早期康復(fù)介入對(duì)住院工傷患者期望和感知水平的影響

馮燁，郭進(jìn)，王燕，王惠芳，翟華

上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽光康復(fù)中心）工傷康復(fù)管理辦公室，上海市201619

康復(fù)早期介入在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的重要性已得到公認(rèn)，康復(fù)治療介入越早，效果越好[1-2]。工傷康復(fù)同樣如此。為了進(jìn)一步健全工傷保險(xiǎn)體系建設(shè)、更好地為工傷患者服務(wù)，上海市于2011年起依托工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)力量，實(shí)施工傷康復(fù)的早期介入試點(diǎn)。工傷康復(fù)早期介入是指工傷事故發(fā)生后，通過政策宣教，引導(dǎo)工傷患者盡早參加康復(fù)治療，使其最大限度地改善和提高生理功能和勞動(dòng)能力，早日重返工作崗位[3-6]。工傷康復(fù)早期介入工作開展至今已超過7年，全市每年工傷認(rèn)定量為5萬人次，但僅2%接受工傷康復(fù)，工傷患者對(duì)康復(fù)早期介入的服務(wù)感受也不清楚。

ServQual量表由Parasurama等于1988年最先提出，并于1991年得到改進(jìn)[7-8]，被廣泛應(yīng)用于服務(wù)行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量測(cè)評(píng)[9-12]。本文運(yùn)用改良ServQual量表分析工傷患者對(duì)康復(fù)服務(wù)的期望和感知狀況，為開展早期介入工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年8月至2018年2月，對(duì)在養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院住院的工傷患者進(jìn)行一對(duì)一橫截面問卷調(diào)查。損傷類型包括脊柱、脊髓損傷，骨折(手部、脊柱、骨盆骨折除外)，截肢，燒傷，手外傷，關(guān)節(jié)及軟組織損傷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②住院1個(gè)月以上；③病情穩(wěn)定、能用語言或文字進(jìn)行溝通交流；④愿意配合并提供真實(shí)信息。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙；②對(duì)研究持有疑慮多次解釋無效。

本研究經(jīng)本院科研倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 早期介入

患者在審核工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料時(shí)，通過針對(duì)性政策宣教，按《上海市工傷康復(fù)管理辦法》和《上海市住院工傷康復(fù)篩選指南》等相關(guān)規(guī)定的操作流程[13]，執(zhí)行“工傷認(rèn)定申請(qǐng)－住院工傷康復(fù)申請(qǐng)－專家確認(rèn)－工傷患者憑康復(fù)確認(rèn)意見入院康復(fù)”的快速通道，從工傷認(rèn)定至入院康復(fù)≤40 d者入早期介入組；在工傷認(rèn)定后按常規(guī)流程申請(qǐng)住院工傷康復(fù)，不走快速通道，從工傷認(rèn)定申請(qǐng)至康復(fù)入院時(shí)間＞40 d者入非早期介入組。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查工具

采用ServQual量表并加以改良。根據(jù)ServQual量表5個(gè)維度的定義，經(jīng)文獻(xiàn)研究[14-20]和專家咨詢，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，進(jìn)行改良設(shè)計(jì)。問卷第1部分為被調(diào)查者的基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、戶籍、所屬行業(yè)、月收入、受傷類型和康復(fù)介入時(shí)機(jī)等。問卷第2部分為ServQual量表5個(gè)維度20個(gè)問項(xiàng)，每個(gè)問項(xiàng)分別調(diào)查患者對(duì)康復(fù)服務(wù)的期望和在服務(wù)過程中的實(shí)際感知，采用Likert 5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，非常高5分，較高4分，一般3分，較低2分，非常低1分。

1.3.2 預(yù)試驗(yàn)與信、效度分析

向42例住院工傷患者發(fā)放預(yù)調(diào)查問卷，回收后進(jìn)行量表的信、效度測(cè)評(píng)，邀請(qǐng)醫(yī)院專家分析并做適當(dāng)修改。

