抗核抗體與不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究

唐相靖，崔金全*，陳藝璇，王文華，李倩男

（1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014；2.鄭州市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014）

流產(chǎn)是一種育齡期女性最常見的妊娠相關(guān)性疾病，大約50%女性一生中經(jīng)歷一次或者多次流產(chǎn)，其中約1%～5%女性經(jīng)歷過兩次及兩次以上的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[1-3]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因較多，仍有約50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者無法找到流產(chǎn)原因，因此在臨床上被稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（Unexplained Recurrent Miscarriage,uRM）[4-5]。隨著研究的進(jìn)展，妊娠期母胎免疫的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)逐漸被認(rèn)識。各種循環(huán)免疫抗體在妊娠建立及維持中的作用越來越受到臨床醫(yī)師的重視。一些特異性免疫抗體如狼瘡凝集物、抗心磷脂抗體、甲狀腺抗體等已經(jīng)被明確證實與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)[6-7]。

抗核抗體（antinuclear antibody,ANA）是一類識別核大分子及其復(fù)合物的自身抗體，能與細(xì)胞核多種成分發(fā)生免疫反應(yīng)。ANA可能通過免疫復(fù)合物在胎盤組織上沉積導(dǎo)致補(bǔ)體激活影響胎盤的發(fā)育，進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)[8]。在部分復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清中可檢測到抗核抗體陽性，然而，ANA與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及其再次妊娠結(jié)局的關(guān)系仍存在爭議[9-12]。

本研究對222例有uRM病史的早孕患者進(jìn)行血清ANA檢測，分析ANA對不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性再次妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年1月在我院住院保胎222例有不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)早孕患者臨床資料，不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)早孕患者納入標(biāo)準(zhǔn)（1）同一性伴侶（2）曾經(jīng)連續(xù)兩次或兩次以上自然流產(chǎn)的病史；（3）首次就診時孕周小于10周。排除標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)陰道超聲或者宮腔鏡檢查確診子宮解剖結(jié)構(gòu)異常；（2）內(nèi)分泌異常：糖尿病，甲狀腺功能異常，多囊卵巢綜合征，高泌乳素血癥，高雄激素血癥；（3）抗心磷脂抗體，抗β2糖蛋白抗體，狼瘡凝集物陽性；（4）凝血因子異常：蛋白C，蛋白S，抗凝血酶III；（5）夫婦雙方染色體異常；（7）其他自身免疫性疾??；（8）男方精液及精子異常。以首次就診時ANA檢測結(jié)果分為ANA陰性組152例，ANA陽性組70例，兩組均給予常規(guī)藥物保胎治療。ANA陰性組和陽性組在年齡、孕齡、BMI、此前流產(chǎn)次數(shù)等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（見表1）。

1.2 方法

抗核抗體檢測試劑盒購自德國歐盟公司。嚴(yán)格按照說明書操作，在首次住院時取清晨空腹靜脈血3 ml，靜置30 min后離心(3000 r/min 10 min)，放置-80℃保存，采用猴肝片及HEP-2細(xì)胞作為抗原基質(zhì)，采用間接免疫熒光法（IIF）分析ANA核型，測定ANA三個滴度（1:100，1:320，1:1000）。

1.3 觀察指標(biāo)

ANA滴度≥1:100為陽性，＜1:100為陰性。記錄至28周時的妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究使用GraphPad Prism7.01版本（GraphPad Software,La Jolla California USA,www.graphpad.com）進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗進(jìn)行兩組組間比較；計數(shù)資料用率表示，使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進(jìn)行組間比較。P值＜0.05被認(rèn)為是有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 ANA陰性組和ANA陽性組一般資料

2 結(jié) 果

（1）根據(jù)ANA具體核型可分為：顆粒型32例，均質(zhì)型16例，著絲點型12例，核仁型6例，胞漿型4例。ANA陽性組中，流產(chǎn)25例，流產(chǎn)率（35.71%）明顯高于ANA陰性組（16.45%）（P=0.003）。兩組早期流產(chǎn)率并無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.1160）。而在晚期流產(chǎn)中，ANA陽性組流產(chǎn)率明顯高于ANA陰性組（P=0.006）(表2)。不論是早期流產(chǎn)還是晚期流產(chǎn)，兩組間流產(chǎn)孕周并無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（圖1b）。

