構(gòu)建系統(tǒng)共管的按病種分值付費(fèi)的監(jiān)測(cè)平臺(tái)

胡列倫 鄭超偉 陳建強(qiáng)

【摘要】? ?構(gòu)建系統(tǒng)共管的按病種分值付費(fèi)的監(jiān)測(cè)平臺(tái)有效的整合院內(nèi)個(gè)系統(tǒng)的信息，醫(yī)生可以通過合理的平臺(tái)進(jìn)行參考選擇診治方式，管理部門系統(tǒng)直觀進(jìn)行監(jiān)控，有利于減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院內(nèi)部成本管理。

【關(guān)鍵字】? ? 監(jiān)測(cè)平臺(tái)? ? 診治方式? ? 分值付費(fèi)

一、構(gòu)建平臺(tái)依據(jù)

現(xiàn)階段在我國(guó)普遍存在看病難、看病貴的問題，以此背景下，進(jìn)一步保障醫(yī)療保險(xiǎn)的使用率，具有很好的現(xiàn)實(shí)意義。現(xiàn)實(shí)情況下，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)使用率的不斷增加，致使相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用支出也隨著增長(zhǎng)，進(jìn)而給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來巨大控費(fèi)難度。針對(duì)這種現(xiàn)狀，我國(guó)多地嘗試運(yùn)行總額控制下的按病種分值付費(fèi)，用以遏制醫(yī)保費(fèi)用支出的不正常增加，并幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)減輕控費(fèi)壓力。

二、需要解決的關(guān)鍵問題

第一，充分注重醫(yī)院內(nèi)部成本管理，提高醫(yī)院工作人員成本管理意識(shí)。第二，加強(qiáng)醫(yī)院信息化構(gòu)建力度，提高醫(yī)院管理水平。通過構(gòu)建健全的信息化平臺(tái)，可以給支付方式改革提供依據(jù)。醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)中，應(yīng)該把重心放在出入院診斷規(guī)范、就診項(xiàng)目名稱完善、病種付費(fèi)項(xiàng)目處理以及病種付費(fèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表建立等方面。第三，優(yōu)化就醫(yī)流程，構(gòu)建完善的臨床系統(tǒng)體系。在總成本管控的形勢(shì)下，使得臨床途徑設(shè)計(jì)更具現(xiàn)代，更合理，更規(guī)范。

三、主要研發(fā)內(nèi)容、技術(shù)指標(biāo)

整合HIS、電子病歷、合理用藥、臨床路徑、病案系統(tǒng)構(gòu)建大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，統(tǒng)一管理院內(nèi)診治編碼庫(kù)、病種分值庫(kù)、病種診治編碼庫(kù)、國(guó)際疾病分類編碼庫(kù)，并對(duì)以上編碼庫(kù)進(jìn)行字段關(guān)聯(lián)。質(zhì)控科，信息科，醫(yī)保科共同管理，規(guī)范醫(yī)院臨床診治管理，提升診斷編碼管理水平，目的在于不斷加強(qiáng)自主管理，切實(shí)提高成本控制意識(shí)，減少過度醫(yī)療、重復(fù)檢查、重復(fù)治療等情況。常用字段定義與公式：

（1）病案診治方式、病案最大診治方式、病案最優(yōu)診治方式

（2）系統(tǒng)識(shí)別診治方式? ?系統(tǒng)由收費(fèi)項(xiàng)目判斷出可選擇的診治方式，可用于判斷是否漏填手術(shù)操作或是否高套分值

（3）定額人次? 各科室【使用定額】所占比例

（4）低于2.0倍費(fèi)用 小于上限的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，即≤200%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】的費(fèi)用

（5）高于2.0倍費(fèi)用 大于上限的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，即≥200%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】的費(fèi)用

（6）預(yù)計(jì)病種分值

當(dāng)【低于2.0倍費(fèi)用】< 50%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】時(shí)，預(yù)計(jì)病種分值顯示為紅色：【低于2.0倍費(fèi)用】÷【上年度分值單價(jià)】*醫(yī)院系數(shù) ;當(dāng)50%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】≤【低于2.0倍費(fèi)用】≤200%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】時(shí)：【病案標(biāo)準(zhǔn)分值】*醫(yī)院系數(shù) ;當(dāng)【低于2.0倍費(fèi)用】+【高于2.0倍費(fèi)用】>200%【標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用】時(shí)，預(yù)計(jì)病種分值顯示為藍(lán)色：【預(yù)計(jì)病種分值】等于【病案標(biāo)準(zhǔn)分值*醫(yī)院系數(shù)】+【高于2.0倍費(fèi)用】÷【上年度分值單價(jià)】*【醫(yī)院系數(shù)】*上限返回

