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    拼死生孩子?要勇敢也要理智!

    2019-03-29 11:52:36王麗云
    大眾醫(yī)學(xué) 2019年3期
    關(guān)鍵詞:孕產(chǎn)婦前置生育

    王麗云

    2019年伊始,大型醫(yī)療類紀(jì)錄片《人間世》第二季相繼面世。其中,第二集《生日》的播出,讓人們對生孩子的風(fēng)險有了更多認(rèn)識,引發(fā)了大范圍的討論和思考。特別是一位患有嚴(yán)重心臟病和重度肺動脈高壓的孕婦不顧醫(yī)生和家人反對,堅決以命相搏,最終生下早產(chǎn)兒后不幸離世的案例,令人深思。懷孕、生孩子到底有哪些風(fēng)險?對某些高危孕產(chǎn)婦來說,“拼死生孩子”的情況能否預(yù)防和避免?讓我們來看看權(quán)威婦產(chǎn)科專家的分析。

    專家簡介

    林建華? 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科主任、主任醫(yī)師,上海市產(chǎn)科心臟病監(jiān)護(hù)中心主任,上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心(仁濟(jì))主任,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠高血壓疾病學(xué)組副組長兼秘書,上海市醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)??品謺敝魅挝瘑T。擅長產(chǎn)科高危疾病的診治和危重孕產(chǎn)婦的搶救,熟練診治各類妊娠合并癥和并發(fā)癥,尤其擅長妊娠心臟病和子癇前期的處理。

    特需門診:周二下午、周四全天、周五上午(東院)

    陳曉軍? 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委副書記、主任醫(yī)師,上海市醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤??品謺瘑T。擅長子宮內(nèi)膜癌、癌前病變的保留生育功能的治療,以及婦科良惡性腫瘤、盆底功能障礙、婦科常見疾病的診治。

    專家門診:周二、周四上午(黃浦院區(qū))

    懷孕、分娩是對女性身體狀況的一次大考驗。懷孕期間,由于胎兒生長發(fā)育的需要,在胎盤產(chǎn)生的激素參與下,身體各系統(tǒng)(生殖系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等)都會發(fā)生不同程度的變化。

    自古以來,生孩子就有“過鬼門關(guān)”一說。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和孕產(chǎn)期保健措施的完善,如今絕大多數(shù)人生孩子都能順利“過關(guān)”。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,2000-2017年,我國不同地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率均有顯著下降:東部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率從2000年的約21/10萬降到2017年的12.5/10萬,中部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率從2000年的約51/10萬降到2017年的23.1/10萬,西部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率從2000年的約115/10萬降到2017年的24.6/10萬。

    不過,對于孕前患有相關(guān)疾病或孕后出現(xiàn)并發(fā)癥的女性來說,懷孕、生孩子并非一帆風(fēng)順,很可能危險叢生,甚至可能威脅生命。統(tǒng)計顯示,導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因有產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓、心臟病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、靜脈血栓及肺栓塞、肝病等。

    患心臟病,能否懷孕生育

    《生日》中,25歲的吳女士患有嚴(yán)重先天性心臟病伴重度肺動脈高壓,為了生個孩子,她不顧醫(yī)生和家人的反對,選擇了堅持。懷孕7個月時,吳女士的心臟再也承受不了,不得不進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)后,吳女士被送進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室,最終因肺部嚴(yán)重感染搶救無效,連孩子都沒能見上一面就離開了人世。

    與吳女士類似,楊女士在懷孕20周產(chǎn)檢時被發(fā)現(xiàn)患有先天性心臟病、肺動脈高壓。不同的是,她在醫(yī)生建議下終止了妊娠,并在半年后接受了心臟外科手術(shù)治療。術(shù)后3個月,她意外懷孕,鑒于在手術(shù)修復(fù)后短期內(nèi)心臟還未完全恢復(fù)的情況下,孕產(chǎn)風(fēng)險依然很大,她又聽從醫(yī)生的建議選擇了流產(chǎn)。一年后,她第三次懷孕,終于順利生下了健康可愛的寶寶。

    林建華:心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。懷孕期間,除生殖系統(tǒng)外,身體變化最大的要數(shù)循環(huán)系統(tǒng)。在孕中、晚期,血容量平均增加1500毫升,較非孕期增加30%~45%,心臟容量增加10%,心率加快10~15次/分,心搏量增加30%;同時,子宮增大,橫膈抬高,使心臟向左向上移位,右心室壓力增大,大血管扭曲。臨產(chǎn)后,子宮收縮時,會有大量血液被擠入外周循環(huán),回心血量增加,心搏量增加,心臟負(fù)擔(dān)更重;產(chǎn)婦用力屏氣時,腹壓增加,內(nèi)臟血液涌入心臟,心臟負(fù)擔(dān)加重;而胎兒一旦娩出,腹壓驟降,回心血量會突然減少;胎盤排出后,又有大量血液從子宮進(jìn)入體循環(huán)。這些血液動力學(xué)變化使心臟負(fù)擔(dān)明顯加重,原有心臟病的婦女心臟承受能力差,很容易發(fā)生心功能降低,甚至心力衰竭,死亡率達(dá)1.95%。

