踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的修復(fù)

李波

（山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東日照 276800）

踝關(guān)節(jié)有更多的骨骼和復(fù)雜的韌帶。傷害通常涉及皮帶周圍的損傷。三角韌帶損傷是最常見的聯(lián)合損傷。然而，踝關(guān)節(jié)損傷中的韌帶損傷是常見的并且容易被忽視，如治療不當(dāng)。修復(fù)不良會導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，這也是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的重要原因之一。從2017年6月—2018年9月，該院治療了20例三角韌帶損傷和手術(shù)治療的骨折患者。術(shù)后結(jié)果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組20例外踝損傷伴三角韌帶損傷，男13例，女7例。年齡介于18～61歲之間，平均年齡為36.1歲。傷害原因：3例扭傷，16例交通傷，1例運(yùn)動損傷。左側(cè)6例，右側(cè)14例;所有人都是閉合傷，沒有其他部位骨折。根據(jù)Lauge-Hansen分類：14例為外旋 -外旋型；6例為內(nèi)旋-外旋型。從受傷到治療的時間為2～10 d，平均為4.6 d。所有患者均行踝關(guān)節(jié)MRI檢查以確認(rèn)韌帶斷裂。

1.2 方法

采用前內(nèi)側(cè)弧形切口探查三角韌帶，縱向切開后腱鞘和收回以檢測修復(fù)韌帶的深部，其深部可從內(nèi)踝尖端，距骨折內(nèi)側(cè)或中間撕裂，線錨是植入距骨撕裂距骨或髂嵴，縫合端用不可吸收的2號縫合線編織，縫合線未暫時綁扎;然后采用前外側(cè)縱切口暴露外踝，直接觀察下踝外踝骨折的復(fù)位和內(nèi)固定情況。

1.2.1 預(yù)處理 局部冰敷，按摩和收縮，操作方法如下。握住患肢膝蓋的下半部分，用右手握住足跟，然后用左手抓住足背，向后傾沿著小腿，平衡力量。實(shí)施準(zhǔn)確的重置。外科醫(yī)生使用指尖沿著韌帶跟隨韌帶，從健康端開始骨折韌帶，逐漸向受傷端平滑，并從外部施用傷口藥物。注意預(yù)處理以保持其余的制動，同時抬高患肢，在48～72 h后開始第二階段治療。

1.2.2 中期治療 48～72 h后，給患者提供中藥和按摩療法，如下：在仰臥位，將中藥介質(zhì)應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)。如果患者內(nèi)有疼痛，請選擇商丘，太溪穴位，如果患者有側(cè)痛，使用拔除方法，力從輕到重抓住，患者可以忍受15 min。

1.2.3 晚期治療 每日保暖和運(yùn)動。適當(dāng)運(yùn)動損傷部位，選擇慢跑或下蹲，并逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。加強(qiáng)腳部的溫暖，避免患風(fēng)寒，以免增加隱患。

基于上述治療，在早期治療中用三角針刺血放血療法治療如下。受傷后，首先應(yīng)用當(dāng)?shù)乇鶋K。如果患者有疼痛或腫脹，請檢查患者的小腿，以便在骨折后保持自然下垂?fàn)顟B(tài)。選擇腫脹和充血的最低點(diǎn)，進(jìn)行局部消毒，然后使用三角形指向該部分。刺痛，放電充血，直至血色變?yōu)榈t色，局部腫脹后明顯減輕，止血。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后踝關(guān)節(jié)中性石膏固定4周。術(shù)后3 d，踝關(guān)節(jié)屈曲并伸展。體重在6周內(nèi)受到限制，體重在6周后開始，體重在12周后滿載。

1.4 臨床療效

采用改良Baird-Jackson評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，96～100 分為優(yōu)，91～95 分為好，81～90 分為尚可，0～80 分為差。

2 結(jié)果

該組中的所有20例患者隨訪6～24個月。術(shù)后8～12周，骨折線模糊，內(nèi)固定位置滿意，踝關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系正常。沒有觀察到不愈合，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。良15例，良4例，優(yōu)1例。優(yōu)良率為95%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)的表面位于膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)之下，更靠近地面的位置，這導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)比髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)承受更多的重量。作用在踝關(guān)節(jié)上的承重應(yīng)力不能得到完全的緩沖，這導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折的情況十分容易發(fā)生，通過現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)知識宣傳，人們對踝關(guān)節(jié)的認(rèn)知逐漸完善，臨床醫(yī)學(xué)對踝關(guān)節(jié)骨折的損傷康復(fù)過程也逐漸地重視。經(jīng)了解，踝關(guān)節(jié)表面在骨折后常出現(xiàn)不均勻或間隙變寬，這導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎容易發(fā)生。三角韌帶是踝關(guān)節(jié)周圍韌帶中最強(qiáng)的組織，如果髂骨骨折或三角韌帶斷裂將會造成踝關(guān)節(jié)脫臼等。三角韌帶的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，主要分為兩層，淺層筋膜起源于內(nèi)踝前肱骨，并止于舟狀骨、肩胛骨和距骨上。深部筋膜起于內(nèi)踝后肱骨和間質(zhì)溝，止于髂嵴中部。三角韌帶的深部比較厚，主要是防止距骨傾斜或發(fā)生外部位移等，這對踝關(guān)節(jié)得穩(wěn)定性有很重要的作用。

外踝骨折合并三角韌帶損傷屬于一種踝關(guān)節(jié)損傷的情況，診斷三角韌帶深度撕裂的基礎(chǔ)內(nèi)容則為踝關(guān)節(jié)內(nèi)測間隙擴(kuò)大，初步診斷可見伴隨內(nèi)測空間有顯著擴(kuò)大，這可以更大程度地避免漏診誤診等情況。當(dāng)患者出現(xiàn)外踝骨折并發(fā)內(nèi)部腫脹等情況，應(yīng)考慮三角韌帶撕裂傷。X線檢查外踝關(guān)節(jié)可見內(nèi)測空間明顯加寬，以及距骨出現(xiàn)傾斜和位移的情況，正常踝關(guān)節(jié)X線檢查是不會出現(xiàn)這種情況的。同時踝關(guān)節(jié)彎曲，距骨較窄的部位進(jìn)入骨窩點(diǎn)，在檢查期間需要將踝關(guān)節(jié)置于中立位置，進(jìn)行常規(guī)的踝關(guān)節(jié)檢查，確認(rèn)三角韌帶是否損傷。

在這組患者檢查過程中，采用具有線描的三角韌帶重建術(shù)，與傳統(tǒng)的重建技術(shù)相比，描固修復(fù)技術(shù)常具有操作簡單，操作時間短；軟組織容易剝離且創(chuàng)面??；高強(qiáng)度的抗拉能力且在早期修復(fù)三角韌帶時可承受較大的張力更易于早期的功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。線描修復(fù)三角韌帶的技術(shù)可防止關(guān)節(jié)僵硬，并及早地恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)與保持生物力學(xué)功能。

由此可見，踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的修復(fù)情況十分重要，常規(guī)重建修復(fù)三角韌帶是必要的，并且需要保證踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，且維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后康復(fù)過程可以得到及早的功能鍛煉，可以提升最后的臨床效果。