腰椎后路長節(jié)段手術加速康復外科實施流程專家共識

孫浩林 越雷 王詩軍 張蕾 宋琳琳 蔡思逸 陳峰 張志成 孟浩 孫維 郭航 周非非 毛海青 丁琛 殷國勇 賀寶榮 劉浩* 楊惠林* 孫宇* 李淳德 沈建雄* 孫天勝* 邱貴興*

（北京大學第一醫(yī)院1.骨科，2.麻醉科，北京 100034;3.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730;中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心4.骨科，5.麻醉科，北京 100700;6.北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191;7.蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006;8.四川大學華西醫(yī)院骨科，成都 610041;9.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，南京 210029;10.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，西安 710054）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是基于循證醫(yī)學而采用一系列的圍手術期優(yōu)化措施，以減少圍手術期的生理和創(chuàng)傷應激，減少術后并發(fā)癥，達到加速康復的目的[1]。在脊柱外科領域，越來越多的患者因腰椎退行性變而接受手術治療。而多節(jié)段的腰椎退行性變患者癥狀常表現(xiàn)為腰背部疼痛及下肢神經(jīng)根性癥狀，可伴有不同程度的腰椎管狹窄、椎間盤突出、腰椎旋轉和腰椎滑脫等結構性病變，經(jīng)常涉及多節(jié)段的減壓融合內固定，甚至截骨矯形，因此手術難度較高，圍手術期風險較大，術后并發(fā)癥發(fā)生概率也較高。經(jīng)過全國脊柱外科專家組多次討論，結合循證醫(yī)學證據(jù)及眾多學科專家臨床經(jīng)驗制定出脊柱外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復醫(yī)師、病房護士及手術室護士等多學科參與的腰椎后路長節(jié)段手術ERAS方案及各相關學科ERAS實施表單（表1～5），供脊柱外科及相關學科人員參考。

1 腰椎后路長節(jié)段手術的定義

腰椎后路長節(jié)段手術主要指適用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎退行性側彎/后凸的后路3個及以上節(jié)段的手術。本ERAS方案適用的手術主要包括：3 個及以上節(jié)段的減壓/內固定/融合/椎體畸形矯正（撐開、加壓、去旋轉等）術，伴或不伴截骨矯形。

2 腰椎后路長節(jié)段手術的特點和圍手術期ERAS進程主要問題

腰背痛、下肢痛、神經(jīng)功能障礙及脊柱畸形常是患者接受腰椎后路長節(jié)段手術的主要原因[2]。由于腰椎后路長節(jié)段手術客觀上出血量多、手術時間長、椎旁肌肉和小關節(jié)破壞多、潛在硬膜神經(jīng)損傷風險較高、手術花費也較高，且術后并發(fā)癥特別是術后鄰近節(jié)段病變（adjacent segmental disease,ASD）發(fā)生概率高[3,4]，因此腰椎后路長節(jié)段手術的決策不僅要基于患者的臨床表現(xiàn)和影像學結果，同時也要將患者年齡、合并癥、既往手術史、經(jīng)濟情況、心理健康狀態(tài)及生活預期等因素綜合考慮。

加速康復外科的目的在于減輕圍手術期生理和心理的創(chuàng)傷應激、減少并發(fā)癥和加速康復，這對于腰椎后路長節(jié)段手術有重要意義。腰椎后路長節(jié)段手術主要涉及以下幾個問題：①術前精確診斷、全面評估、手術方式選擇、術前宣教、飲食管理和疼痛管理；②手術的準備、麻醉管理、正確的手術決策及規(guī)范化的手術操作；③術后呼吸道管理、消化道管理、醫(yī)用管路管理、血栓預防、抗生素管理及康復鍛煉。

3 腰椎后路長節(jié)段手術的精確診斷

多節(jié)段腰椎退行性變患者接受腰椎后路長節(jié)段手術的精確診斷不僅體現(xiàn)在腰椎疾病本身診斷的準確程度，也應該對患者的骨質情況、脊柱的穩(wěn)定性和矢狀位參數(shù)做出評估以最優(yōu)化手術方案；同時進行必要的鑒別診斷，特別是對于難以確定癥狀責任病灶的患者應進行診斷性封閉等技術，避免發(fā)生漏診、誤診甚至誤治。在腰椎后路長節(jié)段手術術前進行精確而全面的診斷可使治療更為精準、更有利于術后康復。

