關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院改革中民生問題的思考

劉璐

【摘 要】習(xí)近平總書記指出，金杯銀杯不如群眾的口碑，群眾說好才是真的好。近年來，唐縣堅(jiān)持以人民健康為中心，圍繞破解群眾 “看病難、看病貴”問題，探索實(shí)施了“一優(yōu)（優(yōu)化管理）、一升（提升服務(wù)）、一降（降低費(fèi)用）”醫(yī)改新模式，得到廣大人民群眾的一致認(rèn)可。本文系統(tǒng)闡述了唐縣人民醫(yī)院醫(yī)改新模式，力求為欠發(fā)達(dá)地區(qū)和人口大縣公立醫(yī)院實(shí)施綜合改革提供可參考、可推廣的模式和思路。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療改革;民生問題;一優(yōu)、一升、一降

河北唐縣是河北省第一批、國(guó)家第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣。2017年，唐縣被評(píng)為“河北省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范縣”。2018年，唐縣人民醫(yī)院被確定為“河北省縣級(jí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)醫(yī)院”“保定市第四中心醫(yī)院”“保定市西部區(qū)域醫(yī)療中心”，同時(shí)，被省衛(wèi)健委批準(zhǔn)納入三級(jí)醫(yī)院管理，醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)做法“開展一站式服務(wù)”被國(guó)家衛(wèi)健委評(píng)為“改善醫(yī)療服務(wù)十大亮點(diǎn)”。

一、基本情況

河北唐縣人民醫(yī)院建于1950年，占地61畝，建筑面積58900平方米，內(nèi)設(shè)22個(gè)病區(qū)、36個(gè)臨床專業(yè)科室及全院ICU和唐縣急救中心，編制床位共660張，實(shí)際開放床位765張，是集醫(yī)療、急救、保健、教學(xué)、科研于一體的綜合性醫(yī)院。唐縣人民醫(yī)院不但為唐縣60萬人口提供健康保障，醫(yī)療輻射范圍還包括曲陽縣、順平縣、望都縣、阜平縣、淶源縣、定州市等200多萬人口。

二、改革舉措

唐縣人民醫(yī)院探索實(shí)施了“一優(yōu)（優(yōu)化管理）、一升（提升服務(wù)）、一降（降低費(fèi)用）”醫(yī)改新模式，三式聯(lián)動(dòng)改革健全了管理體制，激發(fā)公立醫(yī)院發(fā)展內(nèi)動(dòng)力，創(chuàng)新了服務(wù)機(jī)制，增進(jìn)人民群眾健康獲得感，破解了費(fèi)用壁壘，減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

（一）推行“政事分開”，構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)新模式。理順公立醫(yī)院所有者與經(jīng)營(yíng)者的關(guān)系，構(gòu)建政府舉辦、部門監(jiān)管、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)工作體系。建立“管委會(huì)”管理機(jī)制，成立以縣政府縣長(zhǎng)為主任、主管縣長(zhǎng)為副主任的縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)，衛(wèi)健、財(cái)政、人社、發(fā)改等相關(guān)部門為成員，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償、院長(zhǎng)任免、目標(biāo)考核等工作，推動(dòng)所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，做到管辦分開。同時(shí)成立監(jiān)事會(huì)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院管理、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、民主決策等情況的監(jiān)督。實(shí)行“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，由管委會(huì)任命的院長(zhǎng)作為“法人”履行醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理責(zé)任，充分授予人事聘用權(quán)、干部任免權(quán)、獎(jiǎng)懲分配權(quán)、業(yè)務(wù)管理權(quán)、財(cái)物支配權(quán)等5項(xiàng)自主管理權(quán)限。

（二）堅(jiān)持“精準(zhǔn)高效”，創(chuàng)新實(shí)施“一站式結(jié)算護(hù)理”服務(wù)。減少群眾就醫(yī)流程，取消住院處、繳費(fèi)處、即報(bào)處等科室，在各個(gè)病區(qū)安裝自助服務(wù)終端，群眾住院可直接到相應(yīng)病區(qū)辦理入院、繳費(fèi)、報(bào)銷等手續(xù)，真正實(shí)現(xiàn)了“群眾少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路”。實(shí)行自動(dòng)滾動(dòng)報(bào)銷，就醫(yī)群眾僅需繳納小額押金即可住院，貧困群眾實(shí)行先診療后付費(fèi)。治療期間，各個(gè)病區(qū)按照現(xiàn)行醫(yī)保政策每天對(duì)醫(yī)療費(fèi)用自動(dòng)報(bào)銷，報(bào)銷金額自動(dòng)轉(zhuǎn)存至個(gè)人住院賬戶，依次循環(huán)報(bào)銷，直至出院“一次性”結(jié)算，有效減輕了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）推行“分級(jí)診療”，探索建立縣域醫(yī)療共同體。落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，縣級(jí)公立醫(yī)院健全急救應(yīng)診、康復(fù)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院備案等制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，對(duì)需要上轉(zhuǎn)的病人提前與縣級(jí)公立醫(yī)院協(xié)調(diào)，并協(xié)助其做好轉(zhuǎn)診服務(wù);對(duì)處在康復(fù)期、需要下轉(zhuǎn)的病人按醫(yī)囑做好康復(fù)治療。推動(dòng)醫(yī)療資源共享，推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程會(huì)診，共享放射、造影、化驗(yàn)、心電圖等診療技術(shù)，有力提升了鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)技水平。鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期安排醫(yī)護(hù)人員到縣級(jí)醫(yī)院交流培訓(xùn)，構(gòu)建起了緊密型醫(yī)療共同體，初步實(shí)現(xiàn)了縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化發(fā)展。

