心理學(xué)對(duì)調(diào)配差錯(cuò)根因分析的指導(dǎo)意義*

溫正旺，梁 鵬，劉 倩，常 娜，張笑歌，蔡小艷，陳衛(wèi)兵

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院藥學(xué)部，河北 邯鄲 056003）

藥品安全直接關(guān)系到患者的健康和生命，是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分[1]。61.66%給藥差錯(cuò)由藥師調(diào)配造成[2]。調(diào)配差錯(cuò)是指藥師在進(jìn)行藥品調(diào)配時(shí)，所調(diào)配的藥品和處方或擺藥單上的藥品出現(xiàn)的任何形式不一致的情形[3]，其中20% ～69% 的藥品差錯(cuò)是可預(yù)防的[4]。差錯(cuò)分析是提出改進(jìn)措施的依據(jù)，其是否準(zhǔn)確直接關(guān)系到措施的有效性。在調(diào)配工作中，支配藥師調(diào)配動(dòng)作的是思維，脫離藥師的內(nèi)心狀態(tài)去分析外界因素往往難以找到根因。根本原因分析（RCA）是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而不僅是關(guān)注問(wèn)題的表征[4]。因此，分析藥師在調(diào)配過(guò)程中的思維過(guò)程和規(guī)律尤為重要。

1 Wichens信息處理模型

在調(diào)配實(shí)踐中，執(zhí)行調(diào)配動(dòng)作的客體是藥師，支配藥師的調(diào)配動(dòng)作是藥師的思維，藥師的思維屬于心理學(xué)范疇。在心理學(xué)分支中，認(rèn)知心理學(xué)主要研究人處理信息的特點(diǎn)和規(guī)律，現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)就是運(yùn)用信息加工觀點(diǎn)來(lái)研究認(rèn)知活動(dòng)，其研究范圍主要包括感知覺、注意、表象、學(xué)習(xí)、記憶、思維和言語(yǔ)等心理過(guò)程或認(rèn)知過(guò)程，以及兒童的認(rèn)知發(fā)展和人工智能(計(jì)算機(jī)模擬)[5]。WICHENS等[6]于1992年提出“信息處理模型”(圖1)。藥師可被看作一個(gè)信息處理器，在處理任務(wù)（調(diào)配藥品）時(shí)首先接受信息，然后調(diào)用記憶知識(shí)對(duì)信息進(jìn)行分析，做出決策與計(jì)劃，最后執(zhí)行并反饋信息[7]。

圖1 Wichens的認(rèn)知模型（信息處理模型）

2 藥師調(diào)配差錯(cuò)的根因分析

2.1 藥師接受處方信息的心理過(guò)程和特點(diǎn)

根據(jù)圖1，結(jié)合藥師調(diào)配工作的信息處理過(guò)程(見圖2)，應(yīng)用心理學(xué)理論對(duì)調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行根因分析并提出改進(jìn)措施。1）信息的接受具有選擇性，根據(jù)布羅德本特（Broadbent）的過(guò)濾器理論（單通道模型），人的神經(jīng)系統(tǒng)容量是有限的，當(dāng)外界大量信息通過(guò)神經(jīng)通道時(shí)，由于其超過(guò)高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的容量，所以需要一個(gè)過(guò)濾機(jī)制，并在信息傳遞中起關(guān)卡作用，使某些信息得到選擇和保證，到達(dá)皮層中樞作出反應(yīng)，此時(shí)過(guò)濾機(jī)制起到了注意的功能[8]。2）人們所接受的信息符號(hào)刺激必須達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)興奮的閾值才能有機(jī)會(huì)呈遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)被有效地分析和識(shí)別。根據(jù)特雷斯曼（Treisman）選擇的衰減模型，信息不僅僅是通過(guò)1個(gè)通道，而是通過(guò)2個(gè)通道，但其中1個(gè)通道被加強(qiáng)，另1個(gè)通道的信號(hào)則逐漸減弱，從而難以激活其最低感覺閾限值而不被識(shí)別出。僅有特定的、有特殊意義的由于其閾限值低才能被激活識(shí)辨出來(lái)[9]。故其特點(diǎn)為名稱相似、外包裝相似相關(guān)的藥品，在處方和擺藥單上標(biāo)示提醒字符及在標(biāo)簽內(nèi)容的視覺設(shè)計(jì)提供了重要的理論支撐。

圖2 藥師在調(diào)配工作中的信息處理過(guò)程

2.2 藥師識(shí)別處方信息的心理過(guò)程和特點(diǎn)