對于擬行腰椎后路長節(jié)段手術的患者需確保病史、體格檢查、影像學檢查相一致，同時了解患者最想解決的癥狀和對治療的期望，對于影像學資料注意閱讀影像科報告單以防漏診誤診；術前建議完善骨密度檢查以評估患者的骨質情況、脊柱全長正側位片和脊柱全長過伸過屈位片評估患者矢狀位平衡參數(shù)及全脊柱的穩(wěn)定性，對于合并脊柱側彎患者應完善左右Bending 相片及下肢全長位片以排除下肢不等長或骨盆傾斜引起的脊柱側彎；建議常規(guī)進行骶髂關節(jié)、雙側髖關節(jié)、雙下肢足背動脈搏動檢查，紅細胞沉降率、C 反應蛋白、腫瘤標志物等檢查以排除其他可能病因；當影像學無法解釋癥狀和體征或需要判斷責任病灶時，需采取選擇性神經(jīng)根封閉、小關節(jié)封閉、椎間盤造影等技術協(xié)助診斷[5,6]。

4 腰椎后路長節(jié)段手術術前評估

腰椎后路長節(jié)段手術術前應該對患者的一般情況和手術專項情況進行全面而詳實的評估，目的是充分完善術前準備，最小化圍手術期麻醉風險，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率和加快患者術后康復。

4.1 脊柱外科手術基本評估

4.1.1 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級評估：根據(jù)ASA 分級對患者全身健康情況與疾病嚴重程度進行評估，初步判斷患者圍手術期發(fā)生嚴重并發(fā)癥和死亡的風險[7]。

4.1.2 心肺功能評估：采用美國紐約心臟病學會（New York Heart Association,NYHA）心功能分級和代謝當量（metabolic equivalent of task,MET）評估患者心功能。因接受腰椎后路長節(jié)段手術患者年齡通常偏大，特別是退行性側彎患者由于生理結構的改變，會引起不同程度的呼吸功能障礙，因此術后發(fā)生并發(fā)癥的風險更高。評估方法包括患者呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等[8,9]。術前應及時發(fā)現(xiàn)圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的高危因素，并常規(guī)檢查胸部X 線片，動脈血氣判斷有無呼吸系統(tǒng)合并癥。對于疑有呼吸功能異常患者通過肺功能檢查判斷有無通氣及換氣功能障礙。通過屏氣試驗來評估患者的心肺儲備能力，預測其對缺氧的耐受性。

4.1.3 凝血功能評估：通過病史采集、體格檢查及術前實驗室凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在可能增加圍手術期出血的相關疾病。術前因房顫或心血管手術需要華法林抗凝的非急診手術建議術前5 d 停用華法林，并在停用華法林第2天起開始使用低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）進行橋接治療，最后一次低分子肝素注射應在術前12～24 h內進行。術前因冠心病或冠心病支架植入術需抗凝的患者，心血管事件評分低?；颊呓ㄗh術前5～7 d 停藥，術后24 h 恢復；對于中高風險評分患者則不建議停藥，但是圍手術期抗血小板治療的管理應由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病專家和患者共同決定以權衡出血的相對風險和預防血栓事件[10,11]。

4.1.4 血糖評估：糖化血紅蛋白反映采血前3 個月的平均血糖水平，推薦術前篩查糖化血紅蛋白。既往已有明確糖尿病病史的患者，糖化血紅蛋白≤7%提示血糖控制滿意，圍手術期風險較低；糖化血紅蛋白≥8.5%建議考慮推遲擇期手術。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合征是非急診手術的禁忌。ERAS理念下的血糖控制不必過于嚴格，空腹血糖應控制在10.0 mmol/L 以內，隨機血糖控制在12.0 mmol/L 以內即可[12]。高齡、有嚴重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標值也可適當放寬，原則上血糖最高不宜超過13.9 mmol/L。