1.3.3 正式調(diào)查

調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)培訓(xùn)，向調(diào)查員詳細(xì)介紹調(diào)查內(nèi)容、目的和意義、調(diào)查流程以及注意事項(xiàng)。

向住院工傷患者發(fā)放問卷350份。問卷原則上由患者本人完成。對(duì)完成的問卷當(dāng)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)填寫不清楚或不完整的問卷，可根據(jù)患者意愿請(qǐng)其繼續(xù)作答。調(diào)查結(jié)束后，對(duì)上交的問卷逐一檢查核實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.0完成數(shù)據(jù)雙人雙機(jī)錄入，應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(xˉ±s)表示，行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

共發(fā)放問卷350份，實(shí)際回收350份，有效問卷347份，有效率99.1%。

量表5個(gè)維度的期望值和感知值Cronbach α系數(shù)分別為0.969和0.865，內(nèi)部一致性較高。因子分析顯示，該量表期望值和感知值KMO值分別為0.816和0.753，球形檢驗(yàn)P＜0.05，有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2.1 一般資料

早期介入組202例，非早期介入組145例。男性占81.8%；年齡集中于31～50歲；以非滬籍人員為主；學(xué)歷多集中于初中和高中/中專/技校；月收入集中于3000～10000元；所屬行業(yè)以制造業(yè)和建筑業(yè)居多；受傷類型以骨折、脊柱和脊髓損傷及手外傷居多。早期介入組和非早期介入組性別、年齡、戶籍、學(xué)歷、月收入、婚姻狀況、單位所屬行業(yè)和受傷類型均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 工傷康復(fù)患者的基本情況〔n(%)〕

2.2 期望和感知

早期介入組期望值從高至低依次為保證性、響應(yīng)性、移情性、有形性和可靠性；感知值依次為有形性、響應(yīng)性、保證性、可靠性和移情性。除了有形性維度外，其余維度期望值和感知值均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表2。

非早期介入組期望值從高至低依次為響應(yīng)性、有形性、保證性、移情性和可靠性；感知值依次為有形性、保證性、響應(yīng)性、可靠性和移情性。5個(gè)維度的期望值和感知值均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表3。

進(jìn)一步分析20個(gè)問項(xiàng)，兩組期望值均無顯著性差異(P＞0.05)；感知值除了第4和第9問項(xiàng)外，其余項(xiàng)均為早期介入組高于非早期介入組(P＜0.05)。見表4。

表2 早期介入組各維度期望值和感知值比較(n=202)

表3 非早期介入組各維度期望值和感知值比較(n=145)

3 討論

本研究顯示，康復(fù)早期介入對(duì)患者的期望評(píng)價(jià)無明顯影響：無論是早期介入組還是非早期介入組，對(duì)醫(yī)院服務(wù)的期望普遍較高，尤其對(duì)響應(yīng)性和保證性的期望較高，即患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)水平和禮貌程度、激發(fā)他人信任和信心的能力、主動(dòng)幫助患者和及時(shí)提供所需服務(wù)能力的需求較高。工傷患者多集中于20～50歲，無論在社會(huì)還是家庭，都處于頂梁柱的位置，受傷后對(duì)康復(fù)的期望較高，希望通過康復(fù)盡早重返工作崗位，承擔(dān)家庭責(zé)任，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技能與知識(shí)、提供及時(shí)有效服務(wù)的要求也比較高。另外，工傷患者在入院前通過政策宣傳和咨詢，了解到康復(fù)治療益處和成功案例，產(chǎn)生一定預(yù)設(shè)期望，也會(huì)形成較高的期望水平。

作為工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)從工傷患者的特殊性出發(fā)，合理進(jìn)行政策宣傳，避免過分夸大服務(wù)效果，使患者的期望在合理范圍內(nèi)；同時(shí)優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)水平，更好地為患者服務(wù)。

