MIS-TLIF術(shù)下兩種融合方式治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的效果對(duì)比

解勇 董小通 王淼 段偉利 陳雙輝 梁雄飛

（河南省南陽市骨科醫(yī)院脊柱外科 南陽473000）

腰椎間盤突出癥主要是由腰椎間盤退行性改變，髓核從纖維環(huán)破裂處突出壓迫相鄰的脊神經(jīng)造成，保守治療3個(gè)月無效需采取手術(shù)治療[1]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）治療腰椎間盤突出癥具有良好的臨床效果。單純椎間植骨融合與椎間融合器（Cage）融合均為MIS-TLIF常用椎體間植骨融合方式。單純椎間植骨融合是直接使用自體骨填充到椎間隙進(jìn)行融合。Cage融合所用的Cage是用可吸收材料制成的，有一定的強(qiáng)度，可以在術(shù)后維持椎體的高度和穩(wěn)定性，中間是空的，可以用來植骨[2]。本研究旨在探討MIS-TLIF術(shù)下單純椎間植骨融合與Cage融合治療單節(jié)段腰椎間植盤突出癥的臨床效果對(duì)比。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月～2016年6月于我院采用MIS-TLIF術(shù)治療的112例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，根據(jù)融合方式的不同分為A組57例和B組55例。A組男47例，女10例；年齡 35～50歲，平均年齡（44.24±2.46）歲；病變節(jié)段：L3～47 例，L4～531 例，L5～S119 例。B 組男 46例，女 9 例；年齡 35～50 歲，平均年齡（44.67±2.35）歲；病變節(jié)段：L3～46 例，L4～532 例，L5～S117 例。兩組患者性別、年齡、病變節(jié)段等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腰椎間盤突出的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查（腰椎X線片、CT及MRI）確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；（2）保守治療3個(gè)月以上無效果；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多節(jié)段腰椎間盤突出癥者；（2）合并腰椎腫瘤、感染等疾病者；（3）存在手術(shù)禁忌證者；（4）精神障礙者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用MIS-TLIF手術(shù)治療。A組行單純椎間植骨融合。全麻，俯臥位，C形臂X線機(jī)指導(dǎo)下定位手術(shù)側(cè)上下椎弓根點(diǎn)，沿兩者中線旁切開長(zhǎng)度約4 cm的手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿椎板鈍性分離，經(jīng)插入逐級(jí)擴(kuò)張管后放置可擴(kuò)張工作通道，暴露上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，人字脊定位，植入椎弓根螺釘固定。咬骨鉗咬除椎體的上下關(guān)節(jié)突，行椎管及神經(jīng)根管減壓。取椎板減壓咬除松質(zhì)骨作為植骨骨粒，骨量不足者取同側(cè)異體骨，咬成小骨塊，將松質(zhì)骨骨粒植入椎間隙中間部，打壓緊密，完成椎間融合。B組行Cage融合。麻醉、體位、手術(shù)入路、椎弓根釘置入及減壓處理同A組，摘除椎間盤，將咬除椎體板、關(guān)節(jié)突所獲取骨塊修剪呈顆粒狀骨粒后植入椎間隙打壓緊密，植入Cage椎間融合器，完成椎間融合。所有患者術(shù)后常規(guī)置管引流，預(yù)防性使用抗生素，配合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、脫水、去水腫處理，術(shù)后1～2 d拔管，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)、負(fù)重活動(dòng)及過度彎腰。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）術(shù)后隨訪1年，比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分表（JOA）及Oswestry功能障礙指數(shù)表（ODI）評(píng)分。JOA分?jǐn)?shù)越低，腰椎功能障礙越明顯；ODI分?jǐn)?shù)越高，腰腿疼痛對(duì)日常生活的影響越大。（3）觀察兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的椎間隙高度。（4）比較兩組椎間融合情況。應(yīng)用Brantigan評(píng)分（0～4分）評(píng)定患者椎間融合，≥3分者即視為融合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 A組手術(shù)時(shí)間明顯低于B組（P＜0.05），但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

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2.2 兩組JOA以及ODI評(píng)分比較 術(shù)前，兩組JOA以及ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年，兩組JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯增高，ODI評(píng)分明顯降低（P＜0.05），但兩組組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組JOA以及ODI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組JOA以及ODI評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組椎間隙高度及椎間融合情況比較 術(shù)前，兩組椎間隙高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年，B組椎間隙高度明顯高于A組（P＜0.05）。術(shù)后1年，兩組椎間融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組椎間隙高度及椎間融合情況比較（±s）

表3 兩組椎間隙高度及椎間融合情況比較（±s）

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3 討論

MIS-TLIF是現(xiàn)階段腰椎間盤突出癥治療的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可最大限度保護(hù)患者椎旁肌肉，降低腰背部疼痛發(fā)生率。但為保持術(shù)后腰椎穩(wěn)定性，必須重視椎間植骨融合。單純椎間植骨融合符合脊柱生理解剖學(xué)特點(diǎn)，植骨面積大，骨量充足，可充分發(fā)揮椎間支撐效應(yīng)，提高融合質(zhì)量及強(qiáng)度，避免椎間隙塌陷，且排斥反應(yīng)小，無需反復(fù)試模來匹配椎間隙，臨床多用于經(jīng)濟(jì)條件差、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或腰椎負(fù)荷較小的患者[3]。Cage融合器應(yīng)用“撐開-加壓”原理，具有良好的支撐作用，可有效分擔(dān)脊柱軸向載荷，快速穩(wěn)定滑脫的椎體，撐開椎間隙，恢復(fù)椎管容積、神經(jīng)通道的高度和面積，對(duì)于維持椎間隙高度有顯著效果。但骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者應(yīng)用椎間Cage融合，植骨融合慢，融合率低，臨床常用于經(jīng)濟(jì)條件較好、椎間隙狹窄和骨質(zhì)疏松并不嚴(yán)重的患者[4]。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間明顯低于B組（P＜0.05），但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前，兩組JOA以及ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 3個(gè)月、6個(gè)月、1年，兩組JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯增高，ODI評(píng)分明顯降低（P＜0.05），但兩組組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩種融合方式對(duì)患者腰椎功能恢復(fù)以及腰腿疼痛改善均有較好的效果，與秦杰等[5]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前，兩組椎間隙高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年，B組椎間隙高度明顯高于A組（P＜0.05）。術(shù)后1年，兩組椎間融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明單純椎間植骨融合由于碎骨塊支撐力不足，易造成椎間隙丟失，而椎間Cage融合由于Cage融合器耐壓，可維持椎間隙，與楊佳寧等[6]等研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1年，兩組椎間融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而國(guó)曉明等[7]研究表示單純椎間植骨融合的融合率要低于椎間Cage融合。分析原因可能是由于本次研究中使用了專用工具盡量保證骨性終板的完整性，提高了單純椎間植骨融合的融合率。

綜上所述，MIS-TLIF術(shù)下單純椎間植骨融合與椎間Cage融合治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效相當(dāng)，但單純椎間植骨融合的手術(shù)時(shí)間更短，Cage融合能更好地維持椎間隙，因此針對(duì)不同的患者，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇最優(yōu)的融合方式。