論醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

(四川省社會(huì)科學(xué)院 四川 成都 610072)

一、醫(yī)療過錯(cuò)的抽象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)——醫(yī)療水平

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。這一規(guī)定改變了以往醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)模糊的局面，以“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”來判斷醫(yī)療過錯(cuò)?！搬t(yī)療水平”最早出現(xiàn)于日本法在醫(yī)療損害糾紛的實(shí)踐。最早是由日本的松倉豐治教授提出的，他又將“醫(yī)療水平說”具體分為了學(xué)術(shù)界一致認(rèn)可的“學(xué)術(shù)上的水平”和實(shí)際普遍一致實(shí)施的“實(shí)踐中的水平”。但是目前在實(shí)務(wù)中應(yīng)當(dāng)如何理解“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，我國的法學(xué)學(xué)者們和法律實(shí)務(wù)工作者們對(duì)此也抱有不同的看法?！敖Y(jié)果回避義務(wù)說”認(rèn)為，應(yīng)是一般情況下醫(yī)務(wù)人員可以盡到的、通過謹(jǐn)慎的作為或者不作為避免患者受到損害的義務(wù)。此時(shí)的一般情況必須要排除例如《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定的患者及其親屬不配合治療、緊急情況、當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平不能治療等特殊情形?！搬t(yī)療技術(shù)水平說”認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。還有的認(rèn)為是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)務(wù)行業(yè)通常具有的專業(yè)能力。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備該行業(yè)通常需有的專業(yè)能力，其實(shí)不同診療部門都需要不同的專業(yè)能力，那么在不同的情況下也難以有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行規(guī)范。

實(shí)際上，由于醫(yī)療行為帶來的醫(yī)療結(jié)果可能具有一定的不可預(yù)測(cè)性，所以不可能只要出現(xiàn)損害結(jié)果就一味地要求醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任，還應(yīng)當(dāng)綜合地考慮一些實(shí)際因素，這樣才能做到真正的既公平地判斷醫(yī)方的治療行為是否有過錯(cuò)，又合理地維護(hù)患者的合法權(quán)益。在以“醫(yī)療水平”這一抽象的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)，需要綜合考慮以下的相關(guān)因素。

(一)各個(gè)領(lǐng)域的專業(yè)性

“專業(yè)性”分為不同醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的“專業(yè)性”及不同醫(yī)務(wù)人員職務(wù)分工的“專業(yè)性”。首先，正所謂“術(shù)業(yè)有專攻”，不同的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都有著不可一概而論的專業(yè)性。目前現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)越來越趨于高度專門化，類別也是越分越細(xì)，不再是像以前一樣一個(gè)郎中就可以問診所有的患者。

其次，醫(yī)務(wù)人員不同分工的“專業(yè)性”也是以“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”為醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的考量因素。醫(yī)務(wù)人員也可細(xì)分為醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等等，如果一概地以一個(gè)模糊的標(biāo)準(zhǔn)來要求分工不同的醫(yī)務(wù)工作人員也是不可取的。醫(yī)務(wù)人員的不同分工是根據(jù)其“專業(yè)性”的不同，這里的“專業(yè)性”體現(xiàn)在醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)的“專業(yè)性”上，更進(jìn)一步來說醫(yī)務(wù)人員必須持有相關(guān)的資格證書和具備相關(guān)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。在認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)，一旦忽略了以上所提到的兩個(gè)方面的“專業(yè)性”就不能真正地深入案件事實(shí)，找到關(guān)鍵問題所在。

(二)不同地域的差異性

由于不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展?fàn)顩r有很大的差距，因此醫(yī)生執(zhí)業(yè)的環(huán)境、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)等，都存在地域性的差異，這在我國尤為顯著。從縱向來看鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣、市各級(jí)之間的醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境、醫(yī)療人力、醫(yī)生的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院的硬件設(shè)施如診療器械、檢驗(yàn)設(shè)備等都有著較大的差異；從橫向來看，發(fā)達(dá)地區(qū)與不發(fā)達(dá)地區(qū)在醫(yī)療條件等不同方面也有上述提及的各種差異。所以，一方面在認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)時(shí)要判斷其診療行為是否達(dá)到了所在地域的一般診療標(biāo)準(zhǔn)，要是該醫(yī)務(wù)人員的資歷或者其所在醫(yī)院的各方面醫(yī)療條件都足以滿足醫(yī)療行為的需要，但是其未能完成診療義務(wù)就應(yīng)追究責(zé)任。另一方面，要是由于醫(yī)務(wù)人員本身的資歷或者所在醫(yī)院的醫(yī)療條件不足以給患者提供相應(yīng)診療行為，但是該醫(yī)務(wù)人員履行了轉(zhuǎn)診的說明義務(wù)的話，法官在認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)也不能苛刻地忽視具體情況而草率地判定醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)行為。所以，在認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過錯(cuò)的行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)具體實(shí)際地考慮到不同地域的差異性或不同醫(yī)生資歷的差異性等，既不忽視醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的過錯(cuò)，又要將實(shí)際情況納入考慮因素而不對(duì)醫(yī)方過于苛責(zé)。