藥師在分析擺藥單或處方信息時(shí)同樣具有選擇性，由于調(diào)配任務(wù)繁忙，往往掃視藥品名稱中的特殊字段和括號(hào)里的內(nèi)容，如烏拉地爾注射劑和烏司他汀注射劑，二者是完全不同的2個(gè)藥品，但藥品名稱的字段長(zhǎng)度一樣，且第1個(gè)都是“烏”字，容易在信息識(shí)別中產(chǎn)生錯(cuò)誤，導(dǎo)致后續(xù)調(diào)配錯(cuò)誤。針對(duì)通用名稱相似，一品多規(guī)這一類差錯(cuò)，因藥師看錯(cuò)而拿錯(cuò)，應(yīng)考慮從處方和擺藥單上做出提醒而非標(biāo)簽。故可通過(guò)技術(shù)手段在藥品名稱的右面加注一列幫助藥師進(jìn)行辨別的字段，如小牛血清去蛋白注射液有0.4 g和0.2 g 2種規(guī)格，注射用丹參多酚酸鹽有2個(gè)產(chǎn)地、規(guī)格，可在小規(guī)格后面標(biāo)注“▲小”，大規(guī)格后面標(biāo)注“■大”，丹參多酚酸鹽小的為藍(lán)色包裝盒可標(biāo)注“▲小藍(lán)”，以降低該調(diào)配差錯(cuò)。

2.3 藥師的心理記憶過(guò)程和特點(diǎn)

藥品信息的識(shí)別依賴于長(zhǎng)期記憶，記憶就是一系列有著內(nèi)在邏輯關(guān)系意境或圖式的“模板”集合體。當(dāng)藥品信息傳輸給中樞系統(tǒng)后，首先會(huì)被“編碼處理”，后在長(zhǎng)期記憶的“模板”里進(jìn)行“檢索”，并找到最佳匹配的選項(xiàng)。藥師會(huì)把這個(gè)最佳匹配的模板解讀成“正確答案”，進(jìn)而分析和識(shí)別傳輸進(jìn)來(lái)的藥品信息[10]。由此推定，對(duì)于通用名稱相似、一品多規(guī)和外包裝相似的藥品，清晰的記憶是信息得到準(zhǔn)確分析的必要條件，如果長(zhǎng)期記憶中對(duì)藥品文字信息、外觀信息的“儲(chǔ)存”不明晰，在藥品的分析識(shí)別階段就易產(chǎn)生錯(cuò)誤[11]。如易混淆藥品血栓通注射劑有2個(gè)規(guī)格，藥師應(yīng)區(qū)別其位置信息、外觀特征等信息，才能避免處方信息識(shí)別錯(cuò)誤?？山⒈究剖业囊谆煜幤纺夸洠⒁笏帋煆?qiáng)化記憶，是降低易混淆藥物調(diào)配差錯(cuò)的有效措施。

藥品信息得到識(shí)別后，藥師需要“決策與計(jì)劃”，明確“我去什么方位，拿取什么特征的什么藥品”，即“取藥指令”。取藥指令是短期記憶，其特點(diǎn)是穩(wěn)定性差，干擾中斷后容易產(chǎn)生錯(cuò)誤或直接被忘記[12]。故藥師的調(diào)配工作應(yīng)避免各種干擾，工作時(shí)間禁止接打電話，同時(shí)通過(guò)排班明確各位藥師的主要工作內(nèi)容來(lái)降低調(diào)配過(guò)程的各種干擾?？砂才艑Ｈ藢徍酸t(yī)囑并打印擺藥單，專人核對(duì)，專人調(diào)配精麻藥品，并確定1位藥師機(jī)動(dòng)班，有條不紊地調(diào)配秩序可為短期記憶穩(wěn)定不被打亂創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件。

2.4 藥師的信息比對(duì)過(guò)程和特點(diǎn)

取藥過(guò)程就是根據(jù)“取藥指令”對(duì)目標(biāo)藥品和實(shí)際調(diào)配藥品進(jìn)行信息比對(duì)的過(guò)程，是處方信息經(jīng)過(guò)處理后的行為輸出。藥品調(diào)配的執(zhí)行不同于其他動(dòng)作執(zhí)行，執(zhí)行的目標(biāo)具有重復(fù)性、多樣性、相似性。兩個(gè)藥品任何一個(gè)相似之處都可能導(dǎo)致差錯(cuò)。藥品調(diào)配是否準(zhǔn)確取決于目標(biāo)藥品和實(shí)際調(diào)配藥品的信息比對(duì)過(guò)程，取藥指令包含的信息越全面，信息比對(duì)越不容易出現(xiàn)錯(cuò)誤[13]。在實(shí)際調(diào)配工作中，藥師往往根據(jù)藥品的直接外觀這一單獨(dú)條件進(jìn)行信息比對(duì)，這就是外包裝相似的藥品發(fā)生差錯(cuò)的根本原因。

中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院專業(yè)委員會(huì)推薦的易混淆藥品標(biāo)簽見圖3[14]，根據(jù)信息處理模型理論，這類標(biāo)簽很難真正起到提醒作用。標(biāo)簽必須同時(shí)具備2個(gè)條件：首先，標(biāo)簽的內(nèi)容夠醒目，視覺刺激能達(dá)到被識(shí)別的閾值；其次，藥師必須清晰記憶該易混淆藥品的相關(guān)信息，如看到必存（依達(dá)拉奉注射液）聯(lián)想到必存和倍清星（奧拉西坦注射液）高度相似。藥師在信息比對(duì)階段，往往注重外包裝特征而忽略了藥品名稱，而藥品名稱又并不顯著，故易發(fā)生包裝相似藥品的調(diào)劑錯(cuò)誤。故可把藥品名稱的關(guān)鍵字印制在標(biāo)簽上，提高該藥品“名稱字段”的信息強(qiáng)度，放大藥師忽略的信息，引起藥師的注意，從而減少外包裝相似藥品導(dǎo)致的差錯(cuò)。詳見圖4。