    心臟病婦女能否懷孕,主要取決于心臟病的嚴(yán)重程度和心功能狀態(tài)。比較輕的先天性心臟病,如小的房間隔缺損或室間隔缺損、輕度的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、藥物控制良好的心律失常等,已經(jīng)手術(shù)矯正的心臟病,以及心功能在I~I(xiàn)I級,是可以懷孕的。嚴(yán)重心臟病變,如復(fù)雜性先天性心臟病、紫紺型心臟病、重度肺動脈高壓、重度主動脈狹窄和二尖瓣狹窄、復(fù)雜主動脈縮窄、主動脈根部直徑擴(kuò)大的馬凡綜合征、伴有心室功能不全的圍產(chǎn)期心肌病、急性心肌梗死等,以及心功能為III~I(xiàn)V級、既往有心衰史,不宜懷孕。心臟病婦女能否安全懷孕、分娩,還與多種因素有關(guān),如患者及家屬對心臟病的認(rèn)識程度、對生育的迫切性、就診醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)水平等。

    患有心臟病的女性,在計劃懷孕前,一定要先去心內(nèi)科和產(chǎn)科專家處就醫(yī),進(jìn)行全面檢查和評估,明確是否可以懷孕。通過藥物及手術(shù)治療能夠糾正的心臟病,應(yīng)盡量在孕前先治療,待心臟結(jié)構(gòu)和功能達(dá)最佳狀態(tài)后再懷孕,以減少妊娠風(fēng)險?;紘?yán)重心臟病不宜懷孕的女性,應(yīng)做好避孕措施;一旦意外懷孕,應(yīng)在懷孕3個月內(nèi)進(jìn)行人工流產(chǎn)。可以懷孕的心臟病婦女,孕期應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查,適當(dāng)增加產(chǎn)檢頻率,增加心功能評價指標(biāo),注意預(yù)防疲勞、治療貧血、控制胎兒體重,選擇合適的分娩方式,避免產(chǎn)時心臟負(fù)擔(dān)加重;產(chǎn)后要預(yù)防感染,避免攝入過多液體;孕期一旦出現(xiàn)心臟疾病加重或者心功能異常,應(yīng)及時終止妊娠。

    前置胎盤,到底有多兇險

    《生日》中,38歲的林女士曾生育二女,兩次都是剖宮產(chǎn),因一心想生兒子而懷了第三胎,孕晚期B超檢查提示:前置胎盤,完全覆蓋于子宮內(nèi)口,可能伴有植入??紤]到產(chǎn)后出血風(fēng)險大,手術(shù)難度較高,林女士轉(zhuǎn)入上海仁濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科。在完善磁共振等檢查后,醫(yī)生判斷其前置胎盤比較兇險(胎盤覆蓋于前次剖宮產(chǎn)切口處),伴植入可能,手術(shù)風(fēng)險極高。經(jīng)多學(xué)科會診討論后,醫(yī)生制訂了綜合處理方案,于林女士孕34周6天時,先行預(yù)防性行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置入術(shù),后行全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后,由于胎盤植入,林女士子宮下段出血迅猛,醫(yī)生立即啟動危重孕產(chǎn)婦緊急救治流程,快速輸血;當(dāng)出血達(dá)6000毫升時,為免危及生命,醫(yī)生立即為她進(jìn)行了次全子宮切除術(shù)。林女士術(shù)中合計出血10000毫升(是正常成年人總血容量的2倍多),輸注多種血液制品近9000毫升,最終母子平安。

    林建華:“兇險性前置胎盤”是既往前置胎盤分類中的新名詞,也是“后剖宮產(chǎn)時代”的產(chǎn)物,它是胎盤相關(guān)并發(fā)癥中最嚴(yán)重的疾病。不僅如此,由于剖宮產(chǎn)切口菲薄,孕婦再次妊娠及分娩時有子宮破裂的風(fēng)險,同時也存在產(chǎn)后大出血、失血性休克、切除子宮等風(fēng)險,甚至隨時危及母胎生命。

    預(yù)防前置胎盤、胎盤植入,第一次生育時分娩方式的選擇應(yīng)慎重,要避免無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)。子宮切口瘢痕的恢復(fù)需要2年左右,故剖宮產(chǎn)的女性應(yīng)嚴(yán)格避孕2年后再考慮下次妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者應(yīng)定期監(jiān)測,了解胎盤位置與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系。一旦發(fā)現(xiàn)兇險性前置胎盤或前置胎盤伴植入,應(yīng)盡早至綜合性醫(yī)院診治,必要時,要遵循產(chǎn)科醫(yī)師的建議,終止妊娠,盡量降低出血風(fēng)險。