(三)特殊情況的緊急性

在一些特殊情形下醫(yī)療行為具有緊急性，這種緊急性又可具體分為診療時(shí)間不足的緊迫性和診療措施選擇困難的緊迫性。無論是這其中的哪一種情形，醫(yī)生都很難做到十全十美的考慮和安排，所以難以要求醫(yī)務(wù)人員在上述緊急情形下盡到與普通情形下一模一樣的注意義務(wù)，以嚴(yán)格的診療義務(wù)水平要求來要求就顯得比較苛刻對(duì)醫(yī)務(wù)人員不公平，而且也不切實(shí)際。

首先，由于診斷、治療時(shí)間不足導(dǎo)致的特殊情況通常是指根據(jù)患者的病情來看醫(yī)生的診療時(shí)間相當(dāng)緊迫，無法有足夠的時(shí)間給患者進(jìn)行全面、詳細(xì)的檢查和診斷。在這種情況下醫(yī)務(wù)人員能盡到的注意義務(wù)和時(shí)間充裕情況下能盡到的注意程度可能存在差異。

另外，診斷、治療措施選擇困難的緊急性是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)診療措施的選擇可能直接關(guān)系到病人的生命，但是當(dāng)下醫(yī)生必須立刻做出選擇。由于醫(yī)生的抉擇直接關(guān)系到患者的生存，所以一般在這種緊急情況下因?yàn)槠涮幱诟叨染o張的狀態(tài)，是有可能造成法律允許的一定程度但又不至于很嚴(yán)重的疏忽行為的。法律根據(jù)對(duì)事實(shí)的考慮，可以要求醫(yī)生在此種情況下的注意程度低于一般情形下的注意程度。但是并不是說在上述兩種緊急情況下一定要求醫(yī)務(wù)人員的注意程度要比一般情形下低而故意減輕醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，而是仍然以同樣的注意義務(wù)作為認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)，只是因情況緊急而無法注意時(shí)，可以減輕或者免除醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負(fù)責(zé)任的承擔(dān)。緊急性是認(rèn)定過錯(cuò)的一個(gè)考慮因素或者說一個(gè)減免標(biāo)準(zhǔn)，但并不是非過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

(四)前沿技術(shù)的不確定性

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡到“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)”的診療義務(wù)。這種醫(yī)療水平應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)發(fā)展下普遍被認(rèn)可的、安全性與治愈性都可以得到認(rèn)證的一種醫(yī)療技術(shù)水平。但是實(shí)際上，很多醫(yī)療領(lǐng)域都會(huì)不斷發(fā)展一些前沿技術(shù)。當(dāng)代表醫(yī)療水平的醫(yī)療技術(shù)使用窮盡或者沒有代表“醫(yī)療水平”的醫(yī)療技術(shù)存在而醫(yī)務(wù)人員選擇適用前沿技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，又應(yīng)當(dāng)如何認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)呢？是醫(yī)務(wù)人員采取前沿技術(shù)進(jìn)行治療本身就是一種的過錯(cuò)行為，還是只有當(dāng)對(duì)患者造成了損害時(shí)才能認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)呢？如果要認(rèn)定此種情況下的醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)法官又應(yīng)當(dāng)以什么為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)呢？此外，如果一味地限制前沿技術(shù)的使用，是否會(huì)抑制醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的熱忱呢？

二、醫(yī)療過錯(cuò)的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)——注意義務(wù)

有的學(xué)者認(rèn)為由于醫(yī)療行為存在未知性、特殊性、專業(yè)性等特點(diǎn)，所以醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定不能唯結(jié)果論，而應(yīng)當(dāng)看該醫(yī)務(wù)人員是否犯了其他醫(yī)務(wù)人員一般不會(huì)犯的錯(cuò)誤。而如何認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員是否犯了其他醫(yī)務(wù)人員一般不會(huì)犯的錯(cuò)誤，其實(shí)就是認(rèn)定其是否實(shí)施了醫(yī)療過錯(cuò)行為。從抽象的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)層面上來看，應(yīng)當(dāng)判斷該醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否滿足當(dāng)下醫(yī)療水平所要求的標(biāo)準(zhǔn)，而從更具體的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)層面上來看的話，就要具體到具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員是否盡到了當(dāng)下醫(yī)療水準(zhǔn)所要求的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到的所有注意義務(wù)。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員必須盡到相應(yīng)的注意義務(wù)。這其中包括必須履行說明、告知義務(wù)(第五十五條)、保證藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械不存在缺陷及血液輸入必須合格的義務(wù)(第五十九條)、填寫、妥善保管和提供病歷資料的義務(wù)(第六十一條)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都有對(duì)患者保密隱私的義務(wù)(第六十二條)。筆者認(rèn)為根據(jù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡到的注意義務(wù)可以分為一般的注意義務(wù)和特殊的注意義務(wù)。

