某三甲醫(yī)院5年護(hù)理不良事件分析及對策研究

儲(chǔ)雪琴，李惠萍，徐九云，吳立新，張平平，楊 燕

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，合肥 230601;2.安徽省安慶市立醫(yī)院護(hù)理部 246003;3.安徽省安慶市立醫(yī)院北院區(qū)辦公室 246003)

護(hù)理不良事件指患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。護(hù)理不良事件一旦發(fā)生，會(huì)給患者身心帶來不同程度的傷害，甚至危及生命安全。如何提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，保障患者安全是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)[2]。目前關(guān)于護(hù)理不良事件的相關(guān)報(bào)道較多，但大多數(shù)研究局限在某個(gè)年度不良事件的分析，缺乏長期動(dòng)態(tài)比較。因此，本研究通過對某三甲醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)2013-2017年連續(xù)5年上報(bào)的1 640例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性研究，分析其發(fā)生的類型、原因及變化特點(diǎn)，提出針對性的管理對策，為醫(yī)院安全管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 調(diào)查2013-2017年某三甲醫(yī)院各科室護(hù)理人員非懲罰性自愿主動(dòng)上報(bào)到護(hù)理部的1 640例護(hù)理不良事件。

1.2研究方法 采用回顧性調(diào)查研究方法，對上報(bào)的1 640例護(hù)理不良事件進(jìn)行分類整理，主要包括事件分級(jí)、分類、原因分類、事件發(fā)生時(shí)間、分布科室、發(fā)生責(zé)任人等。不良事件嚴(yán)重程度分級(jí)參照中國香港醫(yī)院管理局《護(hù)理不良事件管理辦法》分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，將護(hù)理不良事件分為0～Ⅵ級(jí)。不良事件分類依據(jù)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊》[4]和安徽省護(hù)理質(zhì)量控制中心護(hù)理質(zhì)量管理要求，將護(hù)理不良事件分為15個(gè)類型：非計(jì)劃拔管,壓瘡/皮膚損傷,跌倒/墜床,給藥錯(cuò)誤,燙傷,職業(yè)暴露,手術(shù)患者/部位錯(cuò)誤,靜脈輸液意外,輸血意外,藥物不良反應(yīng),院內(nèi)自殺/走失,醫(yī)療設(shè)施/設(shè)備,管理過失,醫(yī)療文件書寫/信息錯(cuò)誤,其他需要報(bào)告的意外事件。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用單樣本非參檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1護(hù)理不良事件患者基本情況 全院共58個(gè)護(hù)理單元，護(hù)理不良事件1 640例，其中男942例(57.44%)，女698例(42.56%)；年齡主要集中在60歲以上的老年住院患者(50.18%)，受教育程度主要為小學(xué)及以上文化水平(90.55%)，職業(yè)以農(nóng)民占多數(shù)(36.46%)，見表1。

表1 護(hù)理不良事件患者基本情況

2.2護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度分級(jí)和患者損傷結(jié)局 連續(xù)5年的不良事件中，0～Ⅰ級(jí)未造成傷害事件387例(23.60%)，Ⅱ級(jí)輕傷害事件1 221(74.45%)，Ⅲ～Ⅵ級(jí)造成中度以上傷害事件32例(1.95%)。

表2 2013-2017年護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)情況

表3 2013-2017年護(hù)理不良事件類型比較[n(%)]

*：除上述6種以外的其他不良事件類型的總和

表4 2013-2017年護(hù)理不良事件原因分析[n(%)]

2.3護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)情況 不同年份護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且呈逐年上升趨勢，見表2。

2.4護(hù)理不良事件發(fā)生類型 不同年份不良事件發(fā)生類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，連續(xù)5年位居前2位的是非計(jì)劃拔管、跌倒/墜床，2013、2015、2016年給藥錯(cuò)誤分別排在第三位，2014、2017年職業(yè)暴露排在第三位，見表3。

2.5護(hù)理不良事件發(fā)生的原因 2013-2017年護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因分別為健康宣教不到位、違反操作規(guī)程/制度、評估錯(cuò)誤/缺陷，見表4。

2.6護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間分布情況 第二季度、第三季度發(fā)生的護(hù)理不良事件最多，共923例(56.00%)，其次是第四季度393例(24.00%)，最后是第一季度324例(20.00%)。上午班(08:00-12:00)和大夜班(23:00-08:00)發(fā)生護(hù)理不良事件的頻率最高，共占整個(gè)護(hù)理不良事件的51.83%，其次是小夜班(18:00-23:00)占19.82%。

2.7護(hù)理不良事件發(fā)生科室分布情況 內(nèi)科共發(fā)生護(hù)理不良事件726例，外科523例，專科病房包括ICU、急診科、透析室、手術(shù)室等16個(gè)部門共391例。

