腹腔鏡經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜外入路在腎下極水平以上原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)中的應用

謝學海 陳依然 馬永蔌 何志嵩 吳問漢

(北京大學第一醫(yī)院普通外科，北京 100034)

腹膜后腫瘤是一類起源于腹膜后結(jié)締組織中筋膜、脂肪、血管、神經(jīng)及胚胎殘留組織的腫瘤。除淋巴瘤外，大多數(shù)腹膜后腫瘤的治療以手術(shù)切除為主[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口大，術(shù)后疼痛明顯。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展和技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)應用于原發(fā)性腹膜后腫瘤的治療[2～6]，且有2種入路，經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜外入路，后者也稱為后腹腔鏡技術(shù)。經(jīng)腹膜外入路的主要優(yōu)勢是對腹腔臟器的影響小，但與經(jīng)腹入路相比，存在缺少解剖標志、操作空間小等不足[7]。本文回顧性分析2013年1月～2018年10月我院2種入路腹腔鏡手術(shù)治療69例腎下極水平以上原發(fā)性腹膜后腫瘤的臨床資料，探討經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜外入路在原發(fā)性腹膜后腫瘤中的應用。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究69例，男29例，女40例。年齡16～77歲，平均47歲。臨床表現(xiàn)腹部疼痛9例，腰痛3例，可觸及腹部腫物6例，余51例因體檢或其他原因行腹部影像學檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物就診。術(shù)前均行腹部增強CT或MR檢查，腫瘤長徑3～14 cm，(6.0±2.3)cm，提示位于腎下極水平以上良性或邊界清楚的惡性腫瘤。既往無腹部手術(shù)史。以下腔靜脈為中線，將腹部分為左、右側(cè)，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗選擇入路，經(jīng)腹入路35例(經(jīng)腹入路組)，經(jīng)腹膜外入路34例(經(jīng)腹膜外入路組)，2組一般資料除腫瘤位置有差異外，其他指標差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：影像學上提示腎下極水平以上，邊界清楚，包膜完整，未侵犯周圍毗鄰血管和器官的原發(fā)性腹膜后腫瘤，既往無腹部手術(shù)史，排除腎上腺來源腫瘤。

表1 2組一般資料比較

*4例囊性腫瘤長徑分別為7、6、8、3 cm；實性腫瘤中，長徑>7 cm共20例(經(jīng)腹入路組13例，經(jīng)腹膜后入路組7例)

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹入路 全身麻醉，平臥或平臥分腿位。臍周穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓力14 mm Hg，于左右側(cè)腹部鎖骨中線平臍和腋前線臍上3 cm處各放置1個trocar。腫瘤位于右上腹，術(shù)者站在患者左側(cè)，主操作孔為左側(cè)腋前線臍上處；腫瘤位于左上腹，術(shù)者站在患者右側(cè)，主操作孔為右側(cè)鎖骨中線平臍處。對于右上腹的腹膜后腫瘤，經(jīng)Kocher切口游離十二指腸，并游離結(jié)腸肝區(qū)，可顯露右側(cè)腹膜后間隙內(nèi)的腎上腺、右腎靜脈，以及下腔靜脈。對于左上腹的腹膜后腫瘤，需游離結(jié)腸脾曲，并切開胃結(jié)腸韌帶，進入胰后間隙，顯露左腎上腺，左腎靜脈以及腹主動脈。胰腺后方的腫瘤也可以通過切開胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶進入小網(wǎng)膜囊，游離胰腺上下緣，顯露腫瘤(圖1A～C)。腫瘤顯露后，采用超聲刀或電鉤逐步游離腫瘤側(cè)方和后方組織，夾閉切斷腫瘤滋養(yǎng)血管。腫瘤完整切除后(圖1D)置入標本袋內(nèi)，經(jīng)臍周擴大切口或腹部戳孔延長后取出。創(chuàng)面沖洗后仔細止血，放置引流管1～2根(圖1)。