4.1.5 高血壓評估：術前了解患者高血壓病因、病程、程度、靶器官受累情況。建議術前中年患者血壓控制＜130/85 mmHg,老年患者＜140/90 mmHg 為宜。合并糖尿病的高血壓患者，血壓應降至130/80 mmHg以下[8]。必要時請心內科醫(yī)師會診并指導治療。

4.1.6 營養(yǎng)評估：術前采用NRS2002表評估手術患者是否存在營養(yǎng)風險。有風險的患者，術前給予營養(yǎng)支持。

4.1.7 術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）風險評估：對于女性、不吸煙、暈動癥或既往有惡心嘔吐病史，及術后應用阿片類藥物的患者[13]，注意識別并采取相應的防治措施。

4.1.8 術后譫妄（postoperative delirium,POD）易感因素評估：接受腰椎后路長節(jié)段手術患者年齡普遍較高，患者圍手術期可能存在認知功能下降、抑郁狀態(tài)和譫妄等。美國老年醫(yī)學會和中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會的術后譫妄干預指南均強調通過跨學科團隊，對于認知能力下降、抑郁、譫妄中2種或3種情況共存者，可請老年精神心理?？漆t(yī)師會診，共同制定綜合干預措施；對于圍手術期疑似出現(xiàn)譫妄的患者采用意識模糊評估表（confusion assessment method,CAM）等工具進行初步篩查，以便識別高?；颊卟⒓霸绺深A[14,15]。

4.1.9 尿潴留風險評估：對于年齡＞50 歲、男性、術前存在尿道梗阻癥狀和與尿潴留相關的神經(jīng)性疾病及圍手術期應用如抗膽堿能藥物、β受體阻滯劑的患者可采用國際前列腺評分表（international prostate symptoms score,IPSS）評估術前前列腺功能，并預測術后尿潴留的風險[16,17]。

4.1.10 靜脈血栓風險評估：術前推薦采用Wells血栓風險評分表進行評估，對于癱瘓、高齡、肥胖、靜脈曲張、腦梗塞、血栓病史及家族史、D二聚體增高等有深靜脈血栓及肺栓塞高危因素的患者應警惕血栓事件發(fā)生[18,19]。

4.2 腰椎后路長節(jié)段手術專項評估

4.2.1 腰腿痛及功能評估：可采用視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）、腰椎日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Association score,JOA）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、腰椎僵硬功能障礙指數(shù)（lumbar stiffness disability index,LSDI）等對腰腿疼痛、生活功能及腰椎僵硬程度進行評估，對于合并退行性側彎的患者可通過脊柱側凸研究學會22 項（Scoliosis Research Society-22,SRS-22）問卷進行相關評估[20,21]。

4.2.2 影像學評估：腰椎后路長節(jié)段手術患者術前應該常規(guī)完善脊柱全長正側位檢查，測量脊柱矢狀位參數(shù)、冠狀位參數(shù)、矢狀位骨盆參數(shù)。對于退行性側彎患者則在冠狀位用Cobb法評估畸形程度及仰臥位攝片以評估無重力時的脊柱自行矯正程度。術前完善脊柱全長動力位X線片（過伸過屈位、左右側Bending相）檢查評估椎體在動力位的穩(wěn)定性、退行性側彎柔韌性和鄰近節(jié)段的代償能力。術前建議常規(guī)完善CT三維重建和MRI檢查以評價骨性結構形態(tài)及硬膜囊和神經(jīng)根受壓程度[22]。通過矢狀位參數(shù)評判是否有矢狀位失衡，如果有矢狀位失衡，需判斷為功能性失衡還是結構性失衡。功能性失衡一般表現(xiàn)為：伴有明顯腰椎管狹窄，責任病灶明確，畸形常以責任病灶為中心；腰背肌肉萎縮不明顯；骨盆無明顯代償，即骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT）＜10°，骨盆腰椎前凸無明顯不匹配，即骨盆投射角（pelvic incidence,PI）-腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）＜20°，胸腰段無明顯后凸畸形，即胸腰段斜坡角（thoracolumbar slope,TLS）≤10°。結構性失衡一般表現(xiàn)為：不伴有明顯腰椎管狹窄或責任病灶不明確；腰背肌肉萎縮明顯；骨盆代償顯著，即PT＞30°，骨盆腰椎前凸不匹配，即PI-LL＞30°，多合并脊柱三維畸形。對于合并脊柱側彎的患者在冠狀位需考慮頸7鉛垂線（C7 plumb line,C7PL）和骶骨中垂線（center sacral vertical line,CSVL）的差值，C7PL-CSVL＜3 cm 可考慮腰段融合，而C7PL-CSVL＞3 cm 融合可考慮延長融合節(jié)段至胸椎。上固定椎（upper instrumented vertebra,UIV）選擇通常避免在頂椎區(qū)域，UIV 下終板與UIV 上方2 個椎體的上終板間的后凸角度（proximal junctional angle,PJA）應＜10°；同時下固定椎（lower instrumented vertebra,LIV）選擇需考慮遠端節(jié)段失敗風險。

