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    不同復(fù)溫速度對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫治療患者腦血流、顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能的影響

    2019-03-29 08:59:34譚興實(shí)
    中外醫(yī)療 2019年1期
    關(guān)鍵詞:顱內(nèi)壓神經(jīng)功能

    譚興實(shí)

    [摘要] 目的 探討不同復(fù)溫速度對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫治療患者腦血流、顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能的影響。方法 方便選取該院2018年7—10月收治的行亞低溫治療的重癥顱腦外傷患者90例作為研究對(duì)象。將患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為A組(n=30)、B組(n=30)和C組(n=30)。A組復(fù)溫速度0.2 ℃/h、B組復(fù)溫速度0.3 ℃/h及C組復(fù)溫速度0.4 ℃/h。治療過(guò)程中患者顱內(nèi)壓、心率、血壓等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);利用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況;并在復(fù)溫前、復(fù)溫后12 h、24 h、48 h及72 h使用TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的收縮期峰流速率;并于傷后 3 個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(GOS)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 復(fù)溫后A組HR(86.44±10.2)次/min、MAP(77.29±5.52)mmHg、ICP(12.22±4.31)mmHg及NIHSS(11.21±1.23)分變化情況均優(yōu)于B組(78.48±10.23)次/min、(72.31±5.28)mmHg、(14.43±3.47)mmHg、(12.72±2.11)分及C組(80.38±10.23)次/min、(70.22±5.19)、(15.53±3.28)mmHg、(12.64±2.21)分(P<0.05),而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.72,1.54,1.26,0.14,P>0.05);A組復(fù)溫后24 h、48 h及72 h大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率分別為(39.53±5.32)、(45.73±5.21)、(46.87±5.63)cm/s明顯優(yōu)于B組(36.32±3.53)、(42.53±4.27)、(43.43±4.24)cm/s及C組(36.42±3.25)、(42.42±4.3)、(42.42±4.31)cm/s(P<0.05);而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.11,0.09,0.91,P>0.05),A組的優(yōu)良率73.33%稍高于B組66.67%及C組63.33%的優(yōu)良率,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.31、0.69,P>0.05)。結(jié)論 對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫治療,較慢的復(fù)溫速度可使腦灌注得到改善,腦水腫減輕,從而對(duì)神經(jīng)功能起到保護(hù)作用,并改善患者預(yù)后。

    [關(guān)鍵詞] 不同復(fù)溫速度;重癥顱腦外傷;亞低溫治療;腦血流;顱內(nèi)壓;神經(jīng)功能

    [中圖分類(lèi)號(hào)] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742(2019)01(a)-0001-03

    重癥顱腦損傷的患者具有病死率高、致殘率高、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、病情變化快以及并發(fā)癥多等特點(diǎn),導(dǎo)致治療困難,因此挽救其生命的關(guān)鍵是進(jìn)行及時(shí)的診斷和搶救[1]。近年來(lái)重型顱腦損傷發(fā)生率呈逐漸增加的趨勢(shì),而神經(jīng)功能損傷是其高病死率及致殘率的主要原因,國(guó)內(nèi)外有條件的醫(yī)院現(xiàn)已常規(guī)采用亞低溫治療重型顱腦外傷[2]。因此,該文以該院2018年7—10月收治的行亞低溫治療的重癥顱腦外傷患者90例作為研究對(duì)象。探討不同復(fù)溫速度對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫治療患者腦血流、顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能的影響,以期優(yōu)化重癥顱腦外傷患者的治療方案,取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1? 資料與方法

    1.1? 一般資料

    方便選取該院收治的行亞低溫治療的重癥顱腦外傷患者90例作為研究對(duì)象。研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):均在傷后6 h內(nèi)入院,均經(jīng)過(guò)臨床癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查等方法確診,且入院時(shí)GCS評(píng)分為3~8分,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的重癥顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)慢性臟器功能衰竭及其他嚴(yán)重的其他臟器損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神疾病以及手術(shù)禁忌證患者。其中男 41例,女49例,年齡 20~68 歲,平均 (37.2 ±3.53)歲。23例彌漫性軸索損傷,24例硬膜下及硬膜外血腫,36例腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫,7例原發(fā)性腦干損傷。將患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為A組(n=30)、B組(n=30)和C組(n=30)。A組男16例,女14例,年齡 20~66歲,平均 (36.22±3.48)歲;B組男17例,女13例,年齡 22~66歲,平均 (36.21±3.44)歲;和C組男14例,女16例,年齡 24~64歲,平均(36.18±3.41)歲;3組患者年齡、性別等基本資料上相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2? 方法