本研究顯示，康復(fù)早期介入對(duì)患者的感知水平產(chǎn)生較為顯著影響。除了有形性維度中的醫(yī)務(wù)人員形象和保證性維度中的醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度兩個(gè)問項(xiàng)以外，其余各項(xiàng)早期介入組的感知水平均高于非早期介入組。既往研究顯示[21-24]，康復(fù)早期介入可減輕患者的恐懼心理，提高康復(fù)效果，減少殘疾程度，提升重返工作崗位率?？祻?fù)早期介入的患者療效更為顯著，也更有信心，更愿意配合醫(yī)務(wù)人員的診療，遇到問題也更愿意接受醫(yī)務(wù)人員的幫助。非早期介入患者得知工傷康復(fù)政策信息相對(duì)滯后，從申請(qǐng)康復(fù)至實(shí)際入院經(jīng)過更長(zhǎng)的等待時(shí)間，有些患者已出現(xiàn)并發(fā)癥，加重了功能障礙，在康復(fù)中將面臨更大的困難和挑戰(zhàn)，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院提供的服務(wù)感受較差。對(duì)這些受傷至入院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)注重溝通技巧與方式，真正關(guān)注和了解患者需求，根據(jù)病情提供合理有效的康復(fù)服務(wù)；同時(shí)，給予必要的心理安慰和關(guān)懷，緩解他們的緊張和焦慮，體現(xiàn)服務(wù)過程的人性化。

進(jìn)一步分析顯示，兩組患者感知水平最高的均為有形性，最低的均為移情性。原因可能在于工傷康復(fù)政策的知曉度整體偏低，很多患者對(duì)康復(fù)缺乏認(rèn)知，也不清楚康復(fù)醫(yī)院能夠提供什么樣的服務(wù)[25-26]。上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院占地26.4萬平方米，環(huán)境優(yōu)美，擁有國(guó)內(nèi)一流的設(shè)施設(shè)備，是全國(guó)工傷康復(fù)示范平臺(tái)以及華東地區(qū)最大的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。工傷患者入院后，對(duì)于醫(yī)院的環(huán)境和硬件設(shè)施印象深刻、贊嘆不已，超過原先的期望，因此在服務(wù)的有形部分，患者的感知評(píng)價(jià)較高。對(duì)于移情性感知水平，一方面由于患者在康復(fù)醫(yī)院住院時(shí)間較長(zhǎng)，康復(fù)進(jìn)程相對(duì)緩慢，有些患者進(jìn)入康復(fù)平臺(tái)期，療效甚微，容易產(chǎn)生心理疲憊感，因而對(duì)個(gè)性化服務(wù)的感受有所減弱。

表4 早期介入和非早期介入工傷康復(fù)患者期望值和感知值評(píng)價(jià)評(píng)分比較

養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院是上海市七家工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，自2011年至今收治工傷患者超過3000人次，占全市總量的85%，因此本研究具有一定的代表性[27]。本研究顯示，康復(fù)早期介入對(duì)患者的期望評(píng)價(jià)并無影響，患者期望普遍較高；對(duì)于患者的感知評(píng)價(jià)有一定積極影響。因此建議工傷保險(xiǎn)相關(guān)職能部門應(yīng)持續(xù)推進(jìn)工傷康復(fù)的早期介入，繼續(xù)推廣《住院工傷康復(fù)篩選指南》，指導(dǎo)更多區(qū)縣的勞鑒部門在工傷認(rèn)定早期便介入政策宣傳，引導(dǎo)更多符合條件的工傷患者盡早接受康復(fù)。另一方面，要合理進(jìn)行政策宣傳，建議工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展“開放日活動(dòng)”，使用人單位和工傷患者通過實(shí)地參觀訪問，切實(shí)了解康復(fù)的作用和效果，消除不必要的誤解，減少盲目性。