手機醫(yī)療軟件改善2型糖尿病患者血糖控制的研究

時健英 張秋梅 趙盈 李春君 魏玉華 邢秋玲 陳莉明

國家衛(wèi)生健康委員會激素與發(fā)育重點實驗室(天津醫(yī)科大學)，天津市代謝性疾病重點實驗室，天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院內分泌研究所 300070

近年來隨著環(huán)境、生活方式的改變，糖尿病的患病率逐年增加，2013年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示，18歲及以上人群糖尿病的患病率為10.4%[1]。我國糖尿病以2型糖尿病(T2DM)為主，隨著病程增長，病情的進展，并發(fā)癥的發(fā)生，糖尿病的經(jīng)濟負擔也逐漸增加。自我血糖監(jiān)測(SMBG)是糖尿病治療的重要環(huán)節(jié)，患者通過監(jiān)測血糖可以及時掌握病情變化[2]。T2DM患者進行規(guī)律的SMBG能降低HbA1c水平并明顯提高其生活質量[3]。早期進行嚴格的血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生[4]。目前，SMBG的方式主要是傳統(tǒng)的血糖儀，僅能提供即時“點”的血糖數(shù)值，而糖護士手機血糖儀?應用軟件可以記錄并保存血糖數(shù)值，并可以通過上傳數(shù)據(jù)和糖尿病?？谱o士、醫(yī)生進行互動，隨時對患者進行干預管理和相關知識教育。研究顯示，電話隨訪有助于控制糖尿病患者血糖水平，提高HbA1c的達標率[3]。本研究采用新型的糖護士手機血糖儀?和傳統(tǒng)血糖儀監(jiān)測血糖配合電話隨訪的方式，探討兩種方式對于T2DM患者管理的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2017年1-12月在天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院內分泌科就診的200例T2DM患者為研究對象。采用隨機數(shù)字法將其分為手機醫(yī)療軟件組(APP組，100例)，男58例，女42例，年齡(48.13±15.76)歲，病程(9.30±6.19)年，接受教育時間(8.02±2.34)年，HbA1c(10.67±1.64)%；電話隨訪組100例，男54例，女46例，年齡(49.90±9.82)歲，病程(8.86±4.42)年，接受教育時間(8.55±2.83)年，HbA1c(10.05±1.59)%。兩組患者的性別、年齡、病程、接受教育的時間、HbA1c等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：T2DM根據(jù)1999年ADA診斷標準；病程大于1年，HbA1c≥7.5%；有能力使用智能手機。排除標準：合并嚴重糖尿病視網(wǎng)膜病變(增殖期)、糖尿病足、精神障礙、肝腎功能異常、肢體活動受限；嚴重心臟病患者，如心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、嚴重心率失常等；腎功能不全；3個月之內接受類固醇等影響血糖的藥物治療者；有糖尿病急性并發(fā)癥或感染等應激情況者；有內分泌疾病，如甲狀腺功能亢進癥、皮質醇增多癥等。

1.3 方法 采用多媒體、投影儀、看圖對話工具等教育工具對住院期間的糖尿病患者和其家屬進行集體授課，授課的內容有糖尿病飲食、藥物、血糖監(jiān)測、胰島素注射等相關知識。每周兩次對患者進行SMBG的培訓，通過播放內分泌科統(tǒng)一的血糖監(jiān)測規(guī)范化的專業(yè)視頻與一對一的操作培訓，在出院前患者經(jīng)考核后能正確掌握監(jiān)測血糖的方法。由糖尿病專科護士根據(jù)中國T2DM防治指南中的推薦，針對不同患者的治療方案指導患者血糖監(jiān)測的時間和頻率[4]。

應用軟件采用通過ISO13485質量管理體系認證及歐盟CE認證的糖護士手機血糖儀?，其應用軟件通過連接手機設備監(jiān)測血糖，并具有空腹、早、午、晚餐時間段的血糖測試提醒功能，血糖測試結果僅需6 s即可顯示，數(shù)據(jù)可以自動記錄，直接上傳至云端，永久不丟失，并形成血糖曲線。由經(jīng)統(tǒng)一培訓過的糖尿病?？谱o士教會患者糖護士手機血糖儀?正確的使用方法。應用軟件上可建立患者的健康檔案包括基本資料、健康史、并發(fā)癥、藥物治療、化驗監(jiān)測情況及生活方式的評估。糖護士手機血糖儀?應用軟件每天推送糖尿病相關知識、飲食食譜、運動方案等，并自動生成患者SMBG曲線圖，糖尿病專科護士可隨時關注患者血糖情況，當患者血糖出現(xiàn)波動時，主動并督促患者定期來醫(yī)院復查，使患者在住院期間學習到的知識得以鞏固和強化，有規(guī)律地進行監(jiān)測血糖，調動患者參與糖尿病管理的積極性，提高自護行為水平和治療的依從性[5-6]。電話隨訪組患者在電腦中建立患者的健康檔案包括基本資料、健康史、并發(fā)癥、藥物治療、化驗監(jiān)測情況及生活方式的評估。由專人每2周按時電話隨訪詢問血糖數(shù)值并加以記錄，針對患者的問題給予解答，提醒患者定期到醫(yī)院復查。