圖3 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院專業(yè)委員會(huì)推薦的藥品標(biāo)簽

圖4 看似藥品標(biāo)簽的優(yōu)化實(shí)例

2.5 藥師的信息反饋過(guò)程和特點(diǎn)

信息反饋是指藥師對(duì)調(diào)配藥品進(jìn)行核對(duì)，根據(jù)奶酪原理，每1片奶酪上的若干個(gè)洞，代表每1個(gè)藥師的差錯(cuò)點(diǎn)，如果這道光線與第2片奶酪洞孔的位置正好吻合，也就說(shuō)2個(gè)藥師的差錯(cuò)點(diǎn)相同，光線就穿過(guò)第2片奶酪，導(dǎo)致門外調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生[15]。提示即便是雙人核對(duì)，只要是人工調(diào)配差錯(cuò)就在所難免，根據(jù)根因分析（RCA）理論，自動(dòng)防故障裝置和限制性措施是優(yōu)先方案，故利用計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)掃碼核對(duì)必將成為徹底解決調(diào)配差錯(cuò)的根本辦法[16]。

2.6 藥師“注意力”在信息處理中的作用

藥師的調(diào)配工作全過(guò)程都要占用“注意力”，其一定程度上反映了藥師的信息處理負(fù)荷量。藥師在調(diào)配過(guò)程中需要根據(jù)藥品名稱“調(diào)取”記憶里藥品的存放位置及該藥品的外包裝特點(diǎn)，還要對(duì)取藥數(shù)量進(jìn)行運(yùn)算，占用了藥師大部分的“注意力”。因此，可采取技術(shù)手段為藥師“注意力”減負(fù)，以有效降低調(diào)配差錯(cuò)。如可將擺藥單或門診處方添加貨位編碼并按照貨位順序打印[17]，把擺藥單藥品的數(shù)量直接換算成“X盒 Y支”，這樣可以減少藥師的信息處理量、降低調(diào)配差錯(cuò)率及提高調(diào)配效率。

3 討論

調(diào)配差錯(cuò)主要是因?yàn)樗帋熢谔幚硇畔r(shí)出現(xiàn)混淆，因素越多發(fā)生差錯(cuò)的概率就越大。混淆因素主要包括：通用名稱相似；同一個(gè)通用名稱但規(guī)格不一樣；同一個(gè)通用名稱產(chǎn)地不一樣；同一通用名稱劑型不一樣；功能主治近似；外包裝盒色系近似；外包裝盒大小形狀近似；藥品擺放位置相近。調(diào)配差錯(cuò)直接關(guān)系到用藥的安全，基于人的不可靠性研究，只要是人工調(diào)配差錯(cuò)就在所難免，故要控制差錯(cuò)的發(fā)生，還得利用計(jì)算機(jī)手段對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行攔截。

近年來(lái)，利用品管圈手法降低調(diào)配差錯(cuò)的研究比較多，其中“人機(jī)料法環(huán)”加“頭腦風(fēng)暴”是調(diào)配差錯(cuò)分析的重要工具，更適用于流水線作業(yè)、流程優(yōu)化等“宏觀”領(lǐng)域的要因分析。調(diào)配差錯(cuò)主要是藥師對(duì)信息處理出現(xiàn)錯(cuò)誤，是一個(gè)“微觀”過(guò)程，故主要從人的因素進(jìn)行分析，而不是物料（藥品）和其他因素。

本研究中利用Wichens信息處理模型分析藥師在調(diào)配過(guò)程中信息處理的全過(guò)程，從處方信息接受、處方信息識(shí)別、取藥指令確定、調(diào)配藥品和目標(biāo)藥品的信息比對(duì)、信息核對(duì)5個(gè)階段，以及注意力、記憶兩大因素探究藥師調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生機(jī)制，從而找到了差錯(cuò)產(chǎn)生的根本原因。并提出了應(yīng)對(duì)措施，如可通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)擺藥單進(jìn)行優(yōu)化，按照藥位順序打印，對(duì)于名稱相似的差錯(cuò)加注“識(shí)別碼”，對(duì)藥品數(shù)量進(jìn)行自動(dòng)換算；對(duì)外包裝相似的標(biāo)簽進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，強(qiáng)化易混淆藥品的記憶，這些措施都可有效降低調(diào)配差錯(cuò)。Wichens認(rèn)知模型可為調(diào)配差錯(cuò)的根因分析提供可靠的理論支持，有助于為藥學(xué)人員提出具體有效的改進(jìn)措施，在調(diào)配差錯(cuò)分析領(lǐng)域具有重要指導(dǎo)意義。