膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折的臨床進展

李謹，盧偉民，王紹光，殷韶健

（揚州市廣陵區(qū)中醫(yī)院骨傷科，江蘇揚州 225002）

脛骨平臺骨折是一種高能量損傷，多為道路交通事故傷，因此又叫保險杠骨折[1]。此外還有多種因素，如膝關(guān)節(jié)受到高空墜落或者是暴力撞擊，該骨折是一種典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床多伴有韌帶和半月板等關(guān)節(jié)組織損傷[2]，因此如果不及時處理或處理不當會造成膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)異常。傳統(tǒng)的處理方式主要有外固定和切開復(fù)位內(nèi)固手術(shù)治療，但傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后切口較大、患者恢復(fù)時間長，且并發(fā)癥發(fā)生風險較大[3]。隨著關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，目前臨床治療脛骨平臺骨折較多采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助的微創(chuàng)治療方法。它避免了傳統(tǒng)手術(shù)的風險性，具有創(chuàng)傷小、出血少、可縮短手術(shù)時間、加快術(shù)后恢復(fù)以及在直視下觀察骨折情況的優(yōu)點，可精確的評估骨折復(fù)位效果。

1 手術(shù)臨床適應(yīng)證

臨床有研究表明，膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折具有較好的療效。張克遠[4]等人通過將膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折，膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)對軟組織損傷小，更利于骨折愈合及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。李捷[5]等人認為SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折粉碎程度不嚴重，有利于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，并且手術(shù)中不需要切開關(guān)節(jié)囊就可以對骨折進行復(fù)位及固定，與傳統(tǒng)手術(shù)對比還可以有效地評估和治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織合并損傷。

2 手術(shù)中并發(fā)癥及禁忌證

2.1 傳統(tǒng)手術(shù)與膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)中的并發(fā)癥

陳磊[6]等人通過實驗發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)治療組與膝關(guān)節(jié)輔助治療組兩組患者均有并發(fā)癥發(fā)生,膝關(guān)節(jié)輔助治療的患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%,而傳統(tǒng)手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%。其并發(fā)癥的種類主要包括關(guān)節(jié)僵硬、感染以及骨筋膜室綜合征。(1)關(guān)節(jié)僵硬，研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)該并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，膝關(guān)節(jié)輔助后降為3.3%；(2）感染：手術(shù)時間過長加大感染概率，傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)生率為10.0%，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡輔助后降為2.3%。術(shù)后軟組織閉合困難引起繼發(fā)性感染；(3)骨筋膜室綜合征在傳統(tǒng)手術(shù)中發(fā)生率為5.3%，膝關(guān)節(jié)鏡輔助后可降為1.7%。

2.2 傳統(tǒng)手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)中的禁忌證

手術(shù)中應(yīng)注意的禁忌證如下：（1）病理性骨折患者，合并甲狀旁腺功能亢進等可引發(fā)病理性骨折；（2）患者伴有患肢其他部位骨折或脫位，如脛排骨骨折、踩關(guān)節(jié)骨折脫位、股骨干骨折等；（3）伴有膝關(guān)節(jié)其他疾患，如結(jié)核、類風濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤、膝關(guān)節(jié)畸形等；（4）合并有嚴重的內(nèi)科疾病如合并嚴重高血壓、糖尿病及重要器官功能不全等內(nèi)科慢性疾病而不能夠耐受手術(shù)治療者；（5）合并神經(jīng)精神類疾病不能配合治療者；（6）合并神經(jīng)損傷或骨筋膜間室綜合征者。

3 手術(shù)的臨床效果

3.1 與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)相比的臨床效果

李有才[7]等人通過研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)能在較小創(chuàng)傷的條件下實現(xiàn)準確復(fù)位，且具有良好的臨床效果。在他的研究中，觀察組采用膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果顯示對照組的治療總有效率為34.0%；觀察組為45.0%。治療率明顯升高，除此以外術(shù)中出血量、骨折愈合時間及手術(shù)切口長度明顯減少。李東堯[8]等人表明，在C型臂機監(jiān)視下進行切開復(fù)位內(nèi)固定,具備直視下復(fù)位便捷和內(nèi)固定堅強等優(yōu)點,但存在手術(shù)創(chuàng)傷大以及操作盲區(qū),許多精細結(jié)構(gòu)無法妥善處理，關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想,不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等，而關(guān)節(jié)鏡臨床上有效地避免了一些缺點具有較好的治療效果，開始廣泛應(yīng)用于治療該類型的骨折。

