微創(chuàng)穿刺術(shù)在自發(fā)性腦大出血治療中的應(yīng)用

潘宏平 楊金星 邵國升 林宇國

摘 要 目的：探討微創(chuàng)穿刺術(shù)在自發(fā)性腦大出血治療中的應(yīng)用效果。方法：選取自發(fā)性腦大出血患者78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和觀察組各39例。對(duì)照組接受保守治療，觀察組接受微創(chuàng)穿刺術(shù)治療。比較兩組病死率、治療有效率、存活者Barthel評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組病死率低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組中出血量≥80 ml或GCS評(píng)分<9分患者死亡率為100.00%；兩組治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率和Barthel指數(shù)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：自發(fā)性腦大出血患者接受微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的效果顯著，可有效降低患者的病死率，但當(dāng)患者出血量≥80 ml或GCS<9分時(shí)，則手術(shù)治療無法改善其預(yù)后。

關(guān)鍵詞 自發(fā)性腦大出血 微創(chuàng)穿刺術(shù) 應(yīng)用效果

中圖分類號(hào)：R743.34； R741.05 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2019）05-0047-03

The application of minimally invasive puncture in the treatment of spontaneous massive intracerebral hemorrhage

PAN Hongping， YANG Jinxin， SHAO Guosheng， LIN Yuguo（Department of Neurosurgery， the Peoples Hospital of Dianbai District in Maoming City， Gangdong Maoming 525400， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the application of minimally invasive puncture in the treatment of spontaneous massive intracerebral hemorrhage. Methods： The clinical data from 78 cases of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage were retrospectively analyzed. The patients were divided into a conservative group （treated with conservative therapy） and an observation group （treated with minimally invasive puncture） with 39 cases each based on random number tables. Mortality， effective rate， Barthel score of the survival and the incidence of complications were compared between the two groups. Results： The mortality was lower in the observation group than the control group （P<0.05） and accounted for 100% in the patients with bleeding volume≥ 80 ml or Glasgow coma score （GCS） <9. There were no significant differences between the two groups in total effective rate， the incidence of complications and Barthel index （P>0.05）. Conclusion： The application of minimally invasive puncture in the patients with spontaneous intracerebral hemorrhage has significant efficacy and can effectively reduce the mortality. However， the prognosis will not be improved for the patients with the bleeding volume ≥ 80 ml or GCS <9.

KEY WORDS spontaneous massive cerebral hemorrhage； minimally invasive puncture； application effect

大量腦出血起病兇險(xiǎn)，病情較為危重，預(yù)后通常較差，很容易導(dǎo)致患者死亡。以往臨床上對(duì)大量腦出血的治療方法包括內(nèi)科保守治療、開顱手術(shù)治療，但治療效果通常不理想[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和推廣，微創(chuàng)穿刺術(shù)亦被應(yīng)用于大量自發(fā)性腦出血的治療中。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2018年2月廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院收治的大量自發(fā)性腦出血患者78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和觀察組各39例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組男29例，女10例；年齡51～75歲，平均（62.5±6.3）歲；合并疾病：高血壓25例，糖尿病8例；血腫量50～95 ml，平均（65.5±11.5）ml；出血部位：基底核區(qū)27例，皮質(zhì)下12例；術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分為（10.59±1.82）分。觀察組男30例，女9例；年齡52～74歲，平均（62.2±6.1）歲；合并疾病：高血壓26例，糖尿病9例；血腫量51～90 ml，平均（61.3±11.7）ml；出血部位：基底核區(qū)29例，皮質(zhì)下10例；術(shù)前GCS評(píng)分為（10.61±1.88）分。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆腦血管病會(huì)議制定的自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；病情經(jīng)臨床顱腦CT檢查證實(shí)；發(fā)病時(shí)間<72 h；出血量≥50 ml；伴有意識(shí)障礙，且GCS評(píng)分<15分；患者及家屬對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤性疾病導(dǎo)致出血者；外傷導(dǎo)致出血者；凝血功能障礙者；心、肝、腎存在嚴(yán)重功能障礙者；存在血液系統(tǒng)疾病者；入組前發(fā)生顱內(nèi)感染者。

1.2 研究方法

對(duì)照組接受常規(guī)內(nèi)科治療，包括保持患者的呼吸道通暢，有效控制并維持患者的血壓、血糖，保持患者水、酸堿和電解質(zhì)平衡，采用甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，并對(duì)患者全身營養(yǎng)支持等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后6～72 h或顱內(nèi)血腫體積增加的6 h內(nèi)。根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果確定血腫最大層面，測(cè)定與OM線的距離，測(cè)定血腫中心與前額的距離，測(cè)量血腫中心與頭皮的深度。在患者頭皮上，將OM線作為穿刺點(diǎn)，穿刺過程中需防止對(duì)顱腦大血管及主要功能區(qū)造成損傷。

