2015—2017年常熟市第一人民醫(yī)院抗抑郁藥應(yīng)用分析

鄒 音，張桂芬，王 建

(常熟市第一人民醫(yī)院/蘇州大學附屬常熟醫(yī)院藥劑科，江蘇 常熟 215500)

抑郁癥常以持續(xù)的心境惡劣與情緒低落、興趣缺失及精力不足等為主要臨床特征，常伴有認知或精神運動障礙，或軀體癥狀等，分為輕度、中度和重度三級，該病具有高患病率、高復發(fā)率和高自殺率，由生物、心理與社會環(huán)境諸多因素引起。抑郁癥已成為全球性精神衛(wèi)生問題，也是我國日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，預(yù)計到2020年其將成為我國僅次于心血管疾病的第二大疾病[1]。抑郁癥給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔，嚴重困擾了患者的生活和工作，約15%的抑郁癥患者最后死于自殺[2]。藥物治療是防止抑郁癥患者病情加重和復發(fā)的主要措施。近年來，新型抗抑郁藥的品種迅速增多，為臨床用藥提供了更多的選擇?，F(xiàn)對常熟市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)選擇性5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)、5-HT及去甲腎上腺素(noradrenaline，NA)再攝取抑制劑(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI)[3]等2大類抗抑郁藥的應(yīng)用現(xiàn)狀及趨勢進行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取2015—2017年精神藥品的出庫數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、商品名、生產(chǎn)企業(yè)、規(guī)格、數(shù)量、采購金額和零售金額等。因?qū)嵤┧幤妨悴顑r銷售和嚴格的庫存管理，采購金額等于銷售金額，采購量等于使用量。

1.2 方法

應(yīng)用Excel軟件對我院抗抑郁藥使用情況進行統(tǒng)計。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)和銷售金額作為計量單位進行分析。DDD參照藥品說明書并結(jié)合臨床用藥習慣確定。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，可反映不同年度的用藥動態(tài)和結(jié)構(gòu)，DDDs大，說明臨床對該藥的選擇傾向性大。限定日費用(daily dose cost，DDC)某藥年銷售金額/該藥的DDDs，代表藥品價格水平，表示患者使用該藥的平均日費用，DDC越大，表示患者的經(jīng)濟負擔越重。參照藥品說明書及批準文號確定國產(chǎn)、合資及進口藥品。年增長率=(該年的數(shù)據(jù) -上一年的數(shù)據(jù))/上一年的數(shù)據(jù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 抗抑郁藥的銷售金額及其增長率

2015—2017年，我院抗抑郁藥的銷售金額呈逐年增長態(tài)勢，2016年比2015年增長2.68%，2017年比2016年增長6.61%；抗抑郁藥銷售金額年增長率高于精神藥品、全部西藥，其銷售金額占西藥總銷售金額的比例為0.74%，略低于文獻報道[4]；抗抑郁藥的DDDs亦呈逐年增長態(tài)勢，見表1。

表1 2015—2017年我院抗抑郁藥的銷售金額及其增長率Tab 1 Consumption sum and its annual growth rate of antidepressants in our hospital during 2015-2017

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”means no related data

2.2 各類抗抑郁藥的銷售金額、DDDs及DDC

本調(diào)查共涉及抗抑郁藥2大類，7個品種，10個品規(guī)。2015—2017年，我院抗抑郁藥中，SSRI、SNRI的銷售金額分別占75.26%、24.74%，其DDDs分別占79.23%、20.77%；SSRI的銷售金額、DDDs逐年增長，SNRI的銷售金額呈逐年降低趨勢，見表2。

表2 2015—2017年我院各類抗抑郁藥的銷售金額、DDDs及DDCTab 2 Consumption sum, DDDs and DDC of various categories of antidepressants in our hospital during 2015-2017

2.3 不同生產(chǎn)廠家抗抑郁藥的銷售金額、DDDs及DDC

我院文拉法辛、艾司西酞普蘭以國產(chǎn)藥和進口藥并存，帕羅西汀以國產(chǎn)藥和合資藥并存。2015—2017年，我院抗抑郁藥中，國產(chǎn)藥、合資藥和進口藥的銷售金額各占46.42%、13.01%和40.56%，其DDDs各占60.60%、14.07%和25.33%，其DDC值分別為5.51、6.64和11.51元，見表3。

