國內(nèi)外個(gè)人健康責(zé)任政策分析及啟示

孟佳瑜，顏聰聰，趙俊杰，沈 陽，李宇陽

(杭州師范大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 311121)

公民健康責(zé)任意識(shí)是衛(wèi)生改革的“底座”[1]，責(zé)任履行是健康中國建設(shè)最重要的前提[2]。然而有數(shù)據(jù)表明，在中國，很多人缺乏健康責(zé)任理念，吸煙、過量飲酒、缺乏鍛煉、不健康飲食等不良生活方式引發(fā)的致病風(fēng)險(xiǎn)因素廣泛存在[3]，使慢性病成為居民主要的疾病負(fù)擔(dān)和死亡原因。與此同時(shí)，隨著“大健康”向“全健康”理念嬗變，亟需構(gòu)建全社會(huì)健康聯(lián)動(dòng)機(jī)制和倡導(dǎo)個(gè)人行為轉(zhuǎn)變。因此通過政策措施喚起個(gè)人健康責(zé)任意識(shí)迫在眉睫。相較西方部分國家，我國對(duì)個(gè)人健康責(zé)任相關(guān)政策的制定和應(yīng)用仍處于早期階段，蘊(yùn)含著較大的優(yōu)化潛能。本文介紹國外個(gè)人健康責(zé)任政策實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與問題，結(jié)合我國政策現(xiàn)況，為相關(guān)部門制定和優(yōu)化個(gè)人健康責(zé)任政策措施提供啟示。

1 國際個(gè)人健康責(zé)任政策的實(shí)踐現(xiàn)狀及特征

1.1 重視個(gè)人參與 歷屆全球健康與促進(jìn)大會(huì)公開報(bào)告文本中，關(guān)于“個(gè)人參與健康促進(jìn)”的主題占到了較大比重，體現(xiàn)在個(gè)人健康素養(yǎng)、個(gè)人參與健康賦權(quán)和賦能以及個(gè)人參與健康環(huán)境建設(shè)三個(gè)方面[4]。2009年《內(nèi)羅畢宣言》提出“通過健康教育改善人們獲得保健信息的機(jī)會(huì)及其有效利用信息的能力和知識(shí)，影響個(gè)人生活方式”。2016年《上海宣言》重申“增強(qiáng)人們進(jìn)一步掌控其健康的能力，確保包容性和發(fā)言權(quán)”。在慢性病防控方面，世界衛(wèi)生組織在《2013—2020年預(yù)防控制非傳染性疾病全球行動(dòng)計(jì)劃》中建議各國增強(qiáng)個(gè)人賦能，“應(yīng)使個(gè)人和社區(qū)具備能力，參與非傳染性疾病預(yù)防和控制工作，包括參與宣傳、政策、規(guī)劃、立法、服務(wù)提供、教育和培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、研究和評(píng)價(jià)等工作”；呼吁各國應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的指南、倡議及政策措施以促進(jìn)社會(huì)動(dòng)員。比如對(duì)食品行業(yè)采取合理的經(jīng)濟(jì)手段(稅收和補(bǔ)貼)，獎(jiǎng)勵(lì)可改善健康結(jié)果的行為，提高居民對(duì)健康食品的購買力并鼓勵(lì)其消費(fèi)，勸阻消費(fèi)不健康的食品。

