彩色多普勒超聲診斷膝關(guān)節(jié)積液的臨床應(yīng)用價值

劉兵

（昌黎縣葛條港鄉(xiāng)衛(wèi)生院彩超室，河北秦皇島 066600）

膝關(guān)節(jié)是人體各關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是運動及負(fù)重最多的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)是由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁及髕骨及周圍的滑囊所構(gòu)成，膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊薄而松弛，附著于各關(guān)節(jié)面的周緣，周圍有韌帶加固，以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在人體中，膝關(guān)節(jié)活動量大容易受到損傷，膝關(guān)節(jié)在受到損傷或者風(fēng)濕性疾病時，就會出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、行走困難。隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)及檢查方法也不斷成熟，應(yīng)用彩超診斷膝關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)積液也被臨床廣泛應(yīng)用。為了探討膝關(guān)節(jié)積液的聲像圖特點，為臨床提供可靠的依據(jù)，對本院2018年1—8月診斷為膝關(guān)節(jié)積液40例患者51個膝關(guān)節(jié)進行超聲檢查，探討超聲診斷膝關(guān)節(jié)積液的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組40例患者中，男25例，女15例，年齡40～74歲，平均年齡為(60.2±10.6)歲。其中單側(cè)關(guān)節(jié)腫脹29例，雙側(cè)11例，患者因膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、行走困難來我院門診就診而行超聲檢查，治療1個月后復(fù)查。

1.2 檢查方法及儀器

患者取平臥及坐位，膝關(guān)節(jié)伸展和屈曲兩個位置，采用邁瑞 DC-6型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭7.5～10 MHz，于膝關(guān)節(jié)部位進行橫斷及縱斷掃查，并作同時記錄，分析圖像表現(xiàn)。主要探測內(nèi)容包括：⑴膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的位置；⑵膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的厚度；⑶膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否存在異物及關(guān)節(jié)周圍組織情況；⑷膝關(guān)節(jié)周圍滑液囊積液情況。

1.3 膝關(guān)節(jié)正常超聲表現(xiàn)

髕骨上縱切面，可見股四頭肌、髕上囊、髕骨、股骨，骨結(jié)構(gòu)呈強回聲后方伴衰減無回聲；髕骨上下縱切面，可見髕上韌帶、髕下韌帶、髕骨、髕下囊；髕骨上橫切面，可見關(guān)節(jié)軟骨寬窄一致，呈均勻的低回聲帶，關(guān)節(jié)周圍無不規(guī)則低無回聲區(qū)。

1.4 膝關(guān)節(jié)積液的超聲表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)見不規(guī)則低無回聲，CDFI無血流信號，測量其最大厚度，腔面毛糙不平，部分滑膜增厚成乳頭狀，關(guān)節(jié)局部軟組織增厚，水腫回聲減低。記錄每位患者關(guān)節(jié)腔積液的情況位置。

2 結(jié)果

（1）該文40例51個關(guān)節(jié)治療前進行彩超檢查后，發(fā)現(xiàn)均有不同程度的關(guān)節(jié)積液，其中單純關(guān)節(jié)腔積液15個關(guān)節(jié)腔，合并髕上囊積液40個關(guān)節(jié)腔，部分患者滑膜、軟骨不同程度改變（6個關(guān)節(jié)腔），部分患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)游離體 （3個關(guān)節(jié)腔）。積液量4.5～16.8 mm。51個膝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛，42個功能受限，予以有效措施治療1個月后復(fù)查彩超，關(guān)節(jié)腔積液量均明顯減少或消失，其中5個膝關(guān)節(jié)積液完全消失，占9.8%，42個膝關(guān)節(jié)積液均有不同程度的減少，占82.3%，2個膝關(guān)節(jié)積液無明顯變化，占3.9%，同時患者就診時均有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，活動受限等癥狀，經(jīng)治療后患者45個關(guān)節(jié)癥狀減輕，占88.2%，5個基本消失，占9.8%，無緩解1個，占1.9%，積液量2.2～8.9 mm。從患者年齡上來看，其中40～50歲間患者8例，占病人數(shù)的20%，膝關(guān)節(jié)積液癥狀較重，但緩解較快，積液量明顯減少，說明對治療反應(yīng)良好，50～60歲間患者14例，占病人數(shù)的35%，13例明顯緩解，積液量減少較明顯，1例積液量稍減少，60～74歲間患者18例，其中16例積液量不同程度減少，2例積液量無明顯改變，17例癥狀均不同程度減輕，1例癥狀無緩解，可見隨著年齡的增長，對治療的反應(yīng)逐漸下降。

（2）超聲聲像圖改變分析：從超聲聲像圖可見，膝關(guān)節(jié)后方窩外充滿滑液的腫塊，呈橢圓形或者圓形的無回聲區(qū)，邊緣光滑，關(guān)節(jié)滑膜增厚，局部液性暗區(qū)里呈乳頭狀或絮狀的回聲結(jié)構(gòu)。通過CDFI檢查沒有顯示血流信號，將靈敏度提高，患者囊腫周圍回聲較強、較寬，中間為無聲回區(qū)，囊內(nèi)若出血時可見細(xì)密強回聲光點、光團或者光斑，若周圍股骨內(nèi)髁較大囊腫時可擴展到腓腸肌下方，若膝關(guān)節(jié)積液量大時，關(guān)節(jié)囊擴張，同時關(guān)節(jié)腔增寬，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見無回聲區(qū)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體中最重要的一個關(guān)節(jié)，因為具有較復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，而且運動頻繁，容易損傷，疾病種類多樣，臨床診斷比較困難。目前，包括臨床診斷、X線平片、CT、核磁等都無法明確的認(rèn)定病變的位置和病變程度。