2.4 抗抑郁藥各品種的銷售金額、構(gòu)成比及其年增長率

2015—2017年，我院抗抑郁藥中，帕羅西汀、艾司西酞普蘭和文拉法辛的銷售金額構(gòu)成比分別為31.33%、26.67%和20.06%，排序居前3位；舍曲林銷售金額年均增幅最大(16.59%)，度洛西汀銷售金額年均降幅最大(29.91%)，見表4。

2.5 抗抑郁藥各品種的DDDs、DDC

2015—2017年，我院抗抑郁藥中，帕羅西汀、艾司西酞普蘭和文拉法辛的DDDs構(gòu)成比分別為45.94%、17.03%和18.21%，排序居前3位；度洛西汀的DDC最大(16.77元)，帕羅西汀的DDC最小(4.90元)，見表5。

表3 2015—2017年我院不同生產(chǎn)廠家抗抑郁藥的銷售金額、DDDs及DDCTab 3 Consumption sum, DDDs and DDC of antidepressant from different manufactures in our hospital during 2015-2017

表4 2015—2017年我院抗抑郁藥各品種的銷售金額、構(gòu)成比及其年增長率Tab 4 Consumption sum and its constituent ratio and annual growth rate of various categories of antidepressant in our hospital during 2015-2017

表5 2015—2017年我院抗抑郁藥各品種的DDDs、DDCTab 5 DDDs and DDC of various categories of antidepressant in our hospital during 2015-2017

3 討論

3.1 抗抑郁藥總體使用情況

由表1可見，2015—2017年我院抗抑郁藥的銷售金額、DDDs均呈逐年增長趨勢，年均增長率分別為4.64%、8.63%；抗抑郁藥的銷售金額年增長率高于精神藥品和西藥；抗抑郁藥銷售金額占精神藥品銷售金額、西藥總銷售金額的比例也呈增長態(tài)勢。由此可見：(1)隨著生活節(jié)奏加快、生活方式改變和心理精神壓力增加，抑郁癥患者就診人次逐年增加，抑郁癥發(fā)病率可能呈逐年升高趨勢；(2)隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平提高，人們對心理健康更加重視，對抑郁癥的知曉及接受程度提高，醫(yī)療防治抑郁癥得到普及；(3)社會保障功能不斷完善，為患者積極治療帶來實惠；(4)醫(yī)師對抑郁癥診斷識別率升高，治療理念發(fā)生變化，實施規(guī)范化全程治療；(5)更加安全有效的新藥不斷被研發(fā)上市，患者用藥依從性提高；(6)抗抑郁藥的適應(yīng)證擴大，在抑郁障礙以及驚恐、焦慮、恐怖和強迫等方面均有廣泛使用。

3.2 不同類別抗抑郁藥使用情況

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院抗抑郁藥的使用主要涉及SSRI、SNRI等2大類。2015—2017年，SSRI、SNRI的銷售金額各約占75%、25%，DDDs各約占79%、21%，DDC分別為6.83、8.56元，品種數(shù)分別為5、2個。由此可見，SSRI是我院臨床主要使用的抗抑郁藥，已成為一線抗抑郁藥，與文獻報道基本一致[5]，也與《中國抑郁障礙防治指南》(2版)中SSRI多個品種被推薦為A級治療藥(優(yōu)先建議)用于抑郁癥急性期和鞏固期的治療相符[6]。