表2 腰椎后路長節(jié)段手術ERAS實施流程——麻醉醫(yī)師表單

4.2.3 骨密度：對于絕經(jīng)后婦女和65 歲以上男性，需在圍手術期進行骨密度測量。對于骨質疏松的治療，可參考2017版原發(fā)性骨質疏松癥診療指南[23]。

4.2.4 心理評估：對于術前腰腿痛持續(xù)時間＞3 個月，既往存在焦慮和抑郁病史的患者，可采用醫(yī)院焦慮抑郁情緒（hospital anxiety and depression scale,HAD）量表進行心理評估與干預。

4.2.5 康復評估：對于所有患者都應進行康復評估，目的是制定分階段、個體化的康復治療方案。評估內容包括：疼痛、下肢力量、平衡功能、日常生活能力、步態(tài)及輔助器械評估、腰圍類型評估等[24-26]。

5 醫(yī)療團隊術前宣教

腰椎后路長節(jié)段手術圍手術期ERAS 倡導由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房與手術室護士、康復醫(yī)師組成的多學科協(xié)作診療。

外科醫(yī)師將手術方案與患者充分溝通并告知患者疾病進程，了解患者最想解決的問題，明確手術方式和措施及可能獲得的收益是否與患者的預期一致；重點宣教超前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，根據(jù)評估結果進行的術前、術中、術后處理等圍手術期診療過程，緩解其緊張情緒，獲取患者及其家屬的理解、配合，包括術后早期進食、早期下床活動等。

病房護士在患者入院后進行常規(guī)入院護理工作之外，還要對患者進行充分護理評估、指導患者術前咳嗽咳痰訓練、床上排便訓練及老年患者的肺功能訓練；指導患者飲食結構；術前還要告知患者準備物品、進行皮膚準備、完成禁食水準備等。

術前康復科醫(yī)師應盡早介入，要求患者術前學會VAS自評、床上排便、呼吸及咳嗽排痰訓練、正確的姿勢、正確翻身和起床、腰部支具的穿戴、臥床期間四肢鍛煉方法。通過這7 個“學會”提高患者參與診療過程的積極性，增加圍手術期加速康復的可行性。

麻醉醫(yī)師盡早參與到術前評估中，了解患者病史。對于ASA分級≥Ⅲ級或≥70 歲的患者，外科醫(yī)師應盡早請麻醉科介入，對麻醉風險進行評估和建議。在充分麻醉評估后，應向患者介紹麻醉方案、麻醉過程及麻醉后的注意事項，緩解其緊張情緒并獲得患者最大程度的配合。

6 飲食管理

除合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常和急診手術等患者外，目前提倡禁飲時間延后至術前2 h，之前可口服無渣、不含奶、無酒精的清飲料，但總量應＜400 ml；禁食時間延后至術前6 h，之前可進食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時問與固體食物相當），但不包括油炸、脂肪及肉類食物[27]。