3.2 關(guān)節(jié)鏡輔助下治療對各型骨折的治療效果

唐曉龍[9]等人通過研究膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerI—IV型脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷,結(jié)果表明膝關(guān)節(jié)鏡輔助下治療SchatzkerI—IV型脛骨平臺骨折患者的并發(fā)癥概率由30.4%降低為4.2%，并且可及時消除其由于壓迫形成的微循環(huán)障礙，恢復(fù)血液正常流速和凝聚狀態(tài)，但有其他研究人員表明Schatzker分型V,VI型的脛骨平臺骨折是高能量損傷并且合并嚴重的局部軟組織損傷[10]，由于軟組織原始損傷較重，關(guān)節(jié)囊被破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)灌注液大量滲出，從而提高筋膜間室綜合征的發(fā)生率，因此一般不使用關(guān)節(jié)鏡輔助治療于V—IV型脛骨平臺骨折。

4 手術(shù)優(yōu)勢

目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療脛骨平臺骨折已經(jīng)成為當今微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，與直視下手術(shù)相比，其主要優(yōu)勢如下：（1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)輔助治療脛骨平臺骨折能夠清晰地觀察骨折的形態(tài)，正確判斷平臺塌陷的程度、合并韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)損傷情況進行[11]；（2）關(guān)節(jié)鏡下操作微創(chuàng)手術(shù)對機體組織創(chuàng)傷小，有利于患者早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而降低了關(guān)節(jié)僵硬、粘連的發(fā)生概率[12]；（3）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)輔助治療脛骨平臺骨折可觀察到傳統(tǒng)切開復(fù)位時肉眼無法看見的區(qū)域，包括X線片、CT及MRI檢查無法顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，從而大大降低誤診率；（4）關(guān)節(jié)鏡在手術(shù)內(nèi)固定物的安置中起監(jiān)視作用，因此可以減少手術(shù)中C型臂X線機的使用次數(shù)[13]；（5）膝關(guān)節(jié)鏡輔助下對內(nèi)固定后外側(cè)脛骨平臺骨折治療的優(yōu)勢：切口更小，手術(shù)時間、愈合時間短，復(fù)位效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好[14]。

5 手術(shù)應(yīng)用的不足及展望

關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折存在一些不足及局限性：（1）要求手術(shù)醫(yī)生學習節(jié)鏡技術(shù)周期較長，要求醫(yī)生熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和擁有嫻熟手術(shù)經(jīng)驗[15]。（2）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)醫(yī)生的視野也存在一定局限性，對于關(guān)節(jié)腔外損傷難以發(fā)現(xiàn)，如側(cè)副韌帶的起止點的損傷以及干骺端的骨折等。（3）嚴重的關(guān)節(jié)面的塌陷及高能量的損傷型脛骨平臺骨折，使用該技術(shù)難以進行全面徹底的治療。（4）對于不能維持有效的手術(shù)視野的側(cè)副韌帶巨大撕裂及開放性的關(guān)節(jié)腔損傷不適合于關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。（5）該方法手術(shù)中需要持續(xù)不斷地向關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注生理鹽水維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)的充盈，當灌注的壓力較大時，容易引起生理鹽水隨關(guān)節(jié)囊的破口及骨折處外滲入到小腿間隙內(nèi)導(dǎo)致小腿的骨筋膜室綜合征。（6）關(guān)節(jié)鏡設(shè)備比較昂貴,現(xiàn)階段并不能廣泛普及關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折只適合部分類型骨折。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折存在許多優(yōu)點及臨床價值，可減少患者手術(shù)中的危險性，促進傷口愈合，縮短恢復(fù)時間等。手術(shù)成功的前提是對術(shù)前評估和術(shù)中癥狀準確掌握,但經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鏡檢輔助下治療手術(shù)還應(yīng)注意一些事項。但是隨著該技術(shù)臨床應(yīng)用的嚴格要求及技術(shù)的要求，該手術(shù)也存在一些不足。與此同時該手術(shù)也會引起一些并發(fā)癥的發(fā)生，因此關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折在臨床上需要進一步的研究及探討。