針康法對缺血性腦卒中患者同型半胱氨酸及認知功能的影響

關瑩，李季，王璐，張立，朱路文，唐強

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱市150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱市150001

隨著人口老齡化，腦卒中發(fā)病率逐年升高，卒中后認知障礙者給患者日常生活活動、生活質量帶來極大的障礙，給家庭和社會帶來沉重負擔[1]。頭針療法和認知訓練是目前康復科治療卒中后認知障礙常用的治療手段[2-3]。本研究進一步探討針康法改善缺血性腦卒中患者認知功能的效果及其機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月至2018年6月，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復科收治的缺血性腦卒中后并發(fā)認知功能障礙的患者88例。

認知功能障礙的診斷標準參照2011年《血管性認知障礙診治指南》[4]。①認知損害：主訴或知情者報告有認知損害，而且客觀檢查也有認知損害的證據(jù)，和/或客觀檢查證實認知功能較以往減退。②血管因素：包括血管危險因素、卒中病史、神經系統(tǒng)局灶體征、影像學顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項不一定同時具備。③認知障礙與血管因素有因果關系：通過詢問病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查確定認知障礙與血管因素有因果關系，并能除外其他導致認知障礙的原因。腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標準[5]，并經CT或MRⅠ證實為缺血性腦卒中。

納入標準：①發(fā)病年齡18～80歲；②病程7～30 d，生命體征平穩(wěn)，神經系統(tǒng)癥狀不再進展；③文化程度小學以上；④神志清楚，能配合完成針灸和認知訓練；⑤患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重視聽障礙和言語障礙，精神障礙，其他原因導致健康評估不能完成；②入院前并發(fā)腫瘤或嚴重心、肺、腎等臟器功能衰竭；③患病前已有明顯智力減退，或有老年性癡呆、甲狀腺功能減退、腦外傷等原因導致的記憶力和執(zhí)行功能障礙；④既往有腦外傷、其他顱內疾病或腦炎等。

中止標準：①出現(xiàn)嚴重不良事件，不宜繼續(xù)進行試驗；②再次發(fā)生腦卒中；③患者或家屬要求退出試驗。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為A、B、C三組。三組性別、年齡、病程、受教育年限均無顯著性差異(P ＞0.05)。見表1。

本研究經黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員審核批準，全部患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)治療。A組接受頭穴叢刺，B組接受認知訓練，C組在頭穴叢刺留針期間接受認知訓練。

1.2.1 常規(guī)治療

全部患者均參照《血管性認知障礙診治指南》給予鹽酸多奈哌齊、葉酸、維生素B6、維生素B12及抗凝、降脂、控制血壓、控制血糖等藥物對癥治療[4]。

1.2.2 頭穴叢刺

A組患者根據(jù)于氏頭部腧穴七區(qū)劃分法，取頂區(qū)、頂前區(qū)及額區(qū)[6-9]。選用安迪牌一次性無菌針灸針(直徑0.35 mm，長40 mm，貴州安迪藥械有限公司)，常規(guī)消毒后，由前向后透刺，常規(guī)進針法刺至帽狀腱膜下，深約30 mm。200次/min捻轉1 min，留針6～8 h。留針期間，開始每隔30 min捻轉1次，重復2次，然后每隔2 h捻轉1次，直至出針。每周治療6 d，休息1 d[6-9]。

1.2.3 認知訓練

采用計算機輔助認知測評訓練系統(tǒng)，參照《康復醫(yī)學》(第5版)認知康復部分設計認知訓練模塊；根據(jù)患者主要認知功能障礙，由經專業(yè)培訓的治療師指導患者練習，每次30 min，每天1次，每周治療6 d，休息1 d[10-11]。

1.2.3.1 注意力訓練

空間結構訓練：指導患者根據(jù)給定的圖形按連線方式重復畫出相同的圖形。視覺追蹤訓練：指導患者在幾行文字內找出所要求的符號并統(tǒng)計數(shù)量，或讓患者將一串打亂的數(shù)字按從小到大的順序排列。反應能力訓練：應用體感訓練儀，讓患者仔細觀察電腦屏幕上閃過的一連串數(shù)字，其中會夾雜兩個字母，然后在屏幕上的3個選項中找出剛才出現(xiàn)過的字母，左面的舉左手，中間的抱肩，右面的舉右手。

1.2.3 .2 定向力練習

時間定向訓練：讓患者按時間順序排列日常生活活動。人物概念訓練：讓患者將人物與名字進行匹配。

1.2.3 .3 記憶力訓練

準備數(shù)字工作表、報紙、小冊子、傳單、公告等與日常生活相關的資料。讓患者盡量將資料中突出提示的信息或工作表中的數(shù)字記憶，復述所記下的內容。

1.2.3 .4 邏輯思維訓練

采用看圖說話的方式通過卡片展示給患者講一個故事，然后將卡片順序打亂，讓患者根據(jù)故事發(fā)展的順序重新排列卡片[10-11]。

1.3 療效評定

治療前及治療30 d后，采集患者空腹靜脈血5 ml，采用同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)試劑盒(寧波瑞源生物科技有限公司)檢測，AU5800全自動生化分析儀(日本奧林巴斯有限公司)測定(參考值≤15 μmol/L)。采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)進行評定，總分30分，＜26分為異常，受教育年限≤12年者加1分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

