感染性嗜血細(xì)胞綜合征合并骨髓壞死1例診治分析

代軍 安黔洪 楊秀文 許廷進(jìn) 宋仁杰 張?zhí)煜玻ㄍㄓ嵶髡撸?/p>

（1貴州德江縣人民醫(yī)院 貴州 德江 565200）

（2貴州遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴州 遵義 563003）

噬血細(xì)胞綜合征（HPS）與骨髓壞死（BMN）臨床特征相似，常以持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大，進(jìn)行性全血細(xì)胞減少以及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織發(fā)現(xiàn)嗜血現(xiàn)象為主要特征[1]，也可伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。病因主要由感染、血液病或腫瘤等原因所致[2]。HPS合并BMN文獻(xiàn)報(bào)道很少，兩者單獨(dú)或合并存在早期病因確定均困難[3]，治療效果不佳，死亡率高[4、5]。

1.臨床資料

1.1 病史資料

患者：男、22歲、因“發(fā)熱8天，腹痛4天”入院。1年前十二指腸巨大潰瘍穿孔，手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。8天前感冒后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴咳嗽，至衛(wèi)生院就診，予補(bǔ)液對(duì)癥治療有所好轉(zhuǎn)，但仍間斷低熱。4天前出現(xiàn)全腹陣發(fā)疼痛，伴腹脹及嘔吐胃內(nèi)容物，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“粘連性腸梗阻”，予補(bǔ)液對(duì)癥治療后（具體不詳），腹痛稍好轉(zhuǎn)，呈稽留熱，伴咳嗽、就診我院急診后收入院。

1.2 入院體查及輔查

體溫39.1℃，心率85次/分，血壓138/84mmHg，面頸部至胸部廣泛散在出血點(diǎn)，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音；腹部見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，劍下及左中上腹部輕度壓痛，脾肋下4指捫及腫大，脾區(qū)叩痛。WBC 2.69×109/L，NEUT 87.0%，RBC 3.89×1012/L，HGB 106g/L，PLT 32×109/L；ALT 206U/L，AST 793U/L，ALP 816U/L，STB 108.9umol/L；ct9ng/L，胸腹部CT平掃+增強(qiáng)示脾臟增大（圖1），雙肺下葉肺炎并少量胸腔積液。雙肺下葉肺炎并少量胸腔積液（圖2）。

圖1 脾大

圖2 雙肺下葉肺炎并少量胸腔積液

1.3 診斷與治療

初步診斷：①膿毒癥，②膿毒性休克，③雙下肺肺炎并少量胸腔積液，④三系減少原因：血液??？⑤脾大原因待查。經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜抗生素頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、利巴韋林抗感染，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，血培養(yǎng)及骨髓穿刺等積極明確患者病因。檢測(cè)血常規(guī)三系進(jìn)行性下降，WBC最低至1.51×109/L、RBC 2.29×1012/L、PLT5×109/L；鐵蛋白1500ug/L，TG 3.40mmol/L，IL-6 104.400pg/ml，PCT 5.51ng/ml，D-D2 4.13ug/ml，CRP 82.7mg/L，F(xiàn)DP 88.90ug/ml；骨髓穿刺涂片示：骨髓壞死（圖3、4）；

圖3 骨髓涂片的各種壞死細(xì)胞形態(tài)瑞氏·吉姆莎染色（10×100倍）

圖4 骨髓涂片中的各種壞死細(xì)胞形態(tài)瑞氏·吉姆莎染色 （10×100倍）

1.4 抗核抗體譜、ANA、男性腫瘤相關(guān)抗原、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、血沉、呼吸道病原體九聯(lián)均無(wú)明顯異常。結(jié)合診斷：感染相關(guān)性HPS合并BMN，繼續(xù)抗炎及對(duì)癥支持治療中；患者于住院第三日并發(fā)上消化道大出血[6]搶救無(wú)效死亡。住院期間血培養(yǎng)結(jié)果回示：革蘭陽(yáng)性棒狀桿菌生長(zhǎng)。

2.討論

HPS是一類(lèi)由原發(fā)性或繼發(fā)性免疫功能紊亂導(dǎo)致的一系列炎癥綜合征[2]，原發(fā)性多見(jiàn)于兒童，繼發(fā)性多見(jiàn)于成人[7]。臨床進(jìn)行性全血細(xì)胞減少以及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織發(fā)現(xiàn)嗜血現(xiàn)象、伴有發(fā)熱及脾大為主要特征?，F(xiàn)行HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①發(fā)熱，②脾大，③外周血細(xì)胞減少(兩系或三系)：ANC＜1.0×109／L，HB＜90s／L（新生兒＜100g／L），PLT＜100×109／L；同時(shí)以下5項(xiàng)中的2項(xiàng)：①甘油三酯(空腹)≥3.0mmol／L和／或纖維蛋白原≤1.5g／L，②嗜血細(xì)胞在骨髓、脾、淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)，③NK細(xì)胞活性降低或完全缺失，④鐵蛋白增高≥500ug／L，⑤可溶性CD25增高≥2400U／m1。確定診斷HPS和BMN后，主要以病因明確為主，但不管怎樣，患者預(yù)后情況不佳。

本例患者由革蘭陽(yáng)性棒狀桿菌感染相關(guān)性HPS合并BMN未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。早期應(yīng)用足量、足療程敏感抗生素治療是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵，但不幸的是，本例患者住院抗感染后體溫有下降趨勢(shì)，但第三日并發(fā)上消化道大出血而搶救無(wú)效死亡。

總之，本例患者為感染性HPS合并BMN，臨床很少見(jiàn)，警示臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)HPS合并BMN相關(guān)認(rèn)識(shí)的掌握，提高對(duì)該種疾病的診治水平，同時(shí)應(yīng)注意HPS合并BMN患者相應(yīng)致命性并發(fā)癥的觀察和急救。