1.4 觀察指標 收集比較患者入院時、出院時及出院后3個月的空腹血糖、餐后2 h血糖和出院后3個月HbA1c。血糖測定方法為葡萄糖氧化酶法，HbA1c的測定方法為高壓液相法，知識與行為能力測定采用糖尿病行為量表，量表共24個條目，覆蓋了健康飲食、規(guī)律運動、監(jiān)測血糖、遵醫(yī)囑用藥、心理應對和危險因素管理等6個維度[7]。采用Likert 5級評分方法計分，“從不”計1分，“總是”計5分。重測信度0.906，內容效度>0.75。在患者入院時由糖尿病?？谱o士向患者解釋量表的填寫方法，由患者根據(jù)自己實際情況填寫。調查過程中由糖尿病專科護士全程指導，量表收回時由糖尿病?？谱o士檢查填寫內容是否完整，并由糖尿病?？谱o士及時補填確保無漏填項，問卷當場收回。在出院時和出院后3個月請患者再次填寫。共發(fā)放問卷600份，回收600份，有效600份，回收率100%。

2 結果

2.1 APP組與電話隨訪組低血糖發(fā)生頻率的比較 APP組共監(jiān)測8 345次血糖，其中發(fā)現(xiàn)低血糖156次，低血糖發(fā)生頻率為1.87%，電話隨訪組監(jiān)測血糖6 324次，發(fā)現(xiàn)低血糖98次，低血糖發(fā)生頻率為1.54%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=380.856,P<0.001)。

2.2 APP組與電話隨訪組血糖水平和行為能力的比較 與住院時相比，兩組患者出院時與出院后3個月空腹血糖、餐后2 h血糖，出院后3個月HbA1c水平均明顯降低(F=4.14、10.882，t=6.90，P均<0.05)，知識與行為能力得分均增加(F=119.095，P<0.05)。出院后3個月，與電話隨訪組相比，APP組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均明顯降低(F=16.822、19.159，t=-5.12，P均<0.05)，知識與行為能力得分較高(F=116.520，P<0.05)，見表1。

3 討論

隨著手機軟件的迅速普及和廣泛應用，糖尿病相關應用軟件也隨之開發(fā)，由于其人性化的設計、強大的計算與儲存功能和攜帶方便性，患者容易接受與使用。而這些軟件并不僅僅作為血糖的監(jiān)測工具，而且還是糖尿病知識的傳輸工具，例如：美國有一款名為“Diabetes Manage”的糖尿病管理手機應用軟件通過了美國食品和藥品監(jiān)督管理局的審批[8]。目前我國的醫(yī)療手機軟件也在飛速發(fā)展之中，本研究以糖護士手機血糖儀?應用軟件為研究工具。通過智能化分析，高效率互動反饋等功能為糖尿病患者的溝通交流和知識獲取提供平臺[9]。糖尿病患者通過應用軟件進行自我健康管理，及時與醫(yī)護進行溝通，有助于提高血糖監(jiān)測、運動及規(guī)律服藥等行為的依從性，血糖控制效果明顯好轉[10]。

本研究中APP組低血糖發(fā)生頻率為1.87%(156/8 345)，電話隨訪組低血糖發(fā)生的頻率為1.54%(98/6 234)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。電話隨訪組低血糖發(fā)生頻率較低的原因可能是監(jiān)測次數(shù)相對較少，不排除有無癥狀低血糖的發(fā)生。低血糖是糖尿病患者在治療中常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。有報道指出，低血糖會造成多系統(tǒng)功能的損害及心理變化,嚴重影響患者認知功能、軀體角色功能的恢復[11-12]，甚至會誘發(fā)心肌梗死及腦卒中或引起摔傷、骨折等意外傷害，嚴重者可導致死亡[13]。SMBG是糖尿病患者預防低血糖的重要方法，尤其對于無癥狀低血糖的發(fā)現(xiàn)更為重要。本研究中APP組比電話隨訪組的低血糖發(fā)生頻率稍增高，提示APP管理更容易發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖，可以及時調整方案。但與文獻報道的低血糖發(fā)生率比較，本研究中兩組的低血糖頻率都非常低。在住院時對患者進行糖尿病教育使患者掌握低血糖的相關知識并加以防范，可以降低低血糖的發(fā)生率[14]。

表1 兩組患者不同時間糖代謝指標、知識與行為能力的比較

注：與同組住院時相比，aP<0.05；與出院后3個月電話隨訪組相比，bP<0.05；FBG：空腹血糖；PBG：餐后2 h血糖

本研究中，與住院時相比，兩組患者出院時與出院后3個月空腹血糖、餐后2 h血糖，出院后3個月HbA1c水平均明顯降低(P均<0.05)。出院后3個月，與電話隨訪組相比，APP組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均明顯降低(P均<0.05)，證明手機醫(yī)療軟件比傳統(tǒng)血糖儀加電話隨訪方式更適合管理患者的血糖水平。

本研究中，與電話隨訪組相比，APP組知識與行為能力得分較高(P<0.05)。說明手機醫(yī)療軟件更適合對患者進行自我健康管理。Waki等[15]報道，應用智能手機管理T2DM，患者血糖和HbA1c顯著改善，與本研究結果一致。

綜上所述，手機醫(yī)療軟件可改善T2DM患者的血糖控制水平，是目前比較理想的糖尿病患者管理工具。在未來可以推廣手機醫(yī)療軟件用于糖尿病患者、醫(yī)療服務者[17]。由于本研究樣本量較小，監(jiān)測人群為城市居民，具有使用智能手機的能力，老年患者較少，故研究的結果有一定局限性，需要進一步擴大樣本量進行研究。