早期強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)偏癱患者下肢功能恢復(fù)的影響

張朋丹

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471000）

臨床當(dāng)中腦卒中患者偏癱以后會(huì)抑制大腦皮層支配的運(yùn)動(dòng)機(jī)能，患者會(huì)產(chǎn)生痙攣模式。受痙攣屈肌等影響會(huì)發(fā)生足內(nèi)翻和下垂等并發(fā)癥。如果患者在早期不進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練和活動(dòng)，會(huì)改變周圍疏松結(jié)締組織，造成關(guān)節(jié)痙攣的變形，從而導(dǎo)致患者患肢喪失運(yùn)動(dòng)能力[1]。該次就對(duì)偏癱患者下肢功能實(shí)施早期強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的80例腦卒中偏癱患者進(jìn)行研究，將所有患者根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。所有患者均無(wú)認(rèn)知功能障礙，對(duì)該次研究的方法和目的均比較明確，自愿前述知情同意書(shū)。對(duì)照組中，男性27例，女性13例。年齡為55～71歲，平均年齡為（66.88±4.96）歲。 發(fā)病到就診時(shí)間為 2 h～2 d，平均時(shí)間為（21.96±5.94）h；實(shí)驗(yàn)組中，男、女分別有 25例和15例。最小年齡為54歲，最大年齡為72歲，平均年齡為（67.35±4.92）歲。發(fā)病到就診時(shí)間為 1 h～2 d，平均時(shí)間為（21.52±5.76）h。兩組患者在基線資料方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療以及康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法、針灸等，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予早期強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體包括：（1）正確擺放患者患肢。引導(dǎo)患者保持仰臥位置，在患者患肢一側(cè)的外側(cè)放置大號(hào)枕 （型號(hào)為30 cm×60 cm×20 cm），膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)要選擇墊上選定的小號(hào)枕頭，避免患者髖關(guān)節(jié)發(fā)生外旋的情況，讓患者膝關(guān)節(jié)保持20°-30°。同時(shí)，在足底墊上中號(hào)枕頭防止發(fā)生足下垂的情況。每2 h讓患者更換一次體位，并且患側(cè)的臥位時(shí)間要低于1 h。在選取患側(cè)臥位的過(guò)程當(dāng)中，髖關(guān)節(jié)要時(shí)刻處于伸張的狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)要彎曲，將健側(cè)的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)放置在中號(hào)枕上，在背部放置大號(hào)枕。取健側(cè)臥位的過(guò)程當(dāng)中，患者患肢要始終保持在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)90°，將其放置在大號(hào)枕上。同時(shí)利用中號(hào)枕來(lái)輔助患者保持膝關(guān)節(jié)微屈，避免發(fā)生足下垂等不良情況。（2）踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)?；颊弑３盅雠P位置，固定好患者的裸關(guān)節(jié)，協(xié)助患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行外翻和背屈運(yùn)動(dòng)。（3）屈膝、伸髖和背屈踝運(yùn)動(dòng)?；颊弑３盅雠P位置，協(xié)助患者進(jìn)行屈膝和伸髖并將其垂于床沿。康復(fù)人員拖住患者足部使患者處于背屈位置，隨后保持伸髖狀態(tài)持續(xù)進(jìn)行背屈踝和屈膝訓(xùn)練。（4）橋式運(yùn)動(dòng)。對(duì)于少數(shù)缺血性腦卒中患者，其身體的各項(xiàng)生命體征逐漸穩(wěn)定，患者意識(shí)無(wú)明顯障礙，入院以后就能夠進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)?；颊呷绻軌蚴炀毑ⅹ?dú)立完成雙橋運(yùn)動(dòng)，患者肌力恢復(fù)到Ⅲ級(jí)時(shí)再進(jìn)行單橋運(yùn)動(dòng)。雙橋運(yùn)動(dòng)：患者保持仰臥位置，屈曲兩腿，雙足水平放置在床上，康復(fù)訓(xùn)練人員站在患者患側(cè)，一只手放在患膝上引導(dǎo)患者向前向下并拉壓膝關(guān)節(jié)，另一只手放在患側(cè)的臀下，引導(dǎo)患者抬高臀部并進(jìn)行伸髖運(yùn)動(dòng)，抬起臀部以后患者的兩側(cè)盆骨要保持水平狀態(tài)避免向健側(cè)后旋。單橋式的運(yùn)動(dòng)需要將患者健足緩慢抬起，患者恢復(fù)到一定程度逐漸用患足負(fù)重完成上述運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

利用Fugl-Meyer評(píng)分對(duì)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，利用Berg平衡量表對(duì)平衡功能進(jìn)行評(píng)分，通過(guò)功能性步行分級(jí)對(duì)患者步行能力進(jìn)行評(píng)分，患者分?jǐn)?shù)越高表明恢復(fù)狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0版本統(tǒng)計(jì)軟件做統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，配對(duì)設(shè)計(jì)的計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）描述，P＜為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組治療前平衡功能評(píng)分為（24.35±2.77）分，對(duì)照組為 （24.13±2.78）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.3545；P=0.7239；P＞0.05）； 實(shí)驗(yàn)組治療后平衡功能評(píng)分為（40.54±2.52）分，對(duì)照組為（29.66±2.67）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.7424；P=0.0000；P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療前下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為（12.03±2.32）分，對(duì)照組為（12.16±2.28）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.2528；P=0.8011；P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為（26.46±2.65）分，對(duì)照組為（19.67±2.28）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.1637；P=0.0336；P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療前步行能力評(píng)分為（2.54±0.75）分，對(duì)照組為（2.67±0.81）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.7448；P=0.4586；P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后步行能力評(píng)分為（3.45±0.89）分，對(duì)照組為（2.81±0.84）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.3075；P=0.0014；P＜0.05）。