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊是由滑膜層和纖維層組成，關(guān)節(jié)囊有內(nèi)層和外層，內(nèi)層是滑膜層，而外層是纖維層。膝部的滑膜囊大小、數(shù)目和關(guān)節(jié)腔相通情況各不相同，滑膜囊呈裂隙狀，里面含有少許滑液。在聲像圖中，滑膜囊表現(xiàn)為軟組織里面的一個低回聲裂隙，被線狀高回聲所圍繞著，滑膜組織比較薄。因此，對正?；ず穸忍筋^頻率為10 MHz的超聲診斷儀無法進行測定，但是，若有膝關(guān)節(jié)積液，滑膜結(jié)構(gòu)可以在聲像圖上被清晰顯示出來。借助超聲可以發(fā)現(xiàn)，聲像圖表現(xiàn)在關(guān)節(jié)積液時，關(guān)節(jié)滑膜毛糙、增厚，局部液性暗區(qū)里可見乳頭狀或者絮狀的回聲結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)腔滑液是滑膜血管及淋巴管濾過來的液體，起到對關(guān)節(jié)的保護作用。正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)僅有少量關(guān)節(jié)滑液，在較大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)亦不超過4 mL。當(dāng)一些疾病作用刺激引起滑膜組織充血、水腫、血管通透性就會增加，使得滑膜內(nèi)液體分泌增加，分泌與吸收平衡被破壞，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、行走困難等臨床癥狀及體征。

膝關(guān)節(jié)是人體中結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜，滑膜及滑囊最多，運動最為頻繁的關(guān)節(jié)之一，膝關(guān)節(jié)滑膜大多分布于肢體較表淺的位置，容易遭受損傷和感染，例如滑膜損傷、半月板損傷、關(guān)節(jié)骨折和脫位、前后交叉韌帶及兩側(cè)副韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體等。還有繼發(fā)的各種感染，其中常見的是骨結(jié)核繼發(fā)滑膜結(jié)核，滑膜內(nèi)血管較豐富，血液循環(huán)良好，對細(xì)菌的抵抗力也較強，但是在感染了結(jié)核桿菌的情況下，由于病情進展較緩慢，其癥狀表現(xiàn)遷延，成為膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的病因之一。膝關(guān)節(jié)滑膜炎，在中老年人多繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其主因是骨骼及軟骨的退行性改變產(chǎn)生的機械性刺激，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜水腫、滲出和積液等。在青壯年人多因急性創(chuàng)傷所致。急性外傷包括有：膝關(guān)節(jié)組成骨骨折、半月板損傷、副韌帶及交叉韌帶斷裂，形成關(guān)節(jié)內(nèi)積液或積血，表現(xiàn)為急性膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時間做單一超量運動后，滑膜組織就會充血水腫，血細(xì)胞及纖維素滲出與關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高及氧分壓下降呈正相關(guān)，當(dāng)滲出速度超過滑膜吸收速度時，關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)積液，進而使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高，氧分壓下降并形成惡性循環(huán)，久之滑膜退變脂肪化生等慢性無菌炎癥形成。因而創(chuàng)傷性滑膜炎的發(fā)生，不僅與關(guān)節(jié)面的外傷性揰擊，關(guān)節(jié)囊的損傷有關(guān)，而且與超量運動也有直接關(guān)系。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液對關(guān)節(jié)具有重要的潤滑與保護作用，正常情況下關(guān)節(jié)腔只有少量關(guān)節(jié)滑液，低于4 mL。當(dāng)關(guān)節(jié)積液量少時，浮髕實驗呈陰性，通過臨床檢查不容易發(fā)現(xiàn)。應(yīng)用彩超可以發(fā)現(xiàn)大于2 mL的積液。與CT、磁共振等檢查相比，超聲具有安全、方便、經(jīng)濟、耐受性好、可動態(tài)觀察、可以定位穿刺抽液等優(yōu)點。由本組檢查結(jié)果證明，應(yīng)用超聲診斷膝關(guān)節(jié)腔及周圍滑膜囊積液準(zhǔn)確率高。另外，損傷類型及病變部位也對診斷準(zhǔn)確性帶來影響，由于關(guān)節(jié)內(nèi)有可能和其他病變同時存在，膝關(guān)節(jié)的體位和選擇探頭等都會影響到檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，只有骨科醫(yī)生和超聲科檢查醫(yī)生密切配合，并不斷從實踐中總結(jié)經(jīng)驗，才能讓超聲診斷膝關(guān)節(jié)及周圍滑膜囊積液的準(zhǔn)確性得到提高，同時為患者的治療療效與療程的確定提供有價值的參考。

綜上所述，隨著超聲醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，診斷水平的不斷提高，以及儀器的不斷改進，彩超在膝關(guān)節(jié)周圍積液的診斷及對治療效果的觀察中都具有重要的臨床應(yīng)用價值。