手術(shù)治療方法為：按照常規(guī)方法進(jìn)行消毒鋪巾，對(duì)穿刺點(diǎn)用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，穿刺針型號(hào)為YL-1，采用電鉆將顱骨及硬腦膜鉆透，退出針芯，換用飩圓頭針芯，將穿刺針刺入到血腫腔中，退出針芯后，連接側(cè)管和引流管，對(duì)血腫進(jìn)行緩慢抽吸，抽出血腫的液態(tài)部分，首次血腫抽吸量為總血腫量的1/3～1/2，然后置入血腫粉碎器，注入液化劑，液化劑由20 000～40 000 U尿激酶和2～4 ml的0.9%氯化鈉溶液組成，關(guān)閉4 h后，進(jìn)行開放引流，之后1～2次/d進(jìn)行液化和引流治療，手術(shù)治療后第1、3、5天進(jìn)行顱腦CT復(fù)查，如顱內(nèi)血腫量<20%則可將穿刺針拔出，并對(duì)穿刺部位進(jìn)行無菌加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定

觀察兩組治療后30 d病死率、治療有效率、存活者Barthel評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率。臨床療效判定根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為基本治愈、進(jìn)步、無變化和死亡[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率比較

兩組治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組病死率低于對(duì)照組（P<0.05，表1）。

2.2 存活者Barthel評(píng)分比較

對(duì)照組中有17例患者經(jīng)治療后存活，Barthel評(píng)分為（56.82±15.52）分；觀察組中有26例患者經(jīng)治療后存活，Barthel評(píng)分為（58.11±14.47）分。兩組存活者Barthel評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.380，P>0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

3 討論

大量腦出血疾病會(huì)導(dǎo)致患者殘疾和死亡，主要的致病原因是患者顱內(nèi)血腫所存在的占位效應(yīng)以及由血腫所導(dǎo)致的繼發(fā)神經(jīng)損傷。由于血腫的出現(xiàn)不但會(huì)對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生壓迫，同時(shí)還可導(dǎo)致腦組織水腫的發(fā)生，使得顱內(nèi)壓增高，降低機(jī)體灌注，從而使腦組織出現(xiàn)原發(fā)性損傷[4]。而當(dāng)患者顱內(nèi)出現(xiàn)凝血酶，血紅蛋白得到釋放，補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致顱內(nèi)存在的血管源性和細(xì)胞源性腦水腫癥狀加重，神經(jīng)毒作用也會(huì)增加，從而導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)損害的出現(xiàn)，使病情加重，不利于預(yù)后的改善。相關(guān)資料顯示，患者發(fā)生大量腦出血后1個(gè)月內(nèi)的病死率高達(dá)30%～40%，若顱腦中線發(fā)生移位，或是腦室受到壓迫發(fā)生移位以及變形，則死亡率達(dá)到90.8%[5]。因此為了降低患者的死亡率，提高治療的安全性，采取有效措施降低大量自發(fā)性腦出血顯得極為重要。

傳統(tǒng)保守治療無法對(duì)血腫進(jìn)行直接清除，通常無法取得理想治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)大量自發(fā)性出血患者接受內(nèi)科保守治療的病死率達(dá)到68%～83%[6]。而傳統(tǒng)的開顱手術(shù)需進(jìn)行全身麻醉，會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致較多并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也容易導(dǎo)致致殘癥狀的發(fā)生[7]。微創(chuàng)手術(shù)憑借其操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，不容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)勢(shì)而得到更多的關(guān)注，尤其適合無法接受開顱手術(shù)治療的患者。

本次研究結(jié)果顯示，兩組病死率均較高，提示大量自發(fā)性腦出血的預(yù)后較差。相對(duì)而言，觀察組病死率明顯低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)手術(shù)效果更好。兩組治療總有效率、Barthel評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原由，可能是由于研究選取的患者年齡普遍較大，在病情發(fā)生前患者自身臟器功能已經(jīng)發(fā)生衰退，加之顱腦大出血癥狀的發(fā)生，從而導(dǎo)致其機(jī)體損害較為嚴(yán)重，多種臟器功能障礙，由此使得兩組預(yù)后指標(biāo)無明顯差異。因此在對(duì)腦出血患者開展局部治療的同時(shí)，還需重視綜合治療，盡可能降低其致殘率。兩組出血量≥80 ml或 GCS<9分的患者均死亡，也證實(shí)了相關(guān)報(bào)道的入院時(shí)GCS<8分或出血量≥80 ml的顱內(nèi)出血患者30 d內(nèi)死亡率超過91%[8]。

綜上所述，大量自發(fā)性腦出血患者接受微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的效果顯著，可使患者的病死率得以有效降低，但當(dāng)患者出血量≥80 ml或GCS<9分時(shí)，則手術(shù)治療無法改善其預(yù)后。

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