1.2 多領(lǐng)域強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任 為了控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，提高國民健康水平，美國、德國、加拿大、日本等國將個(gè)人健康責(zé)任作為公共衛(wèi)生行動(dòng)和健康政策制定的基本原則之一。首先體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。美國聯(lián)邦政府將促進(jìn)個(gè)人對(duì)健康和對(duì)獲得醫(yī)療保健的責(zé)任納入醫(yī)療補(bǔ)助改革規(guī)劃中。2005年西弗吉尼亞州“醫(yī)療補(bǔ)助成員協(xié)議”明確將個(gè)人責(zé)任作為決定個(gè)人是否接受“基本計(jì)劃”或“增強(qiáng)計(jì)劃”的核心。該計(jì)劃涵蓋了提供非限定處方、糖尿病護(hù)理、戒煙方案、藥物使用和精神健康服務(wù)等方面。為了接受增強(qiáng)計(jì)劃，成員必須簽署協(xié)議并遵守責(zé)任清單所規(guī)定的內(nèi)容，包括聽從醫(yī)囑、按時(shí)預(yù)約、非緊急情況不使用急診，若違反這項(xiàng)協(xié)定可能導(dǎo)致福利降低[5]。德國也將個(gè)人健康責(zé)任作為政府制定健康保險(xiǎn)計(jì)劃的重點(diǎn)。2007年實(shí)施的《加強(qiáng)法定醫(yī)保競(jìng)爭(zhēng)法》在很大程度上進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了個(gè)人責(zé)任，比如對(duì)某些生活方式引起的并發(fā)癥，被保險(xiǎn)人將不再享受免費(fèi)治療；慢性病患者和癌癥患者面臨更嚴(yán)格的合規(guī)要求或更高的自付費(fèi)用；投保人可以在不需要住院治療或處方藥的情況下，在至少一年內(nèi)兌現(xiàn)“無賠償獎(jiǎng)勵(lì)”。研究指出，該措施的長(zhǎng)期可接受性取決于：對(duì)法定健康保險(xiǎn)不同提供者的結(jié)構(gòu)性和財(cái)政影響，以及不同社會(huì)群體利用新規(guī)定的能力和機(jī)會(huì)[6]。在醫(yī)療資源分配有限的情況下，一些國家對(duì)可避免的疾病在治療時(shí)考慮優(yōu)先級(jí)，比如吸煙者在肺移植時(shí)享有較低的優(yōu)先級(jí)[7]。

隨著健康生活方式得到較高關(guān)注，加拿大政府對(duì)其健康促進(jìn)方案進(jìn)行了大規(guī)模重構(gòu)，在《實(shí)現(xiàn)人人享有健康》中提出了三個(gè)關(guān)鍵層面：健康挑戰(zhàn)、健康促進(jìn)機(jī)制和執(zhí)行策略，每個(gè)層面都注重宏觀體制或環(huán)境的改變，為個(gè)體創(chuàng)造支持性環(huán)境，并提倡自我保健。為了降低煙草危害，加拿大制訂了世界上最嚴(yán)格的煙草法，許多省制訂了關(guān)于煙草的公共政策，其中包括市場(chǎng)營銷、作物替代和工作場(chǎng)所吸煙政策，敦促個(gè)人戒煙[8]。在美國，一些雇主區(qū)別對(duì)待吸煙者，有些甚至解雇那些在非上班時(shí)間吸煙的雇員；醫(yī)療保險(xiǎn)公司會(huì)降低非吸煙保險(xiǎn)者的醫(yī)療成本，參與健康篩查、健身計(jì)劃或戒煙計(jì)劃者可以獲得經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)[9]。

日本在《健康促進(jìn)法》第二條“國民的責(zé)任和義務(wù)”中規(guī)定，“國民要在一生中自覺了解自己的健康狀態(tài)，并努力增進(jìn)健康”[10]。為了控制代謝綜合征導(dǎo)致的疾病風(fēng)險(xiǎn)，厚生勞動(dòng)省出臺(tái)規(guī)定并嚴(yán)格實(shí)施“全體國民瘦腰計(jì)劃”，比如要求地方政府和企業(yè)每年為雇員進(jìn)行體檢時(shí)對(duì)腰圍做出限制，對(duì)肥胖程度超過一定值的國民征收脂肪稅，將其作為資金用于支付生活方式相關(guān)疾病的醫(yī)療費(fèi)用[11]。但是考慮到無法向擁有肥胖基因而導(dǎo)致肥胖的人群征稅，因此還有學(xué)者倡導(dǎo)針對(duì)香煙及引發(fā)肥胖的垃圾食品征收“不健康稅”，通過稅收改善飲食習(xí)慣。

1.3 政策共性及問題分析 縱觀以上個(gè)人健康責(zé)任政策，分析其存在的共性包括：充分肯定個(gè)人行動(dòng)的價(jià)值和作用；賦予各部門及組織干預(yù)管理公民健康行為的權(quán)力；利用稅收、保險(xiǎn)等約束手段和激勵(lì)措施，助推個(gè)體改善健康行為。