    3組患者均采用常規(guī)治療措施治療,包括手術(shù)、脫水、止血、營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)支持、內(nèi)環(huán)境維持、抗感染和穩(wěn)定生命體征及對(duì)癥治療等,并于入院8 h 內(nèi)行亞低溫治療,深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合大劑量 4 ℃冰生理鹽水(30~40 mL/kg 體重)快速靜脈輸注,當(dāng)體溫下降速度約 1.5 ℃/30 min,達(dá)到目標(biāo)體溫 32~34 ℃時(shí)快速誘導(dǎo);后應(yīng)用珠江黑馬T1 亞低溫治療儀治療,并持續(xù)微量泵靜脈注入冬眠合劑,以及間斷微量泵靜脈注入咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼等鎮(zhèn)靜止痛藥物等措施維持目標(biāo)體溫,期間應(yīng)用肌松劑防止肌顫;維持目標(biāo)溫度24~72 h 后,逐漸調(diào)高亞低溫治療儀的水溫直至停用,再漸漸停止采用冬眠、鎮(zhèn)靜止痛劑等方法促使緩慢復(fù)溫,直至達(dá)到36.5 ℃為復(fù)溫達(dá)標(biāo)。A組復(fù)溫速度0.2 ℃/h、B組復(fù)溫速度0.3 ℃/h及C組復(fù)溫速度0.4 ℃/h。

    1.3? 觀察指標(biāo)

    ①治療過(guò)程中患者顱內(nèi)壓、心率、血壓等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);②利用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況,評(píng)分范圍0~42分,評(píng)分越高,則說(shuō)明神經(jīng)受損越嚴(yán)重;③并在復(fù)溫前、復(fù)溫后12 h、24 h、48 h及72 h使用TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的收縮期峰流速率;④并于傷后 3 個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(GOS)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定。Ⅰ級(jí):死亡;Ⅱ 級(jí):植物生存,僅有最小反應(yīng);Ⅲ級(jí):清醒,重度殘疾日常生活需料理;Ⅳ級(jí):輕度殘疾,可獨(dú)立生活;Ⅴ級(jí):輕度缺陷,恢復(fù)良好,可正常生活、工作。優(yōu)良率=(Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí))/總例數(shù)。

    1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

    采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究的所有數(shù)據(jù),采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料百分比(%),采用t檢驗(yàn)計(jì)量資料(x±s),相關(guān)性分析采用Spearman法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2? 結(jié)果

    2.1? 比較復(fù)溫前后3組患者HR、MAP、ICP、NIHSS情況比較

    復(fù)溫后A組HR(86.44±10.2)次/min、MAP(77.29±5.52)mmHg、ICP(12.22±4.31)mmHg及NIHSS(11.21±1.23)分變化情況均優(yōu)于B組(78.48±10.23)次/min、(72.31±5.28)次/min、(14.43±3.47)mmHg、(12.72±2.11)分及C組(80.38±10.23、(70.22±5.19)mmHg、(16.53±3.28)mmHg、(12.64±2.21)分,而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2? 復(fù)溫前后各時(shí)間點(diǎn)3組患者腦血流情況比較

    A組復(fù)溫后24 h、48 h及72 h大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率分別為(39.53±5.32)、(45.73±5.21)、(46.87±5.63)明顯優(yōu)于B組(36.32±3.53)、(42.53±4.27)、(43.43±4.24)及C組(36.42±3.25)、(42.42±4.3)、(42.42±4.31(P<0.05);而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.3? 3組患者格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(GOS)療效比較

    A組的優(yōu)良率73.33%稍高于B組66.67%及C組63.33%的優(yōu)良率,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3? 討論

    顱腦重癥損傷后微循環(huán)灌注會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),引起血液粘度增加,聚集的紅細(xì)胞降低腦血流速,加大循環(huán)阻力,促使微循環(huán)灌注發(fā)生障礙,引起多個(gè)機(jī)體器官出現(xiàn)缺血缺氧,影響患者預(yù)后,使腦損傷的情況更加嚴(yán)重[3]。目前還沒(méi)有治療該病癥的特效方法,主要治療目的是使神經(jīng)功能恢復(fù),從而避免繼發(fā)性腦損傷[4]。