治療前，三組間Hcy無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，A組和B組Hcy無明顯改變(P＞0.05)，C組Hcy明顯下降(P＜0.01)，且低于A組和B組(P＜0.05)。見表2。

治療前，三組間MoCA評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組MoCA評分均升高(P＜0.05)，C組最高，B組次之，A組最低。見表3。

表2 三組血清Hcy含量比較(μmol/L)

表3 三組MoCA評分對比

3 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。隨著人口老齡化進程的加速，并發(fā)認知功能障礙的患者越來越多，約占全部腦卒中患者的40%[12]。缺血性腦卒中后認知功能障礙與病灶部位及病灶大小密切相關，通常病灶位于左半球，可累及額葉、顳葉和丘腦[13]。

針康法是頭穴叢刺針法與現(xiàn)代康復技術的有機結合，具有雙向調節(jié)作用[14-15]。本研究采用額區(qū)、頂區(qū)、頂前區(qū)長留針間斷行針法，針刺效應能刺激大腦皮層，直達責任病灶[6]；且可擴張血管，增加缺血區(qū)供血和供氧，并通過調整血液流變學、血流動力學和神經電生理學異常，起到腦保護的作用[16-17]。應用計算機輔助認知測評訓練系統(tǒng)對患者的執(zhí)行能力、注意力、手眼協(xié)調能力、記憶力、計算力和綜合分析能力進行訓練，直接針對患者認知功能不同方面進行訓練，通過多次重復訓練和操作，刺激中樞系統(tǒng)，提高腦結構和功能的可塑性，促進受損腦功能的恢復[18]。本研究顯示，單純頭穴叢刺或認知訓練均對患者血清Hcy無顯著影響，而針康法能顯著降低Hcy；同時針康法在提高MoCA評分方面也明顯優(yōu)于單純頭穴叢刺或認知訓練。說明針康法可以改善缺血性腦卒中患者的認知功能，體現(xiàn)了整體康復與辨證康復的結合，彌補針灸在神經康復學上的不足[14-19]。

Hcy來自于食物中的含硫氨基酸蛋氨酸，在蛋氨酸代謝過程中起重要作用[19-20]。研究表明[21-23]，高Hcy可損傷血管內皮，活化凝血因子Ⅴ、Ⅹ和Ⅻ，誘發(fā)血栓形成，增加膽固醇合成，促進動脈硬化，引發(fā)鈣超載和氧自由基產生，是心腦血管疾病的獨立危險因素之一。高Hcy也是導致認知功能障礙的主要原因，甚至是癡呆的獨立危險因素之一，且認知功能障礙程度與血漿Hcy水平顯著相關[19,24]。Hcy中的硫基能與β-淀粉樣蛋白(β-amyloid,Aβ)中精氨酸的胍基形成非共價連接，加速Aβ的聚集和沉積，引起細胞內Tau蛋白過度磷酸化，導致神經元末端軸突和樹突營養(yǎng)不良而變短或萎縮；高Hcy可導致腦內小動脈硬化、腦白質疏松、腦組織缺血壞死、腦萎縮等，進而導致認知功能損害的發(fā)生發(fā)展[21]。高Hcy引起認知功能損害主要表現(xiàn)在視空間技能、記憶、非言語智力、信息處理速度等多認知領域，特別是注意和執(zhí)行功能損害[25]。

雖然簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)和MoCA均可用于認知功能障礙患者的早期篩查和療效判定，但MMSE測試項目所包含的認知范疇不夠全面，難度較低，不能及時有效地反映患者功能進展，相對適合認知功能受損較嚴重的患者，對于輕度認知障礙和受教育水平較高的人群不敏感[26]。MoCA在MMSE的基礎上增加視空間執(zhí)行功能、言語流暢性、抽象思維等，并增加延遲回憶的時間和難度[26]，更適合卒中后并發(fā)認知功能障礙患者的早期篩查、診斷和療效評價，較MMSE敏感性高[27-29]。MoCA既是我國《血管性認知功能損害專家共識》中首推的神經心理學量表，也是國際上廣泛推薦并已經多國循證醫(yī)學驗證的輕度認知障礙(mildcognitive impairment,MCⅠ)和血管性認知障礙(vascular cognitive impairment,ⅤCⅠ)的篩查量表[30-31]。認知范疇的增加是受損的認知亞項(如執(zhí)行功能、注意力等)具體化，有助于進一步評定，從而指導臨床方案的制定[32-33]。

本研究顯示，對缺血性腦卒中并發(fā)認知功能障礙，針康法的療效優(yōu)于單純頭穴叢刺或認知訓練。本研究仍存在不足，如未設藥物治療對照組；一般資料僅進行性別、年齡、病程和受教育時間的比較，未將家庭、職業(yè)、收入等環(huán)境因素考慮在內；患者年齡分層亦不夠細致，未能體現(xiàn)出不同年齡組患者認知功能恢復的差別。有待今后進一步研究完善。