3.2.1 SSRI：SSRI是20世紀80年代末用于臨床的新型抗抑郁藥，代表藥物如帕羅西汀、艾司西酞普蘭，各品種有較多共同特點，例如，對5-HT再攝取抑制作用的選擇性更高，作用靶點單一；對心血管系統(tǒng)和膽堿能作用較少，不良反應(yīng)小、安全性高，耐受性好；口服吸收良好，不受食物影響，易透過血-腦脊液屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，生物利用度高；半衰期長，可1日給藥1次，依從性好，因此，SSRI受到了醫(yī)師和患者的青睞，成為目前治療抑郁癥的一線藥物，占據(jù)世界抗抑郁藥市場50%以上的份額[7-10]。SSRI可用于治療頑固性或療效不佳的重度抑郁癥、強迫癥患者，對伴有焦慮的抑郁癥患者的療效優(yōu)于三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants，TCA)，用于伴軀體疾病的患者或老年、青少年人群的安全性高于TCA，通過維持治療，有預(yù)防惡化、復發(fā)的作用。但是，SSRI有可能導致兒童和青少年患者自殺風險升高[11]。

3.2.2 SNRI：SNRI具有5-HT、NA再攝取抑制的雙重作用，但對于M膽堿受體、多巴胺受體和腎上腺素受體的抑制作用輕微，代表藥物如文拉法辛。SNRI的優(yōu)勢在于，見效快(約1周)；療效好，對伴焦慮癥狀的抑郁癥有效，抗抑郁譜廣；可改善患者的記憶力、智力，使患者注意力集中等；對重度抑郁癥有明顯療效，復發(fā)率低；不良反應(yīng)少，耐受性好；藥物相互作用少[2]。在治療圍絕經(jīng)期患者情緒障礙方面，SNRI的整體療效明顯優(yōu)于SSRI[12]。但由于價格較貴，在一定程度上限制了SNRI的使用。

3.3 抗抑郁藥各品種使用情況

3.3.1 帕羅西?。河杀?—5可見，我院帕羅西汀的銷售金額、DDDs排序均居首位，DDC最低，其使用呈逐年增長態(tài)勢。帕羅西汀是SSRI中唯一被美國食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)擴大治療范圍的品種，可用于廣泛性焦慮癥、驚恐障礙、強迫癥、社交焦慮癥及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等焦慮性疾病的治療，對嚴重抑郁癥及其他藥物治療無明顯療效的患者仍有效[10]。帕羅西汀的不良反應(yīng)包括食欲減退、情緒不穩(wěn)、眩暈震顫、惡心嘔吐、出汗、口干和皮膚瘙癢等。在改善青少年抑郁癥患者的癥狀和認知功能方面，帕羅西汀優(yōu)于氟西汀[13]。

3.3.2 氟西汀：氟西汀于1988年在美國上市，是首個SSRI；于1995年進入我國市場，是20世紀90年代我國藥物市場上獨占鰲頭的抗抑郁藥。氟西汀具有獨特的藥理學與藥動學特性，尤其可顯著改善抑郁癥患者的低動力癥狀(抑郁心情、興趣或愉快感喪失、精力不足、易疲乏和思維及注意力下降等)，長期維持治療可有效預(yù)防抑郁癥的復發(fā)[14]。該藥的血漿半衰期為7～15 d，達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間較長，起效較慢，不適用于嚴重抑郁癥患者[10]。其主要不良反應(yīng)有頭痛頭暈、厭食、性功能障礙、失眠乏力及呼吸困難等。2015—2017年，我院氟西汀的銷售金額構(gòu)成比為3.99%、DDDs構(gòu)成比為3.10%，因DDC相對較高而逐漸被其他藥品取代。

3.3.3 舍曲林：舍曲林對心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛后抑郁、心律失常后抑郁安全有效，可明顯改善腦卒中后抑郁狀態(tài)，且效果優(yōu)于帕羅西汀，尤其適用于女性和老年抑郁癥患者[15-16]。其不良反應(yīng)少，偶見惡心嘔吐、消化不良、口干及射精困難等。2015—2017年，我院舍曲林的DDC相對較低，DDDs構(gòu)成比為10.96%且有升高趨勢。

3.3.4 西酞普蘭：西酞普蘭在丹麥研發(fā)，于1999年在我國上市。該藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起效快，不影響認知和精神運動性行為，選擇性高，尤其適用于軀體疾病伴抑郁癥者。該藥是對肝藥酶CYP影響最小的SSRI，幾乎無藥物相互作用，特別適用于需使用多種藥物者，如中風后抑郁、心肌梗死后抑郁患者。而對于有自殺傾向的患者，西酞普蘭過量而致死的風險比其他SSRI更大，不宜應(yīng)用。該藥的不良反應(yīng)相對較少，主要有惡心、口干、出汗、嗜睡、頭痛和睡眠時間偏短等。2015—2017年，我院西酞普蘭的銷售金額構(gòu)成比、DDDs構(gòu)成比均最低且呈降低趨勢，可能為被同類藥品取代所致。