3 討論

腦卒中患者發(fā)生偏癱以后，優(yōu)于大腦皮層支配的高級(jí)運(yùn)動(dòng)機(jī)能受到抑制會(huì)造成肌痙攣模式，由此會(huì)造成足內(nèi)翻和下垂等并發(fā)癥狀，會(huì)對(duì)患者的行走和站立造成十分嚴(yán)重的影響。加上膝關(guān)節(jié)的周圍肌群不協(xié)調(diào)，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性明顯下降，通過(guò)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸交縮放保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。制動(dòng)超過(guò)3周后，關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織會(huì)逐漸致密，這會(huì)造成關(guān)節(jié)攣縮變形[2]。由于患者會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)并發(fā)癥，會(huì)造成患肢存在的運(yùn)動(dòng)功能再次發(fā)生障礙，這會(huì)對(duì)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生較大的影響。維持人站立最主要的是依靠肌肉的力量，平衡和足部對(duì)接觸面的反饋。患側(cè)負(fù)重時(shí)踝關(guān)節(jié)會(huì)對(duì)人體的平衡產(chǎn)生至關(guān)重要的作用。很多偏癱患者存在錯(cuò)誤的認(rèn)知，認(rèn)為站位能夠保持平衡和進(jìn)行邁步運(yùn)動(dòng)就能夠進(jìn)行行走，對(duì)患肢負(fù)重這一關(guān)鍵性的步行條件比較忽視[3]。臨床當(dāng)中踝關(guān)節(jié)功能在腦卒中偏癱患者的病程當(dāng)中會(huì)被忽視，其會(huì)對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后產(chǎn)生直接性的影響。神經(jīng)恢復(fù)理論認(rèn)為腦部損傷以后的運(yùn)動(dòng)發(fā)育是從上而下的，基于此，踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練至關(guān)重要。因此治療就會(huì)對(duì)大關(guān)節(jié)和大肌群的治療更加注重，但是對(duì)遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練并不注重。

在該次研究當(dāng)中，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施早期強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其優(yōu)勢(shì)比較明顯，包括：（1）利用軟枕能夠保證患者在早期被動(dòng)和主動(dòng)的活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，避免由于肌肉緊張分布不均勻而形成的關(guān)節(jié)變形，帶動(dòng)肌肉進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并且能夠防止由于患者長(zhǎng)期臥床而發(fā)生的褥瘡[4]；（2）康復(fù)訓(xùn)練人員對(duì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能夠有效對(duì)患者關(guān)節(jié)和肌肉的感受器進(jìn)行刺激，提升患者控制下肢的能力，促進(jìn)患者下肢肌肉的收縮，避免患者肌腱變形、關(guān)節(jié)僵硬，防止出現(xiàn)足下垂。同時(shí)，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能夠?qū)⒓∪獾臍堄喙δ艹浞值匕l(fā)揮出來(lái)，將肌肉的最大潛能激發(fā)出來(lái)，促進(jìn)患側(cè)肢體的功能恢復(fù)，逐漸能夠正常地進(jìn)行步行，提升生活質(zhì)量[5]。

在早期踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練當(dāng)中，康復(fù)訓(xùn)練人員要協(xié)助患者完成踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，需要注意幾個(gè)方面：（1）在進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)前，要向患者和家屬說(shuō)明踝關(guān)節(jié)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的重要性和必要性，告訴患者腦卒中以后踝關(guān)節(jié)發(fā)生障礙的主要原因，讓患者保持正確的態(tài)度，讓患者和家屬能夠明確進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的重要性，從而積極配合強(qiáng)化訓(xùn)練工作，保證患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能夠順利地進(jìn)行。（2）在早期踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程當(dāng)中要根據(jù)患者病情的恢復(fù)等實(shí)際狀況對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整，要對(duì)患者的實(shí)際病情變化進(jìn)行細(xì)致的觀察，提升患者鍛煉的依從性和強(qiáng)度，對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)督，積極進(jìn)行功能鍛煉。在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程當(dāng)中，要注重患者家屬的作用，讓家屬能夠與康復(fù)訓(xùn)練人員一起督促患者進(jìn)行早期的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。（3）要給予患者有效的心理肯定和支持?；颊啧钻P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是一個(gè)長(zhǎng)期持久的過(guò)程，患者在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程當(dāng)中可能會(huì)出現(xiàn)煩躁、焦慮等不良情緒，甚至對(duì)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用產(chǎn)生質(zhì)疑，康復(fù)訓(xùn)練人員對(duì)于患者的恢復(fù)情況要給予一定的肯定，讓其能夠堅(jiān)持并配合功能鍛煉，在患者情緒低落、失去信心時(shí)，要及時(shí)提醒患者鍛煉前后產(chǎn)生的差別，讓患者通過(guò)自己身體的變化來(lái)看到踝關(guān)節(jié)鍛煉的實(shí)際效果，為患者介紹治愈成功的案例，提升患者的治療信心。同時(shí)對(duì)患者的日常生活要提升關(guān)注程度，耐心回答患者的問(wèn)題，讓患者感受到關(guān)愛(ài)，從而提升患者對(duì)訓(xùn)練的依從性。

在該次研究當(dāng)中，實(shí)驗(yàn)組在平衡功能評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、步行能力中評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，偏癱患者早期進(jìn)行強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠提升下肢運(yùn)動(dòng)和平衡功能，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，具有推廣的價(jià)值和意義。