臨床藥師對(duì)復(fù)方磺胺甲唑過(guò)敏的肺孢子菌肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)Δ

曹明雪，魏興蕊，趙慶國(guó)

(1.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心藥學(xué)部，北京 100039； 2.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，河南 洛陽(yáng) 471000)

肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是一種由肺孢子菌引起的呼吸系統(tǒng)感染，為獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者最常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的肺部機(jī)會(huì)性感染，主要癥狀為干咳、胸痛、呼吸困難及發(fā)紺等，病理表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎[1]。復(fù)方磺胺甲唑?yàn)槟壳爸委烶CP的首選藥物，可抑制菌體的葉酸代謝，抑制滋養(yǎng)體的增殖[2]；其常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心嘔吐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、皮疹、肝酶譜異常、血小板計(jì)數(shù)降低及貧血、腎損傷等[3-4]。現(xiàn)以1例AIDS合并PCP不耐受復(fù)方磺胺甲唑患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)為切入點(diǎn)，探索對(duì)該類患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式。

1 病例資料

某30歲男性患者，因“咳嗽、咳痰半個(gè)月，發(fā)熱6 d”于2017年5月25日入院。5月10日，患者無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，未診治。5月14日，出現(xiàn)胸悶憋氣，血常規(guī)檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，胸部X線檢查提示右下肺炎癥，診斷為“肺炎”，予以“阿奇霉素、左氧氟沙星”抗感染治療6 d，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。5月19日，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，夜間體溫較高，服用退熱藥后體溫可暫時(shí)降至正常，伴畏寒、乏力和盜汗，無(wú)頭暈、頭痛；胸部CT檢查提示雙肺感染性疾病，雙肺下葉纖維灶，雙側(cè)少量胸腔積液；血常規(guī)檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，C反應(yīng)蛋白(CRP)5.1 mg/dl，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗體初篩實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。入院診斷：(1)“AIDS”；(2)“肺部感染：PCP？”；(3)“胸腔積液”；(4)“室間隔缺損術(shù)后”?；颊哂?991年因室間隔缺損行手術(shù)治療，既往有青霉素過(guò)敏史，具體表現(xiàn)不詳。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

A.5月25日；B.6月19日；C.7月11日A.May 25th; B.Jun. 19th; C.Jul. 11th圖1 患者肺部CT檢查結(jié)果變化情況Fig 1 Changes in results of pulmonary CT scan

圖2 患者G試驗(yàn)結(jié)果變化趨勢(shì)圖Fig 2 Chart of variation trend of G test results

表1 患者CMV DNA定量變化情況Tab 1 Quantitative changes of CMV DNA of patients

表2 患者的藥物治療方案Tab 2 Patients’ therapeutic regimens

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 復(fù)方磺胺甲唑抗PCP治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1.1 有效性監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)患者體溫變化，詢問(wèn)胸悶、憋氣及咳嗽等癥狀的變化，觀察精神狀態(tài)的改變，復(fù)查CT觀察肺部病灶影像學(xué)變化和血常規(guī)、降鈣素原、G試驗(yàn)變化。給予復(fù)方磺胺甲唑后，患者上述癥狀及影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均提示明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 卡泊芬凈抗PCP治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.2.1 有效性監(jiān)護(hù)：卡泊芬凈口服生物利用度低(<0.2%)，臨床上常經(jīng)靜脈途徑給藥；該藥半衰期長(zhǎng)(12～16 h)，臨床給藥頻率為1日1次；又由于該藥血漿濃度分布受體質(zhì)量的影響較大，臨床常用給藥方法為給予首劑70 mg負(fù)荷劑量后以50 mg劑量維持治療，療程依據(jù)基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度和臨床癥狀的改善情況而定?？ú捶覂糁饕诟闻K內(nèi)水解及經(jīng)乙?；x形成無(wú)活性的物質(zhì)，輕度肝功能不全(Child-Pugh評(píng)分5～6分)者，不需要調(diào)整劑量；中度肝功能不全(Child-Pugh評(píng)分7～9分)者，常需將劑量減少至35 mg；目前，尚無(wú)充足的循證證據(jù)提出重度肝功能不全(Child-Pugh評(píng)分>9分)者的安全用藥劑量。該患者Child-Pugh評(píng)分為5分，為輕度肝功能不全，未調(diào)整用藥劑量。首日給予70 mg后，繼續(xù)給予50 mg維持劑量。用藥3 d后，復(fù)查肺部CT，提示病灶較前吸收；咳嗽、咳痰癥狀較前緩解；患者同時(shí)應(yīng)用激素控制藥物熱、藥物疹，未再發(fā)熱，皮疹消退明顯。用藥10 d后，再次復(fù)查CT，提示肺部病灶進(jìn)展；但患者基本無(wú)咳嗽、咳痰及胸悶憋氣現(xiàn)象，考慮肺部為新發(fā)病灶。患者為免疫缺陷者，存在合并機(jī)會(huì)性感染的可能，考慮其他真菌或病毒感染導(dǎo)致肺部損害的可能。復(fù)查CMV DNA 40.2×103IU/ml，其余無(wú)異常。加用更昔洛韋抗病毒治療。聯(lián)合抗PCP、抗病毒治療后，復(fù)查肺部CT，提示病灶較前吸收，G試驗(yàn)結(jié)果較前降低，CMV DNA降低，聯(lián)合治療方案有效?？ú捶覂艨筆CP治療12 d后，患者無(wú)咳嗽、咳痰及胸悶憋氣癥狀，一般狀況良好，考慮PCP好轉(zhuǎn)，予以停用卡泊芬凈；治療有效；應(yīng)用更昔洛韋抗病毒治療15 d后，CMV DNA轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)應(yīng)用該藥6 d后，滿療程停藥。