    患子宮內(nèi)膜癌,能不能當(dāng)媽媽

    33歲的黃女士備孕期間一直有陰道流血的跡象,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,被確診為子宮內(nèi)膜腺癌,醫(yī)生建議切除子宮。黃女士特別想當(dāng)媽媽,輾轉(zhuǎn)到復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院就診。通過病理會診和磁共振檢查,醫(yī)生發(fā)現(xiàn)黃女士的腫瘤沒有浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的跡象,于是對她進(jìn)行了藥物治療。3個月后,她的子宮內(nèi)膜病灶逆轉(zhuǎn)為不典型增生。繼續(xù)治療了幾個月,病情逐步穩(wěn)定后,生殖內(nèi)分泌專家?guī)退龑⒆訉m內(nèi)膜調(diào)整到適合受孕的狀態(tài),介入科專家為她進(jìn)行了雙側(cè)輸卵管通液治療,生殖醫(yī)學(xué)專家為其進(jìn)行了人工授精。次月,黃女士成功懷孕,最終當(dāng)上了媽媽。

    華克勤:子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一,40歲以下的患者占3%~14%。對于子宮內(nèi)膜癌或癌前病變,全子宮切除是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的首選治療方案,但對于年輕、強(qiáng)烈要求保留生育功能的患者來說,這樣的治療會讓她們永遠(yuǎn)失去當(dāng)母親的權(quán)利。因子宮內(nèi)膜癌預(yù)后較好,故迫切要求生育的早期腺癌患者(分化好、無肌層浸潤),可以先采用大劑量孕激素治療,等病情緩解后盡快實施助孕治療,完成生育后再進(jìn)行手術(shù)治療。

    除部分早期子宮內(nèi)膜腺癌外,部分子宮頸原位癌、早期浸潤癌,以及部分I期上皮性卵巢癌、大多數(shù)卵巢交界性腫瘤、卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤,也可以采用保留生育功能的治療。

    5類孕產(chǎn)婦高危因素預(yù)警

    多年來,上海市建立了全覆蓋的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理,著力建設(shè)危重孕產(chǎn)婦搶救中心及網(wǎng)絡(luò),創(chuàng)新性提出“妊娠風(fēng)險預(yù)警制度”,加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦管理,有效提高了搶救成功率,減少了孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生。2017年,上海市孕產(chǎn)婦死亡率為3.01/10萬,達(dá)發(fā)達(dá)國家先進(jìn)水平。

    1.綠色預(yù)警? 沒有妊娠高危因素。

    2.黃色預(yù)警? 妊娠期伴有以下情況:哮喘,慢性肝炎,肝炎病毒攜帶者,中度貧血,精神病緩解期,雙胎妊娠,先兆流產(chǎn),早產(chǎn),胎兒宮內(nèi)生長受限,妊娠期高血壓,妊娠期糖尿病,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,胎膜早破,羊水過少,≥36周胎位不正,等等。有上述情況的孕婦,應(yīng)到二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查,并加強(qiáng)隨訪和監(jiān)護(hù)。

    3.橙色預(yù)警? 妊娠期伴有以下情況:哮喘伴肺功能不全,腎炎伴腎功能損害,需要使用胰島素治療的糖尿病,病情未穩(wěn)定的甲狀腺疾病,血小板減少,重度貧血,癲癇,自身免疫性疾病,智力障礙,前置胎盤,羊水過多,等等。有上述情況的孕婦,原則上應(yīng)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治;病情較重、對母嬰安全有一定威脅的,要到三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)及隨訪,直至分娩。

    4.紅色預(yù)警? 妊娠期伴有以下情況:嚴(yán)重心臟病變,嚴(yán)重心律失常,糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病,精神病急性期,危及生命的惡性腫瘤,等等。有這些情況的孕婦,繼續(xù)妊娠可能危及生命,原則上應(yīng)在三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

    5.紫色預(yù)警? 妊娠期伴有傳染性疾病,如艾滋病、梅毒等性傳播疾病,以及開放性或粟粒型肺結(jié)核、急性肝炎等。這些孕婦應(yīng)按照規(guī)定到上海市公共衛(wèi)生臨床中心或各區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治。

    專家忠告:醫(yī)學(xué)在發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)水平在提高,許多過去被認(rèn)為不宜懷孕、生育的“禁區(qū)”不斷被打破。但是,為了母嬰安全,患有相關(guān)疾病的女性在懷孕前必須接受評估和治療,懷孕后要密切監(jiān)測,聽從醫(yī)生的建議,切忌盲目勇敢或懷有僥幸心理,拿自己的生命做賭注。

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