表3 腰椎后路長節(jié)段手術ERAS實施流程-病房護士表單

7 疼痛管理

術前采用VAS評分進行疼痛評估，包括腰痛、腿痛、靜息和活動時疼痛。預防性鎮(zhèn)痛使疼痛感覺中樞脫敏化并防止疼痛慢性化。多項研究表明術前開始多模式鎮(zhèn)痛藥物能夠減輕患者術后疼痛和患者對于鎮(zhèn)痛藥的依賴并可使患者盡快康復[28-30]。術前應該針對患者的疼痛情況、用藥史、目前的用藥和既往藥物的反應方面作出評估后，針對性使用鎮(zhèn)痛藥物。非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）類聯(lián)合阿片類等鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用規(guī)律鎮(zhèn)痛；對于急性嚴重神經(jīng)痛，可使用靜脈NSAIDs藥物，如結合肌松藥物、脫水藥物、消神經(jīng)根水腫藥物處理；術前使用普瑞巴林或加巴噴丁亦可抑制中樞和外周疼痛敏化作用以減輕圍手術期疼痛[8]。

腰椎后路長節(jié)段手術切口長、組織破壞相對較嚴重、肌肉組織剝離切割較多，因此術后疼痛一般較重。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用不同種低于常規(guī)劑量的鎮(zhèn)痛藥可減輕各種鎮(zhèn)痛藥物的副作用。術后常規(guī)進行疼痛評分，采用多模式鎮(zhèn)痛。以NSAIDs為基礎用藥，加用中樞性鎮(zhèn)痛、抗驚厥藥（加巴噴丁、普瑞巴林等）。盡量減少阿片類藥物的應用，以減少消化道不良反應的發(fā)生。使用患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）的患者需注意預防阿片類藥物引起的惡心、嘔吐。鎮(zhèn)痛泵中除阿片類藥物外可加入NSAIDs 藥物加強鎮(zhèn)痛。在足量規(guī)律使用NSAIDs類藥的基礎上，聯(lián)合使用中樞性骨骼肌松弛劑（鹽酸乙哌立松）和神經(jīng)修復劑（甲鈷胺）來進行神經(jīng)根性疼痛管理。手術結束前用長效麻醉藥羅哌因行局部切口浸潤可明顯緩解術后切口12 h疼痛情況[31,32]及減少常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物使用。患者術后若對鎮(zhèn)痛藥物反應不佳，且有固定痛點，可酌情進行局部痛點阻滯治療。

表4 腰椎后路長節(jié)段手術ERAS實施流程——手術室護士表單

8 麻醉管理

腰椎后路長節(jié)段手術常選用全身麻醉，ERAS 理念下的麻醉管理要求全面的麻醉監(jiān)測、氣道和呼吸道的管理、液體管理、體溫監(jiān)測和肌松監(jiān)測。

8.1 麻醉監(jiān)測

手術麻醉中除常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測外應加強肌松監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測，如腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測和凝血功能監(jiān)測[8]。

8.2 氣道管理及肺保護性通氣策略

采用低潮氣量（6～8 ml/kg），中度PEEP 5～8 cm H20，F(xiàn)iO2盡可能＜60%，吸呼比1∶（1.5～2.0）。間斷性肺復張性通氣為防止肺不張的有效方法，應該至少在手術結束、氣管拔管前實施1次。術中調整通氣頻率維持PaCO235～45 mmHg。

8.3 術中液體及循環(huán)管理

提倡以目標導向液體治療（goal-directed therapy,GDT）的理念及措施指導液體治療。ERAS液體管理目標為盡量減少機體體液量的改變。術中應用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過度引起的心功能不全和外周組織水腫，避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，輔助應用血管收縮藥物以防止術中低血壓，降低低血壓相關急性心肌損傷、急性腎損傷及術后腸梗阻的發(fā)生率。具體方法參考中華醫(yī)學會外科學分會《外科病人圍手術期液體治療專家共識（2015）》及中華醫(yī)學會麻醉學分會《中國麻醉學指南與專家共識》[8,9]。當預計出血量達到總血容量10%或＞400 ml 時，建議予氨甲環(huán)酸等止血藥和采用各種血液保護措施，如等容血液稀釋、自體血回輸和血液分離。