表2 ANA陽性組與ANA-組妊娠結(jié)局比較

（2）70例ANA陽性的早孕復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，ANA抗體滴度分布1:100組40例，1:320組27例，1:1000組3例。ANA滴度與此前流產(chǎn)次數(shù)并無相關(guān)性（P=0.1074）。在ANA滴度為1:100組中，9例發(fā)生流產(chǎn)（22.25%）;在ANA滴度為1：320組中，13例發(fā)生流產(chǎn)（48.15%）;ANA滴度1：1000的3名患者均發(fā)生流產(chǎn)（表3）。在妊娠早期，ANA滴度與uRM患者再次妊娠發(fā)生流產(chǎn)的概率存在正相關(guān)性（P=0.0019）（圖1b）。

表3 不同的滴度對于RM患者ANA陽性的妊娠結(jié)局

(圖1 a)ANA陽性組與ANA陰性組的流產(chǎn)孕周比較；b)ANA不同滴度對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠流產(chǎn)率的影響

3 討 論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是一種育齡期女性常見的妊娠相關(guān)性疾病。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可分為自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要包括組織特異性自身抗體產(chǎn)生如抗精子抗體、抗甲狀腺抗體等和組織非特異性自身抗體產(chǎn)生如抗磷脂抗體、抗核抗體等[13]。研究表明不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與免疫因素密切相關(guān)。母體的免疫調(diào)節(jié)功能紊亂則被認(rèn)為是導(dǎo)致不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要致病因素[5]。然而，由于自身免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制較為復(fù)雜，各種自身免疫抗體導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的具體的機(jī)制及臨床意義尚不明確。

抗核抗體（ANA）是一組針對細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)產(chǎn)生的自身抗體，與多種自身免疫性疾病相關(guān)。同時，ANA在正常人群特別是在女性中也可以被檢測到。然而，大部分血清學(xué)ANA陽性的個體可能永遠(yuǎn)不會發(fā)展為自身免疫性疾病，但提示機(jī)體可能處于自身免疫功能異常狀態(tài)[14-16]。研究表明ANA可能在不良妊娠結(jié)局和RM中發(fā)揮重要作用。多項研究表明RM患者血清ANA陽性檢出率為12.6-50.0%，uRM ANA陽性女性流產(chǎn)次數(shù)增多，成功繼續(xù)妊娠次數(shù)少于ANA陰性女性[9,17-21]。另外使用輔助生殖技術(shù)的ANA陽性患者受孕率較低，流產(chǎn)率增加[22]。

本研究中，孕期檢測ANA滴度與此前流產(chǎn)次數(shù)并無相關(guān)性，而ANA陽性uRM患者再次妊娠流產(chǎn)率明顯高于ANA陰性uRM女性，這種差異在孕早期并不明顯，而在孕晚期時較為顯著。這表明ANA導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的機(jī)制可能是由于ANA抗原抗體免疫復(fù)合物通過激活免疫系統(tǒng)釋放炎性細(xì)胞因子，刺激體液免疫應(yīng)答，從而放大炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致ANA進(jìn)一步產(chǎn)生，使得其免疫復(fù)合物沉積在胎盤組織，并誘導(dǎo)局部補(bǔ)體過度或者錯誤激活，破壞蛻膜血管，造成胎膜早破或自發(fā)性子宮收縮，從而引起晚期難免流產(chǎn)[23-24]。我們觀察到ANA滴度似乎與uRM患者再次妊娠后的流產(chǎn)相關(guān)。隨著ANA滴度的增加，RM患者流產(chǎn)率也增加。這表明ANA在血清中的滴度可能與免疫復(fù)合物沉積在胎盤組織沉積的程度相關(guān)。值得注意的是在ANA滴度為1:1000的3名患者均發(fā)生了流產(chǎn)，提示機(jī)體可能存在自身免疫疾病前狀態(tài)。自身免疫紊亂使得妊娠無法繼續(xù)維持，導(dǎo)致流產(chǎn)再次發(fā)生。然而，這并不能解釋有的ANA+患者仍然能繼續(xù)妊娠直至生產(chǎn)。ANA造成RM患者流產(chǎn)確切的病理機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

簡而言之，本研究結(jié)果表明ANA可能與uRM患者再次妊娠的妊娠結(jié)局具有臨床相關(guān)性，ANA的滴度可能是成為ANA+uRM患者繼續(xù)妊娠的不利預(yù)后因素。ANA可能成為RM患者孕期的一個重要預(yù)后指標(biāo)，具有臨床實用價值。