發(fā)現(xiàn)其存在的問題：(1)由于健康決定因素的復(fù)雜性，某些健康結(jié)局與自身的因果關(guān)系難以判定，因此可能會(huì)產(chǎn)生責(zé)任歸因不清和責(zé)任難以量化的問題；(2)過度的責(zé)任限制措施(獎(jiǎng)勵(lì)、處罰)可能會(huì)導(dǎo)致弱勢(shì)群體處境雪上加霜，因?yàn)樗麄儽旧砀狈Λ@得就醫(yī)和健康生活方式的機(jī)會(huì)和能力[12]；(3)針對(duì)肥胖等疾病改善的政策，通過限制個(gè)體獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)以改善健康，這種反向激勵(lì)是否能真正起到預(yù)防效果有待商榷，甚至可能將患者置于更加不利的地位[13]；(4)政策效果難以評(píng)估，且缺少相應(yīng)的評(píng)價(jià)機(jī)制。因此在政策制定實(shí)施過程中應(yīng)當(dāng)力求審慎，以公眾獲得公平的健康服務(wù)機(jī)會(huì)為前提，規(guī)避潛在的各類問題。

2 我國個(gè)人健康責(zé)任政策的發(fā)展現(xiàn)狀及特征

2.1 對(duì)個(gè)人健康責(zé)任的關(guān)注度逐步上升 梳理相關(guān)政策文本，發(fā)現(xiàn)最早關(guān)于健康的“個(gè)人責(zé)任”表述源自2009年新醫(yī)改文件，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保籌資機(jī)制中的個(gè)人責(zé)任。2014年《全民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)規(guī)劃(2014—2020年)》首次提出“樹立個(gè)人健康責(zé)任意識(shí)”，表明個(gè)人健康責(zé)任理念從醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保險(xiǎn)延伸至健康促進(jìn)領(lǐng)域。隨著2019年“健康中國行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施，個(gè)人健康行動(dòng)成為健康中國建設(shè)的重要抓手：《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》倡導(dǎo)“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”理念；《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》在十五個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)中均制定了個(gè)人和社會(huì)倡導(dǎo)性指標(biāo)，如“健康知識(shí)普及行動(dòng)”鼓勵(lì)居民定期記錄身心健康狀況，了解掌握基本中醫(yī)藥健康知識(shí)，掌握基本的急救知識(shí)和技能；《健康中國行動(dòng)組織實(shí)施和考核方案》要求各省(區(qū)、市)出臺(tái)配套監(jiān)測(cè)、考核方案以保障實(shí)施成效，如上海市將健康行動(dòng)考核指標(biāo)劃分為環(huán)境食品考核指標(biāo)、居民健康考核指標(biāo)和衛(wèi)生健康服務(wù)考核指標(biāo)[14]。

2.2 對(duì)個(gè)人健康責(zé)任的性質(zhì)界定發(fā)生轉(zhuǎn)變 經(jīng)政策文本檢索形成的詞頻云顯示(圖1)，與個(gè)人健康責(zé)任高度相關(guān)的是“個(gè)人”“責(zé)任”“生活”“社會(huì)”“方式”等關(guān)鍵詞，這表明政策重點(diǎn)是鼓勵(lì)、引導(dǎo)公民改善行為生活方式，從“治病”前移到“防病”。從總體上看，政策從過去側(cè)重強(qiáng)調(diào)保障公民健康權(quán)到同時(shí)呼吁公民承擔(dān)健康義務(wù)。2019年底頒布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》規(guī)定，“公民是自己健康的第一責(zé)任人，樹立和踐行對(duì)自己健康負(fù)責(zé)的健康管理理念”。這是我國首次將“個(gè)人健康責(zé)任”寫入法律法規(guī)，明確了公民在健康方面的權(quán)利與義務(wù)，從法律層面對(duì)損害健康的行為加以約束。隨著2019年新冠肺炎疫情這一重大公共衛(wèi)生危機(jī)事件暴發(fā)，政府出臺(tái)了一系列個(gè)人疫情防控責(zé)任的舉措，強(qiáng)化個(gè)人對(duì)自身與公共健康的雙重責(zé)任。