3.2.2 安全性監(jiān)護(hù)：卡波芬凈屬棘球白素類抗真菌藥，為真菌β-(1，3)-D-葡聚糖合成酶抑制劑，通過(guò)抑制真菌D-葡聚糖的合成干擾真菌細(xì)胞壁的形成，從而破壞真菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的完整性，改變真菌細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓，影響真菌細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)交換及信號(hào)傳導(dǎo)，使真菌正常生長(zhǎng)受抑制，最終導(dǎo)致其裂解死亡。因人體細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，卡泊芬凈作用于人體的不良反應(yīng)較少，已報(bào)道的不良反應(yīng)包括皮疹、顏面腫脹、瘙癢、溫暖感或支氣管痙攣等過(guò)敏反應(yīng)及惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道不適癥狀。本案例中，患者對(duì)該藥耐受性良好，未出現(xiàn)上述癥狀；患者PCP相關(guān)癥狀消失，滿療程后停藥。

3.3 高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

成人及青少年在開(kāi)始行HAART前，一定要取得患者的配合和同意；如患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染或處于既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)控制病情，待病情穩(wěn)定后開(kāi)始治療。該患者經(jīng)抗感染治療后，感染控制良好，一般狀況良好，給予指南推薦的一線治療方案：富馬酸替諾福韋二吡呋酯片+拉米夫定片+洛匹那韋利托那韋片聯(lián)合方案。富馬酸替諾福韋二吡呋酯片主要不良反應(yīng)為腎毒性、輕至中度消化道不適，建議與食物同服，以減輕消化系統(tǒng)不良反應(yīng)；另外，還可能引起代謝異常(如低磷酸鹽血癥)、脂肪分布異常、酸中毒和(或)肝脂肪變性。拉米夫定片的不良反應(yīng)少，且較輕微，偶有頭痛、惡心及腹瀉等不適。洛匹那韋利托那韋片的不良反應(yīng)主要為腹瀉、惡心和血脂異常，也可出現(xiàn)頭痛、氨基轉(zhuǎn)移酶升高。該患者住院期間，臨床藥師密切關(guān)注患者用藥后反應(yīng)，并交代用藥注意事項(xiàng)。該患者住院期間未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，病情平穩(wěn)后予以出院。

3.4 出院帶藥及患者用藥教育

抗病毒治療過(guò)程中，應(yīng)定期進(jìn)行臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查，以評(píng)價(jià)治療的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥的不良反應(yīng)以及是否產(chǎn)生病毒耐藥性等，必要時(shí)更換藥物以保證抗病毒治療的成功。

3.4.1 HAART療效評(píng)估：抗病毒治療的有效性主要通過(guò)病毒學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀等3個(gè)方面評(píng)估，其中病毒學(xué)的改變是最重要的指標(biāo)。(1)病毒學(xué)指標(biāo)：大多數(shù)患者在抗病毒治療后4周內(nèi)血漿病毒載量應(yīng)降低1個(gè)log以上，在治療后的3～6個(gè)月病毒載量應(yīng)達(dá)到檢測(cè)不到的水平。(2)免疫學(xué)指標(biāo)：實(shí)施HAART后3個(gè)月CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比治療前升高30%，或在治療后1年CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高100個(gè)/μl，提示治療有效。(3)臨床癥狀：反映抗病毒治療效果的最敏感的一個(gè)指標(biāo)是體質(zhì)量增加，對(duì)于兒童可觀察身高、營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育改善情況。綜上，臨床藥師交代患者3個(gè)月后復(fù)查病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并關(guān)注自身體質(zhì)量等狀況，評(píng)估抗病毒療效，若抗病毒療效不佳或失敗可行耐藥性檢測(cè)。

3.4.2 抗HIV藥不良反應(yīng)觀察：抗HIV藥的不良反應(yīng)及耐受性影響患者的服藥依從性，進(jìn)而影響抗病毒治療的成敗，因此，適時(shí)監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理藥品不良反應(yīng)對(duì)于提高治療效果至關(guān)重要。臨床藥師囑患者出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)向醫(yī)師或藥師反應(yīng)，輕微的藥品不良反應(yīng)可通過(guò)對(duì)癥處理得到緩解；對(duì)于比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，則應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的指導(dǎo)下替換藥物或調(diào)整方案。

3.4.3 關(guān)注磺胺類藥物的不良反應(yīng)：磺胺類藥物用于AIDS合并PCP患者的不良反應(yīng)較多。該患者住院期間大劑量應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑發(fā)生藥物熱、藥物疹及白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低等嚴(yán)重不良反應(yīng)，發(fā)生原因可能與患者基礎(chǔ)疾病相關(guān)，亦可能與其過(guò)敏體質(zhì)相關(guān)。臨床藥師詳細(xì)交代患者此次磺胺類藥物的用法與用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況，以便對(duì)患者今后的用藥提供參考。

4 結(jié)論