（四）破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題，實(shí)行藥品零差率。一是降低藥價(jià)，讓利于百姓。二是調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格控制藥品占比。三是多措并舉，補(bǔ)足差額。對(duì)藥品零差率所減少的收入，按照“541”的原則進(jìn)行補(bǔ)償，即：通過提高醫(yī)院技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼50%，縣財(cái)政補(bǔ)貼40%，醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部管理控制費(fèi)用消化10%。

（五）開展健康扶貧工程。實(shí)行先診療、后付費(fèi)。貧困人口住院門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，住院治療縣內(nèi)一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院起付線200元，報(bào)銷比例90%。2017年貧困人口門診、住院、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等在普通群眾政策標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷比例和額度（6212萬元）基礎(chǔ)上，提高待遇1834.6萬元，目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到98.3%，綜合實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到87%。優(yōu)化門診統(tǒng)籌報(bào)銷流程。未在“18+4”病種范圍內(nèi)或未達(dá)到門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的貧困人口，通過門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度，降低門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。出臺(tái)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷代辦制度，全縣所有鄉(xiāng)村執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)代辦工作，第一時(shí)間讓貧困家庭享受最新政策，確保救治對(duì)象方便、快捷享受各項(xiàng)醫(yī)療保障政策待遇。

（六）完善醫(yī)保政策。一是在全省率先實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)，由縣財(cái)政出資500萬元為151個(gè)貧困村非建檔立卡人口及2014、2015年脫貧人口投保中國(guó)人壽疾病住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)，在基本醫(yī)療結(jié)算后目錄內(nèi)自費(fèi)金額在180—1500元范圍的按180元疾病賠付標(biāo)準(zhǔn)賠付，1500—12500元的，按12%標(biāo)準(zhǔn)給予賠付，12500元以上的按1500元標(biāo)準(zhǔn)賠付，減輕負(fù)擔(dān)10.6個(gè)百分點(diǎn)。二是改革醫(yī)保付費(fèi)方式。按照“總額預(yù)付、分塊包干，定期考核、分期撥付，結(jié)余留用、超支負(fù)擔(dān)”的原則，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)變成以總額控制為主的、多種方式并存的付費(fèi)方式。

三、改革成效

近幾年來，唐縣人民醫(yī)院通過開展公立醫(yī)院改革，不但為唐縣60萬人口提供健康保障，還使周邊地區(qū)共享醫(yī)療資源。醫(yī)療輻射范圍包括曲陽縣、順平縣、望都縣、阜平縣、淶源縣、定州市等200多萬人口，外地就醫(yī)人數(shù)占比逐年提高。2018年全院共有381814人就醫(yī)，其中外地就醫(yī)人數(shù)占比為15%?！耙徽臼椒?wù)”在2018年度全國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)典型經(jīng)驗(yàn)交流推廣會(huì)上被評(píng)為“國(guó)家改善醫(yī)療服務(wù)十大亮點(diǎn)”之一。

四、改革啟示

（一）政府放權(quán)是公立醫(yī)院改革成敗的根本。政府只有給醫(yī)院獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)權(quán)、人事權(quán)、財(cái)務(wù)支配權(quán)、獎(jiǎng)懲分配權(quán)，才能調(diào)動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部的積極性，實(shí)現(xiàn)法人治理和去行政化，進(jìn)而提高公立醫(yī)院發(fā)展的活力。

（二）用活用好政策是推動(dòng)改革的保障。政策是醫(yī)改方向的指針，是推動(dòng)改革的依據(jù)和力量。只有全面系統(tǒng)準(zhǔn)確地理解上級(jí)政策，把握政策的精神實(shí)質(zhì)，敢于先行先試，大膽地按政策去改去干，才能有力推動(dòng)醫(yī)改各項(xiàng)任務(wù)落地落實(shí)。

（三）增強(qiáng)群眾福祉是推動(dòng)改革的動(dòng)力。群眾的痛點(diǎn)難點(diǎn)就是醫(yī)改的重點(diǎn)。唐縣堅(jiān)持把老百姓最關(guān)心的問題作為醫(yī)改的突破口，以群眾就醫(yī)難看病貴等民生問題為著力點(diǎn)，大刀闊斧推進(jìn)公立醫(yī)院領(lǐng)域改革，切實(shí)把醫(yī)改成果轉(zhuǎn)化為群眾的健康福祉和獲得感。

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