(一)一般的注意義務(wù)

1.一般情況下不得拒絕對(duì)患者進(jìn)行診療的義務(wù)

在沒有正當(dāng)理由的情況下，由于醫(yī)生的不作為導(dǎo)致病人因得不到救助而遭受損害的話，醫(yī)生的行為則構(gòu)成醫(yī)療過錯(cuò)并應(yīng)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任負(fù)責(zé)。在緊急情況但醫(yī)師沒有治療患者的能力時(shí)，醫(yī)生也不能直接拒絕對(duì)患者的診療，應(yīng)當(dāng)采取緊急的搶救措施，否則同樣應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)務(wù)人員違反了及時(shí)治療患者的義務(wù)。另外，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定，在緊急情況不能取得患者和其近親屬的意見時(shí)，在負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)的情況下醫(yī)生可以立即實(shí)施醫(yī)療措施。可見在緊急情況下，醫(yī)生也不得拿未取得患者或其近親屬的意見當(dāng)擋箭牌任意拒絕對(duì)患者進(jìn)行診療，應(yīng)盡到自己的診療義務(wù)。但是根據(jù)當(dāng)時(shí)情況，存在獲取患者或其家屬同意的條件，醫(yī)務(wù)人員就必須通過其同意才能采取相關(guān)的醫(yī)療措施。

2.根據(jù)患者病情做出正確診斷的義務(wù)

醫(yī)生為了治愈患者必須根據(jù)自己所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的問診和檢查，要是由于醫(yī)生問診的差錯(cuò)或者檢查的不全面，而導(dǎo)致對(duì)患者做出了不全面、不正確的診斷，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定醫(yī)生的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)。

3.對(duì)患者提供適當(dāng)、有效治療的義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員通過患者的病情做出正確的診斷后，會(huì)根據(jù)診斷結(jié)果對(duì)患者提供適當(dāng)、有效的治療，包括用藥、手術(shù)、注射等。無論是選擇何種方式進(jìn)行治療以及治療過程中必要的觀察，還是對(duì)于意外情況的處理和解決，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)盡到相應(yīng)的注意義務(wù)，防止過錯(cuò)的醫(yī)療行為出現(xiàn)損害患者的合法權(quán)益。

4.不得擅自停止診療的義務(wù)

對(duì)于健康權(quán)、生命權(quán)等權(quán)益患者有自我決定的權(quán)利，所以醫(yī)生不能擅自無視患者的意愿就決定診療行為的停止與否。當(dāng)出現(xiàn)需要停止診斷、治療行為的情況時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須通過患者及其家屬的同意。另外，如果患者主動(dòng)提出停止診療行為的要求時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向患者及其家屬解釋可能產(chǎn)生的后果，再讓患者行使抉擇權(quán)。

(二)特殊的注意義務(wù)

1.說明、告知的義務(wù)

在醫(yī)患關(guān)系中，患者被賦予有關(guān)診斷的自我抉擇權(quán)。但是由于醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)內(nèi)容的專業(yè)性很強(qiáng)所以需要醫(yī)務(wù)人員給患者及其親屬進(jìn)行情況說明，由此可見患者自我抉擇權(quán)行使的基礎(chǔ)就是醫(yī)務(wù)人員的說明義務(wù)。在進(jìn)行手術(shù)、檢測(cè)、特殊治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)狀況、替代方案等情況告知給患者，另外當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生無法滿足患者的診斷、治療需求時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也有給患者將實(shí)際情況的說明義務(wù)，方便患者及時(shí)轉(zhuǎn)診不耽誤治療時(shí)間。如果醫(yī)務(wù)人員沒有履行說明和告知的義務(wù)，造成患者損害的，則構(gòu)成醫(yī)療過錯(cuò)行為。

2.填寫、妥善保管和提供病例資料的義務(wù)

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫、妥善保管和提供病例資料，在患者要求查閱、復(fù)制病例資料時(shí)應(yīng)當(dāng)提供。

3.對(duì)患者隱私保密的義務(wù)

患者對(duì)于自己的病歷資料、治療情況等都有隱私權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得擅自泄露患者的隱私或公開病歷資料，如果一旦造成損害，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。