1.2.2 經(jīng)腹膜外入路 全身麻醉，健側(cè)臥位，腰部墊高。第12肋下緣臍后線交點取長約3 cm斜行切口，止血鉗鈍性分離肌肉進入腰背筋膜內(nèi)腹膜外脂肪，手指擴張腹膜后腔隙，放入手套，注入空氣600～800 ml，擴張腹膜后間隙，置入10 mm trocar，術(shù)者手指引導下于腋中線髂嵴上2 cm和腋前線與11肋交界內(nèi)下方3 cm處分別置入5、10 mm trocar，必要時可在2個trocar間中點處放置一5 mm trocar，維持后腹腔壓力在14 mm Hg。辨認腰大肌等解剖標志，向內(nèi)側(cè)打開腎周筋膜，顯露腎周間隙及腎上極，沿腎上極向腎臟腹側(cè)分離，充分分離腎上腺周圍脂肪。根據(jù)影像學定位了解腫瘤位置后，分離暴露腫瘤，沿包膜或假包膜內(nèi)分離切除腫瘤，注意保護周圍器官及血管。腫瘤滋養(yǎng)血管夾閉后切斷，完整切除腫瘤，置入標本袋內(nèi)取出標本。

圖1 女，24歲，術(shù)前診斷原發(fā)性腹膜后腫瘤，術(shù)后病理為節(jié)細胞神經(jīng)瘤 A，B.術(shù)前CT顯示腫瘤大小約8 cm×6 cm×5 cm，位于胰腺后上方，肝左葉后下方，下方緊鄰腹腔干，后方緊鄰下腔靜脈與腹主動脈；C.腫瘤位于胰腺后上方，與腹腔干關(guān)系密切；D.腫瘤切除后(Tumor：腫瘤，CA：腹腔干，P：胰腺，PV：門靜脈，SMA：腸系膜上動脈，IVC：下腔靜脈，AA：腹主動脈，LGA：胃左動脈)

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(放置第1個trocar至縫合全部切口)、術(shù)中出血量(麻醉單記錄)、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間(出院標準：患者恢復良好，進食可，拔除引流管)。

1.4 隨訪

術(shù)后定期(良性腫瘤術(shù)后每年隨訪1次；惡性腫瘤術(shù)后前2年每3個月隨訪1次，2年后每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次，超聲、CT或MR檢查)門診和電話方式進行隨訪，了解腫瘤復發(fā)以及患者生存情況，隨訪截止2018年12月31日。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

聯(lián)合臟器切除1例：1例左側(cè)腹膜后高分化脂肪肉瘤經(jīng)腹膜外入路行腹膜后腫瘤切除，見腫瘤累及左側(cè)腎上腺，聯(lián)合左腎上腺切除。中轉(zhuǎn)開腹2例：1例經(jīng)腹入路，腫物與腹主動脈及十二指腸關(guān)系密切，中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后病理為Castleman病，透明血管型；1例經(jīng)腹膜外入路，腫瘤與左腎動脈及腹主動脈關(guān)系密切，因術(shù)中左腎動脈損傷(出血量1500 ml)中轉(zhuǎn)，術(shù)后病理為異位嗜鉻細胞瘤。經(jīng)腹膜外入路組術(shù)后乳糜漏1例，經(jīng)禁食水、保持引流通暢等保守治療后治愈。2組手術(shù)時間差異無顯著性，經(jīng)腹入路組出血量明顯多于經(jīng)腹膜外入路組(P<0.05)，

經(jīng)腹膜外入路組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間明顯短于經(jīng)腹入路組(P<0.05)，見表2。

術(shù)后病理良性腫瘤59例：異位嗜鉻細胞瘤16例，神經(jīng)鞘瘤12例，Castleman病5例，節(jié)細胞神經(jīng)瘤6例，平滑肌瘤5例，副神經(jīng)節(jié)瘤3例，脂肪瘤1例，淋巴管瘤2例，畸胎瘤1例，良性囊性黏液性腫瘤1例，良性囊性間皮瘤1例，良性囊腫1例，胃重復1例，神經(jīng)纖維瘤1例，纖維來源腫瘤1例，腎上腺髓細胞脂肪瘤1例，血管周細胞腫瘤1例；惡性腫瘤10例：高分化脂肪肉瘤5例，平滑肌肉瘤3例，惡性嗜鉻細胞瘤1例，分化不確定的軟組織肉瘤1例。69例隨訪2～72個月(中位數(shù)36.5月)，超聲、CT或MR檢查未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移，1例62歲神經(jīng)鞘瘤術(shù)后30個月死于腦出血。