8.4 術中體溫管理

多項研究表明手術中避免低體溫可降低感染概率、降低出血量和縮短麻醉蘇醒時間[33,34]。術中應常規(guī)進行體溫監(jiān)測并采取必要的保溫措施，維持核心體溫不低于36℃，預防發(fā)生低體溫，如室溫保持在21℃以上，使用溫毯等加溫措施；沖洗傷口的液體須加溫至37℃；靜脈輸液需加溫；盡量減少患者的身體暴露；使用保溫毯或充氣加溫毯等措施，維持核心體溫不低于36℃，也須注意防止體溫過高。

8.5 肌松監(jiān)測

腰椎后路長節(jié)段手術常要求深度肌松狀態(tài)。行肌松監(jiān)測以指導肌松藥物的使用。長效肌松藥物及術中低體溫可延遲神經(jīng)肌肉的功能恢復。術后應嚴格掌握拔管時機，避免肌松殘留所致的呼吸無力及低氧血癥，可常規(guī)予以肌松拮抗。

9 手術要點

腰椎后路長節(jié)段手術的重點在于解除神經(jīng)壓迫、恢復脊柱正常序列和矯正畸形[35]，核心在于合適的體位擺放、合適的融合節(jié)段、安全的內固定位置、減少出血、避免神經(jīng)損傷和正確的切口閉合。

腰椎后路長節(jié)段手術時間長，范圍廣，且患者可能存在不同程度的脊柱畸形。利用俯臥位墊懸空胸部和腹部或使用全碳纖維手術床，避免壓迫胸腹影響呼吸和大血管受壓影響循環(huán)；俯臥位注意受力點棉墊或瓊脂墊保護以防壓瘡，同時確保男性生殖器和女性乳腺避免受壓。

腰椎后路長節(jié)段手術的近端和遠端固定椎都應選在中立椎體，避免選擇旋轉半脫位椎體；為了避免近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis,PJK）和近端交界性失?。╬roximal junctional failure,PJF），近端椎應避免選擇T5～T10。遠端椎在以下情形建議延長至骶骨：①近端椎選擇在T12及以上；②L5/S1椎間盤退行性變（L5-S1 矢狀位Cobb≥15°）；③L5/S1 椎間盤壓迫硬膜囊神經(jīng)根征象[36]。

建議術者術前仔細閱讀患者影像學資料，了解目標手術節(jié)段的形態(tài)特點并及時發(fā)現(xiàn)可能存在的變異[37]。對于合并脊柱側彎的患者，需警惕退行性變常導致副突與關節(jié)突關節(jié)之間距離減少，從而增加常規(guī)置釘侵入關節(jié)囊的可能。探針探及釘?shù)罆r應全程觸及，而非單純的前部，尤其要注意距離進釘點2 cm左右區(qū)域的骨壁情況；定位針透視時，應盡量獲取椎體的正側位，定位針不突破側位椎弓根上下緣，正位針尖一般位于椎弓根應內壁與棘突中央，若與棘突重疊，應仔細評估椎弓根內壁情況；完成置釘后應及時進行正側位的術中透視；對于第2 骶椎骶髂螺釘（sacral-2 alar iliac,S2AI）固定應加以斜位片透視；對于畸形明顯的患者，術中CT、導航或脊柱手術機器人可作為提高內固定準確率的備選方法[38,39]。

腰椎后路長節(jié)段手術出血主要源于分離軟組織和肌肉損傷及椎管內的靜脈叢損傷。減少出血應從關注俯臥位體位擺放開始，使胸腹部懸空避免受壓，以降低椎管內靜脈叢壓，椎管內靜脈前叢緊貼椎間盤，在切除椎間盤時易損傷導致出血，同時椎管側隱窩減壓及椎間融合[40,41]時應該警惕嚴重出血的發(fā)生，可使用雙極電凝進行止血，鄰近神經(jīng)根周圍使用雙極應將功率控制15 W之內[42]。雙極電凝控制不佳的靜脈叢出血，可使用明膠海綿填塞和腦棉片壓迫方法來控制。術前使用氨甲環(huán)酸能明顯降低術中、術后的出血量，切皮前開始用10～20 mg/kg 的氨甲環(huán)酸負荷劑量序貫1 mg/(kg·h)的持續(xù)靜脈滴注可有效減少失血且耐受性較好[43]。