（7）、超額費(fèi)用?！境~費(fèi)用】=（【低于2.0倍費(fèi)用】+【高于2.0倍費(fèi)用】）-【考核分值單價(jià)】*【預(yù)計(jì)病種分值】 正數(shù)為虧，負(fù)數(shù)為盈

四、采用的研究方法

住院醫(yī)師根據(jù)病人入院情況在平臺(tái)選擇合理診治方式填寫入院診斷;病人住院期間，質(zhì)控科通過臨床路徑、合理用藥等方式對(duì)診斷升級(jí)、分解住院等不規(guī)范行為進(jìn)行監(jiān)測(cè);信息科在病人出院后推薦病案診治方式，病案最大診治方式，病案最優(yōu)診治方式;平臺(tái)系統(tǒng)推薦自動(dòng)識(shí)別的診治方式;平臺(tái)根據(jù)不同的診治方式，采用分值對(duì)比法，住院醫(yī)師結(jié)合病人實(shí)際病情在電子病歷擇優(yōu)填寫出院診斷;醫(yī)?？茖徍松蟼?。

五、平臺(tái)構(gòu)建成果

1、醫(yī)生端。1.將病種分值庫(kù)嵌入到HIS，住院醫(yī)師可以輸入不同的診治方式查詢對(duì)應(yīng)的分值，為住院醫(yī)師提供有效的參考。截圖（略）以下同。2.住院醫(yī)師通過平臺(tái)展示的病案診治方式，病案最大診治方式，病案最優(yōu)診治方式，自動(dòng)識(shí)別的診治方式擇優(yōu)選擇診治方式。

2、管理端。1.管理端通過平臺(tái)可以很清晰的了解各科的定額人次，平均住院日，人均費(fèi)用，超額費(fèi)用，預(yù)計(jì)病種分值等整合數(shù)據(jù)。管理端可每日每周每月每季匯總數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)有疑問的數(shù)據(jù)通知各個(gè)科室及時(shí)處理。2.管理端通過平臺(tái)可以對(duì)臨床科室醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控，特殊病種醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控，臨床醫(yī)生醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控，轉(zhuǎn)科患者醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控，大額患者醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控。管理端通過有效的監(jiān)控，優(yōu)化病種分值的利用。3.管理端通過平臺(tái)可直觀看到年度定額人次趨勢(shì)，年度費(fèi)用趨勢(shì)，年度使用定額趨勢(shì)，年度藥占比趨勢(shì)，年度材料比趨勢(shì)，年度耗材比趨勢(shì)，年度人均總費(fèi)用趨勢(shì)，年度人均使用定額趨勢(shì)。管理端通過趨勢(shì)圖對(duì)臨床各個(gè)科室進(jìn)行有效的監(jiān)管。

結(jié)束語(yǔ)：監(jiān)測(cè)平臺(tái)有利于增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力按病種分值付費(fèi)實(shí)行同病同價(jià)，體現(xiàn)了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)不合理治療的約束;有利于減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并以住院實(shí)際報(bào)銷率作為評(píng)估指標(biāo)，使得醫(yī)院在診療中積極使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行診斷和治療[1] ;有利于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫，病案管理，診斷編碼管理等質(zhì)量管理水平，結(jié)算信息上傳規(guī)范，醫(yī)院自主管理意識(shí)增強(qiáng)。

作者簡(jiǎn)介：

胡列倫 1983年6月 男 本科 廣東省廣寧縣 四會(huì)市人民醫(yī)院 計(jì)算機(jī)工程師 醫(yī)院信息化

鄭超偉 1971年11月 男 本科 廣東省廣寧縣 四會(huì)市人民醫(yī)院 高級(jí)工程師? 醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備

陳建強(qiáng) 1972年1月 男 大專 廣東省四會(huì)市 四會(huì)市人民醫(yī)院 計(jì)算機(jī)工程師 醫(yī)院信息化

參? 考? 文? 獻(xiàn)

[1] 新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制研究 李競(jìng)鴻 《中外企業(yè)家》 2016年03期