    該文探討不同復(fù)溫速度對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫治療患者腦血流、顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),復(fù)溫后A組HR、MAP、ICP及NIHSS變化情況均優(yōu)于B組及C組,而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組復(fù)溫后24 h、48 h及72 h大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率明顯優(yōu)于B組及C組;而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組的優(yōu)良率73.33%稍高于B組及C組的優(yōu)良率66.67%、63.33%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與史載祥等[5]研究結(jié)果一致,其通過(guò)探討溫速度0.1 ℃/h、0.2 ℃/h及 0.3 ℃/h分別為Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅰ組神經(jīng)保護(hù)有效率為? 69.2%;Ⅱ組有效率為 61.5%;Ⅲ組有效率為 46.2%,有效率Ⅰ組、Ⅱ組明顯優(yōu)于Ⅲ組(P<0.05);Ⅰ組與Ⅱ組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),發(fā)現(xiàn)較慢的復(fù)溫速度可使腦灌注改善,腦水腫減輕,使神經(jīng)功能得到有效保護(hù)并改善其預(yù)后。提示低復(fù)溫速率治療效果較顯著。其可能機(jī)制是,亞低溫能對(duì)腦組織的高代謝狀態(tài)進(jìn)行抑制,使腦組織的耗氧量降低,從而促使腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞及彌漫性軸索損傷得到減輕,改善顱腦損傷神經(jīng)功能預(yù)后,降低重型顱腦損傷患者的病死率。

    亞低溫治療有3大步驟,包括低溫誘導(dǎo)、亞低溫維持和復(fù)溫,目前的臨床研究絕大部分為進(jìn)行亞低溫維持這一步驟的研究,而較少關(guān)于低溫誘導(dǎo)及復(fù)溫的研究,而復(fù)溫亦可很大程度的影響亞低溫療效[6-8]。復(fù)溫過(guò)快可能產(chǎn)生氧自由基或炎性介質(zhì),促使神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[9-11];復(fù)溫過(guò)快不僅使亞低溫改善腦微循環(huán)的作用呈可逆轉(zhuǎn)狀態(tài),還會(huì)進(jìn)一步使血管功能障礙加重;并進(jìn)而促進(jìn)顱內(nèi)壓增加、腦灌注減少[12];同時(shí)還可降低胰島素敏感性及提高血鉀濃度[13]。所以亞低溫治療也具有引起腦血流減少,進(jìn)一步加重腦損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[14]。

    綜上所述,對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫治療,較慢的復(fù)溫速度可使腦灌注得到改善,腦水腫減輕,從而對(duì)神經(jīng)功能起到保護(hù)作用,并改善患者預(yù)后。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1]? 孫宇,袁從華,吳良發(fā).顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(9):39-40.

    [2]? 朱進(jìn),楊平來(lái),周立田.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2013(6):360-361.

    [3]? 何世花.亞低溫護(hù)理對(duì)重癥顱腦外傷患者神經(jīng)功能損傷及血流動(dòng)力學(xué)影響研究[J].中外醫(yī)療,2013,32(18):37-38.

    [4]? 李華.亞低溫護(hù)理用于重癥顱腦外傷患者護(hù)理中的臨床效果[J].健康之路,2017,3(12):157.

    [5]? 史載祥,王曉猛,李茂琴,等.復(fù)溫速度對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫神經(jīng)保護(hù)的初步研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2014,8(2):46-49.

    [6]? 陸鎮(zhèn)奇,劉麗君,高平明.不同復(fù)溫速度對(duì)亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的影響[J].分子影像學(xué)雜志,2016,1(3):241-244.

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    [8]? Sunde K. Rewarming after therapeutic hypothermia[J]. Resu- scitation, 2012, 3(8): 930-931.

    [9]? 張民,李勤樸,馮曉奇.超低位去大骨瓣術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效[J].中國(guó)處方藥,2015,13(11):6-7.

    [10]? 敖勇,陳迎春,霍秀銀,等.亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓、腦血流及氧代謝的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016(21):4128-4130.

    (收稿日期:2018-11-10)

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