表5 腰椎后路長節(jié)段手術ERAS實施流程——康復醫(yī)師表單

術中應強調規(guī)范操作，仔細分離，助手在減壓、融合器植入等關鍵步驟應注意保護好神經(jīng)根和硬膜囊?？墒褂蔑@微鏡輔助技術或佩戴頭戴式手術放大鏡以放大手術視野、增強術區(qū)光源及減少硬膜囊、神經(jīng)根損傷[44-47]。若不慎造成硬膜囊損傷導致腦脊液漏，應調整體位，還納神經(jīng)，爭取一期縫合硬膜囊，腹側硬膜囊或神經(jīng)根周圍硬膜等無法縫合的部位，應使用脂肪、肌肉、明膠海綿等組織進行填塞覆蓋，切口嚴密縫合并接無負壓引流[48]。

在反復沖洗、仔細止血、確認器械紗布無遺漏之后，進行分層縫合。腰背筋膜層的嚴密縫合是減少切口并發(fā)癥的基礎，需嚴密縫合至棘突中線結構，保持一定的抗張力強度，要求頭尾段不留死角。皮下組織層活動度大，縫合時需注意對合，同時避免脂肪組織切割，以此保證皮膚在閉合的過程中沒有明顯的張力，降低瘢痕形成的概率。采用可吸收倒刺縫線進行各層次的縫合，節(jié)約切口關閉時間，從而減少間斷縫合切口內操作時的污染概率[49,50]。采用含三氯生涂層可吸收縫線進行縫合可減低術后傷口感染的概率[51]。對于有條件的單位可在手術切口使用新型帶網(wǎng)片的皮膚膠，可有效減少由于摩擦而引起的愈合不良[52,53]。

10 術后呼吸道管理

術后對于呼吸功能平穩(wěn)的患者，在有效鎮(zhèn)痛治療下，鼓勵并協(xié)助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，采用體位引流、胸背部拍擊等方法，保持呼吸道通暢，促進痰液排出及肺復張。避免支具過緊以影響患者呼吸。醫(yī)師亦應注意監(jiān)測胸部體征，如有異常則需對癥處理。術后高濃度（FiO2＞80%）吸氧能夠明顯降低術后惡心、嘔吐、肺不張和傷口感染的發(fā)生概率[54]，對于無禁忌的患者可考慮使用。

11 術后消化道管理

11.1 PONV管理

PONV 的危險因素包括年齡（＜50 歲）、女性、非吸煙者、暈動病或術后惡心嘔吐病史及術后予阿片類藥物。腰椎后路長節(jié)段手術有PONV 風險的患者應預防性使用止吐藥，如5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和氟哌利多，圍手術期阿片類藥物用量最小化；如果患者發(fā)生惡心、嘔吐時,可以聯(lián)合使用這些藥物。對于頑固性PONV 可合并使用小劑量吩噻嗪類藥物或靜注小劑量丙泊酚[55]。

對于腰椎后路長節(jié)段患者術后出現(xiàn)持續(xù)腹痛、惡心嘔吐不緩解應警惕畸形矯正術后腸系膜上動脈綜合征（superior mesenteric artery syndrome,SMAS）的可能。如發(fā)生矯形術后可疑SMAS應行上消化道造影檢查，確診后經(jīng)禁食水、靜脈補液、藥物止吐和體位改變等治療一般均可好轉，通常無需進一步腹部手術[56]。

11.2 術后胃腸道及營養(yǎng)管理

腰椎后路長節(jié)段術后提倡限制輸液，待患者血壓平穩(wěn)、恢復進食后可停止輸液。此外應減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，鼓勵患者早期恢復口服進食，早期下地活動等。術后2～4 h 無惡心嘔吐，可鼓勵患者口服常溫流質食物，進食量不超過200 ml。初次進食3～4 h后可根據(jù)胃腸耐受量增加進食次數(shù)和進食量。使用胃腸動力藥物治療術后腹脹。