表2 2組手術(shù)效果比較

*Fisher精確檢驗

3 討論

手術(shù)切除是原發(fā)性腹膜后腫瘤最有效的治療方法。傳統(tǒng)原發(fā)性腹膜后腫瘤切除多為開放手術(shù)，但原發(fā)性腹膜后腫瘤本身常呈膨脹性生長，多數(shù)有包膜或者假包膜，為腹腔鏡手術(shù)切除提供可能。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)已被廣泛應用于原發(fā)性腹膜后腫瘤的手術(shù)切除。

在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)中，術(shù)前影像學檢查和血管重建技術(shù)明確腫瘤本身與毗鄰器官和血管的關(guān)系，是手術(shù)是否能夠順利進行的關(guān)鍵[8]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣，原發(fā)性腹膜后腫瘤的腹腔鏡手術(shù)可分為經(jīng)腹與經(jīng)腹膜外入路。本研究2組年齡、性別、腫瘤良惡性、腫瘤囊實性、腫瘤長徑無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但經(jīng)腹入路組腫瘤位于下腔靜脈左側(cè)26例(74.3%)，經(jīng)腹膜外入路組腫瘤位于下腔靜脈左側(cè)14例(41.2%)，存在顯著性差異(χ2=7.760，P=0.005)，本研究結(jié)果顯示2種入路手術(shù)時間差異無顯著性(t=1.659，P=0.102)，但出血量經(jīng)腹入路組顯著多于經(jīng)腹膜外入路組(Z=-2.454，P=0.014)，可能的原因是下腔靜脈左側(cè)存在腹主動脈以及腹腔干、腸系膜上動脈等重要血管，經(jīng)腹入路操作空間大，容易處理腹膜后腫瘤與重要血管的關(guān)系。因此，提示與周圍器官及血管毗鄰的腫瘤更多采用經(jīng)腹入路為宜。

經(jīng)腹膜外入路操作直達腹膜后間隙，手術(shù)過程不受腹腔臟器的干擾，對腹腔的內(nèi)環(huán)境影響較小，術(shù)后胃腸道功能恢復快[9]。本研究結(jié)果顯示經(jīng)腹膜外入路組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間明顯短于經(jīng)腹入路組(P<0.05)。位于腎下極水平以上的原發(fā)性腹膜后腫瘤，經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后入路都可以顯露腫瘤。2種入路的選擇取決于腫瘤與周圍器官血管的毗鄰，以及術(shù)者本身的經(jīng)驗。

牟一平等[10]認為直徑≤6 cm良性腫瘤較為適合腹腔鏡手術(shù)。我們認為邊界清楚，包膜完整，未侵犯周圍器官和血管的腹膜后腫瘤是腹腔鏡手術(shù)適應證,即使較大的腫瘤，只要能夠建立充分的操作空間，亦可以完成腹腔鏡下手術(shù)。本研究實性腫瘤長徑最大14 cm，為1例畸胎瘤，>7 cm實性腫瘤經(jīng)腹入路組13例，經(jīng)腹膜后入路組7例，均順利完成腹腔鏡下切除。腫瘤可通過延長切口至腫瘤短徑取出。因此，本研究的病例選擇標準時腫瘤大小無特別要求。

腹腔鏡切除腹膜后惡性腫瘤[11]仍廣受爭議。Ahn等[6]建議對術(shù)前影像學檢查提示為惡性腫瘤或者術(shù)中冰凍切片分析為惡性腫瘤者選擇開腹或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。我們認為腹膜后惡性腫瘤是一類涵蓋不同生物學行為和病理學特點腫瘤的寬泛定義。對于某些包膜完整未侵犯鄰近臟器的惡性腫瘤，腹腔鏡本身并不增加手術(shù)難度。本研究10例腹膜后惡性腫瘤行腹腔鏡切除，隨訪期內(nèi)未見復發(fā)或轉(zhuǎn)移，但病例少，隨訪期短，腹腔鏡手術(shù)對于腹膜后惡性腫瘤的有效性尚需大宗病例及長期隨訪結(jié)果。

總之，腹膜后腫瘤的手術(shù)切除較少涉及消化道重建，在掌握嫻熟的腹腔鏡操作技巧的基礎(chǔ)上，腹腔鏡腹膜后腫瘤切除安全、有效，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，具體的手術(shù)入路選擇取決于腫瘤的位置、毗鄰關(guān)系以及術(shù)者的經(jīng)驗。