3.3.5 艾司西酞普蘭：艾司西酞普蘭為消旋體西酞普蘭的唯一有效的S構(gòu)型，對5-HT再攝取抑制能力大大提升。該藥治療難治性抑郁癥的效果好，安全性較高[17]；對抑郁癥伴焦慮的老年女性患者療效好，安全性高，起效更快[18]。其不良反應(yīng)主要有惡心嘔吐、頭暈頭痛、出汗、嗜睡、激素分泌紊亂及性功能失調(diào)等。2015—2017年，我院艾司西酞普蘭的銷售金額排序、DDDs排序分別居第2、3位，DDC相對較高，其使用略有增長。

3.3.6 文拉法辛：文拉法辛屬于SNRI，可治療各種類型的抑郁癥，對有運動性遲緩伴有激越行為的患者療效較好；對于一些重癥和難治性抑郁癥也有很好療效；與嗎啡緩釋片聯(lián)合治療中重度癌性疼痛的臨床療效顯著，不良反應(yīng)小、安全性高[19]。其主要不良反應(yīng)有惡心嘔吐、嗜睡、出汗、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及性功能障礙等。文拉法辛主要由肝藥酶CYP2D6代謝，部分由肝藥酶CYP3A4代謝，如與部分藥物合用可能產(chǎn)生不良相互作用，應(yīng)予以注意。2015—2017年，我院文拉法辛的銷售金額排序、DDDs排序分別居第3、2位，DDC適中，其使用亦呈增長之勢。

3.3.7 度洛西?。憾嚷逦魍∮?004年8月被FDA批準用于重型抑郁癥的治療，而后被批準用于糖尿病引起的神經(jīng)性疼痛，并可用于女性尿失禁的治療。其優(yōu)勢為適用于伴軀體癥狀、疲乏及疼痛的抑郁癥，遲滯型抑郁癥，非典型抑郁癥和難治性抑郁癥；劣勢為不適用于有尿道和前列腺疾病的患者(如男性老年患者)[20]。度洛西汀能有效控制強迫癥患者的臨床癥狀，同步改善抑郁和生活質(zhì)量[21]。度洛西汀的DDC最高，其在我院的使用呈減少趨勢。

3.4 不同生產(chǎn)廠家抗抑郁藥使用情況

由表3可見，我院抗抑郁藥中，國產(chǎn)藥的銷售金額占46.42%，進口藥占40.56%；進口藥的DDC為國產(chǎn)藥的2.1倍。建議加大國產(chǎn)藥的研發(fā)力度，加強國產(chǎn)藥的引進和使用，以減輕經(jīng)濟負擔。

綜上所述，2015—2017年我院抗抑郁藥銷售金額、DDDs總體均呈逐年增長態(tài)勢，符合目前抗抑郁藥使用趨勢，使用基本合理。SSRI為臨床一線用藥，SNRI亦為不二選擇，傳統(tǒng)的TCA、四環(huán)類抗抑郁藥等因療效限制、不良反應(yīng)多、毒性作用大及使用依從性差逐步被替代而淘汰。國產(chǎn)藥因價格相對低廉，其DDDs構(gòu)成比達60%及以上；合資藥、進口藥雖價格昂貴，但因其性價比相對較高，仍占有相當?shù)氖袌龇蓊~。建議臨床醫(yī)師根據(jù)不同抗抑郁藥的作用特點、患者癥狀差異及經(jīng)濟條件等因素，合理選擇藥品，實施個體化給藥，做到用藥安全、有效和經(jīng)濟。建議醫(yī)藥監(jiān)管部門和藥品生產(chǎn)企業(yè)加大國產(chǎn)新型抗抑郁藥的研發(fā)力度，造福于人民。