12 醫(yī)用管路管理

12.1 導尿管

留置尿管患者女性麻醉清醒后拔管，男性術后第2 天清晨拔除導尿管。對于具有尿潴留高危因素的患者（男性、高齡、麻醉時間＞200 min），可適當延長拔管時間[57]。

12.2 術區(qū)引流

脊柱術后常規(guī)留置切口引流管以緩解術區(qū)腫脹，但也增加了感染和失血增加的風險。然而目前對于脊柱術后是否應該常規(guī)留置引流管雖未形成共識，但留置引流管可預防切口血腫，對于可能發(fā)生的腦脊液漏有治療作用，目前仍然建議術后常規(guī)留置引流管。建議每日觀察引流，早期拔除引流管，24 h 引流量＜50 ml拔除引流管。對于術后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)硬膜撕裂的患者，早期拔除引流管或延長置管時間均有良好的治療效果，對嚴重腦脊液漏者可行腰大池引流[48]。

13 抗生素管理

建議常規(guī)應用第1 至第2 代頭孢菌素預防性抗感染治療，頭孢菌素過敏者建議使用萬古霉素和克林霉素；應在切開皮膚前30 min至1 h輸注完畢抗生素，手術時間超過3 h 或超過使用藥物半衰期2 倍以上，或成人術中出血量超過1500 ml，術中應追加1次；多數(shù)指南推薦術后預防性抗生素使用不建議超過24 h[58-60]，但是應當具體結合患者情況合理預防性使用抗生素。若出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染等其他系統(tǒng)感染則建議常規(guī)留取標本培養(yǎng)，培養(yǎng)結果出來之前請相關科室醫(yī)師會診共同決定抗生素的使用，培養(yǎng)結果出來后針對性合理使用抗生素。

14 術后血栓預防方案

術后采用基礎預防結合物理預防（間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等）的方式預防下肢深靜脈血栓。有高出血風險的脊柱后路手術患者，推薦采用物理預防，不推薦抗凝藥物預防[61]。

15 術后康復鍛煉

建議術后患者麻醉清醒后即可開始進行簡單的康復鍛煉，踝泵運動和股四頭肌鍛煉可促進機體血液循環(huán)預防下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；進行深呼吸和有效咳嗽有助于呼吸功能的恢復[62]。腰椎后路長節(jié)段手術術后早期下地能夠明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率并縮短患者的術后住院時間[63]，術后應結合患者的引流量、疼痛程度、PONV的發(fā)生情況，鼓勵患者盡早佩戴支具下地，如不能下地則建議患者盡早在床上進行肢體活動鍛煉、翻身練習等。

出院后患者多數(shù)已經(jīng)恢復一些簡單的日常生活活動，此期間患者主要通過個性化康復鍛煉增強腰背肌力，提高脊柱的穩(wěn)定性（肚臍內縮、腹肌繃緊、骨盆后傾訓練），進而改善腰背肌功能，后期根據(jù)個體情況結合評估可指導患者逐漸增加步行訓練、下肢及核心力量訓練[64]。

專家組成員（按姓氏筆畫）

丁 琛 馬亞群 王思亮 王詩軍 毛海青 劉西芳 劉 浩 劉 楠 閆 航 孫天勝 孫 宇 孫浩林

孫 維 杜 培 李 放 李 莉 李淳德 李 靜 楊惠林 邱貴興 鄒葉芳 沈建雄 宋琳琳 張志成

張 蕾 陳 峰 苑 壘 周非非 周謀望 鄭林宏 鄭博隆 孟 浩 郝定均 洪 瑛 賀寶榮 殷國勇

郭 航 唐 帥 越 雷 韓 彬 嵇富海 蔡思逸

說明：本共識為《脊柱手術加速康復外科實施流程專家共識》系列共識之一，為方便讀者閱讀，系列共識中的部分段落有重復，不屬于學術不端范圍，特此說明。