，需要按照醫(yī)師的建議并根據(jù)患者的具體情況決定是否進(jìn)行血液凈化治療。

急性腎損傷的預(yù)防

程慶礫主任介紹，老年患者急性腎損傷的預(yù)防在很大程度上依賴于患者、家屬和醫(yī)師對此病的警惕性，預(yù)防的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)引起急性腎損傷的可能危險(xiǎn)因素：

1.伴有糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭、肝功能衰竭、低蛋白血癥或動脈血管疾病的高齡老年人是發(fā)生急性腎損傷的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素，在伴有這些情況時(shí)要盡量避免發(fā)生感染、低血壓和血容量不足等，慎用容易導(dǎo)致血容量不足的藥物如利尿劑或各種瀉藥，避免使用腎毒性藥物。

2.發(fā)生膿毒血癥、低血壓/休克、橫紋肌溶解，需要進(jìn)行心血管手術(shù)、腎外實(shí)質(zhì)器官移植或機(jī)械通氣的患者，應(yīng)積極控制感染，監(jiān)測機(jī)體容量變化，在圍手術(shù)期間注意充分補(bǔ)足血容量或及時(shí)糾正低血容量，小心使用抗生素，禁止使用腎毒性藥物。

3.因治療需要必須使用腎毒性藥物（如含碘造影劑、抗生素、化療藥物或非甾體類消炎藥等）時(shí)，應(yīng)盡量選擇腎毒性較小的藥物或劑型，注意藥物使用的劑量、療程，并提前做好相關(guān)預(yù)防的措施。如造影劑引起的急性腎損傷重在預(yù)防，要嚴(yán)格掌握造影檢查的適應(yīng)證，檢查過程中盡量控制含碘造影劑的用量，在使用造影劑檢查前后一定要進(jìn)行充分水化治療，防止其腎毒性作用出現(xiàn)。

最后，程慶礫主任強(qiáng)調(diào)，老年患者急性腎損傷的發(fā)病原因復(fù)雜，病情變化較快，一旦懷疑患病，應(yīng)該盡快到醫(yī)院請腎臟病?？漆t(yī)師仔細(xì)地檢查、認(rèn)真地診斷和治療。臨床上大多數(shù)老年患者的急性腎損傷均為腎前性因素所致，及時(shí)進(jìn)行水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)，改善心臟功能和低血壓、低灌注狀況，多數(shù)情況都可以得到臨床緩解或治愈。重癥急性腎損傷的治療必須采用綜合治療的方法，積極改善血流動力學(xué)狀況、控制感染和炎癥的發(fā)展、糾正相關(guān)器官的功能衰竭等。少數(shù)病情嚴(yán)重的急性腎損傷患者應(yīng)聽從腎病?？漆t(yī)師的專業(yè)建議，合理進(jìn)行血液凈化治療，以使患者能盡快轉(zhuǎn)危為安。