圖1 個(gè)人健康責(zé)任政策文本詞頻云Figure 1 Word frequency cloud of PHR policy text

當(dāng)前，個(gè)人健康責(zé)任在我國慢性病防控、健康促進(jìn)、公共衛(wèi)生等相關(guān)領(lǐng)域均有所體現(xiàn)，主要以倡導(dǎo)、支持為主要手段。因此也面臨著制度環(huán)境較為寬松、政策執(zhí)行較為困難、監(jiān)測(cè)評(píng)估和問責(zé)機(jī)制缺失等短板，這不利于喚起公眾的自我健康管理意識(shí)。仍需要各地政府部門加強(qiáng)政策制定研究、強(qiáng)化政策落實(shí)力度，進(jìn)一步釋放政策引導(dǎo)和激勵(lì)效力。

3 對(duì)我國健康責(zé)任政策的啟示

3.1 強(qiáng)化理念倡導(dǎo) 正如1946年WHO對(duì)健康權(quán)的闡釋，“健康有賴于個(gè)人和國家的充分合作”。隨著21世紀(jì)治理模式、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，公民應(yīng)與國家、社會(huì)共同肩負(fù)起建設(shè)健康事業(yè)的職責(zé)。公民履行個(gè)人健康責(zé)任既是維護(hù)健康的內(nèi)在尺度，也是對(duì)于公民的自由權(quán)和健康權(quán)的回應(yīng)。對(duì)此，應(yīng)該強(qiáng)化公民健康責(zé)任主體意識(shí)，深入宣傳“健康的第一責(zé)任人”理念。將公民這一健康責(zé)任主體納入健康協(xié)同治理體系中[15]，形成共擔(dān)健康責(zé)任、共享健康成果的格局。

3.2 完善責(zé)任培育機(jī)制 賦予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理的責(zé)任以及監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)群體和個(gè)人承擔(dān)自己健康責(zé)任的權(quán)利[16]。鼓勵(lì)社區(qū)及學(xué)校開展健康責(zé)任培育，通過情景再現(xiàn)、案例教學(xué)等方式深化培育對(duì)象對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的主觀感知，鼓勵(lì)其提高自律性和自控性，使之自覺抵制不良誘惑，主動(dòng)調(diào)整不良生活方式?；谥匾曆売H情文化的國情，倡導(dǎo)“健康為家”理念，激發(fā)公民維護(hù)自身健康的內(nèi)在情感動(dòng)力。

3.3 優(yōu)化政策助推體系 在戰(zhàn)略設(shè)計(jì)層面上以立法形式明確政府、社會(huì)以及個(gè)人在健康維護(hù)上的責(zé)任[17]。雖然《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》確立了公民個(gè)人的健康責(zé)任，但并沒有對(duì)不健康行為做出相應(yīng)的監(jiān)督懲戒規(guī)定，因此僅是道德層面的倡導(dǎo)，應(yīng)對(duì)此加以完善以真正發(fā)揮約束效力?？山梃b美國、德國等國的經(jīng)驗(yàn)，在國家醫(yī)療保障制度改革中更加強(qiáng)調(diào)個(gè)人的責(zé)任義務(wù)。還可以參考日本實(shí)施的不健康稅和“瘦腰計(jì)劃”等，督促公民改變不健康的行為習(xí)慣。各地政府部門還可以交流公筷制度、發(fā)放健身券等地方經(jīng)驗(yàn)，建立激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)公眾轉(zhuǎn)變“重治輕防”理念，促成健康投資、健康管理行為。與此同時(shí)，汲取國際經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)政策執(zhí)行和效果評(píng)估，從而規(guī)避可能產(chǎn)生的倫理及實(shí)踐問題。

3.4 豐富理論研究 當(dāng)前國內(nèi)外個(gè)人健康責(zé)任政策均聚焦于個(gè)體自身的健康維護(hù)，但是對(duì)個(gè)人之于公共健康的責(zé)任內(nèi)容尚有待深入挖掘。在應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生事件時(shí)，當(dāng)個(gè)人利益與公共利益相沖突，公民應(yīng)當(dāng)尊重他人的健康權(quán)利和利益，不得損害他人健康和社會(huì)公共利益。后疫情時(shí)代應(yīng)更加強(qiáng)化公民的公共健康責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識(shí)和人類命運(yùn)共同體理念[18]，將個(gè)人與公共健康責(zé)任感融入實(shí)踐中去。