2.8護(hù)理不良事件責(zé)任人情況 曹教育等[5]將低年資護(hù)士定義為工作年限小于或等于5年的護(hù)士。在本研究中，工作不足5年的低年資護(hù)士是不良事件的主要責(zé)任人共1 164例(70.98%)，大專及以下學(xué)歷(62.50%)、初級(jí)職稱(84.62%)較多，見表5。

表5 護(hù)理不良事件責(zé)任人情況

3 討 論

3.1護(hù)理不良事件分析 (1)2013年至2017年上報(bào)率由0.43%上升到0.52%，損傷的程度以Ⅱ級(jí)輕傷害事件(74.45%)為主。說明護(hù)士主動(dòng)上報(bào)意識(shí)不斷增強(qiáng)。這與管理者采取非懲罰性的不良事件上報(bào)制度和對主動(dòng)上報(bào)者采取的激勵(lì)措施有關(guān)。(2)2013年至2017年造成1 640例護(hù)理不良事件發(fā)生的原因涉及13個(gè)方面，主要原因分別為健康宣教不到位、評估錯(cuò)誤/缺陷、違反操作規(guī)程/制度，可能與護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)和能力不足有關(guān)。近幾年，醫(yī)院發(fā)展，科室迅速擴(kuò)建，招聘了大量大專學(xué)歷的護(hù)士，分配在臨床各個(gè)科室，成為臨床護(hù)理工作的主力軍。她們雖然經(jīng)過了2年的輪崗培訓(xùn)，但因?yàn)楣ぷ髂晗薏婚L，相關(guān)專業(yè)知識(shí)缺乏，臨床護(hù)理能力較薄弱，以致于成為護(hù)理不良事件主要人群。(3)連續(xù)5年中有3年位居前3位的護(hù)理不良事件類型分別是非計(jì)劃拔管、跌倒/墜床、給藥錯(cuò)誤，與相關(guān)研究結(jié)果相似[6]。該院是市級(jí)的老牌三甲醫(yī)院，來自縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的危重癥患者相對集中，老年患者較多，且文化程度以小學(xué)及初中為主(50.37%)，接受程度較差，而護(hù)理人力資源的緊缺，且低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對護(hù)理不良事件防范意識(shí)不強(qiáng)，防范措施不到位等，導(dǎo)致跌倒/墜床、非計(jì)劃拔管、給藥錯(cuò)誤不良事件持續(xù)高發(fā)。(4)不良事件發(fā)生以內(nèi)科為主，時(shí)間段多集中在上午班(08:00-12:00)和大夜班(23:00-08:00)，內(nèi)科發(fā)生頻率高于外科，與殷陶[7]研究結(jié)果一致。主要由于該院內(nèi)科的科室設(shè)置較外科多，普遍加床且科室患者多為高齡，病種診斷類型多而復(fù)雜，護(hù)理工作難度高、任務(wù)繁重。上午班是一天中治療、處置醫(yī)療工作的高峰時(shí)期，而大夜班這段時(shí)間是人的生物鐘處于最困乏、精神最脆弱的時(shí)段，易發(fā)生護(hù)理不良事件，這與周維維[8]的研究結(jié)果一致。

3.2管理對策

3.2.1加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范 依托信息化建設(shè)，創(chuàng)新開發(fā)不良事件的管理功能。設(shè)置預(yù)控管理系統(tǒng)，即在某項(xiàng)工作開始之前根據(jù)評估提前做出干預(yù)，使可能出現(xiàn)的偏差在事前得以避免的一種質(zhì)量控制方法[9]。通過建立完善、系統(tǒng)、科學(xué)、合理的前饋控制系統(tǒng)，篩選易發(fā)事件的高危人群，找出潛在風(fēng)險(xiǎn)，提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，提升護(hù)士的預(yù)警防控能力和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)水平，進(jìn)行針對性的預(yù)防。

3.2.2把控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提高不良事件主動(dòng)上報(bào)率 注重高危人群、高危環(huán)節(jié)、高危時(shí)間段的因素，注重低年資護(hù)士法律意識(shí)、專業(yè)知識(shí)等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，完善以崗位需求為導(dǎo)向、崗位勝任力為核心的護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)機(jī)制[10]，規(guī)范護(hù)士的操作行為，利用護(hù)理工作量信息系統(tǒng)對全院護(hù)理人力狀況、人均工作量及病房收治情況動(dòng)態(tài)監(jiān)控，采取三級(jí)人力資源調(diào)配方法，即科室自行調(diào)配、科護(hù)士長片區(qū)內(nèi)調(diào)整及護(hù)理部人力調(diào)整。修訂《護(hù)理不良事件上報(bào)制度》，采取非懲罰、主動(dòng)上報(bào)的原則，通過OA系統(tǒng)或問卷星呈報(bào)，填報(bào)內(nèi)容采取菜單式表格勾填，對重要項(xiàng)目的系統(tǒng)設(shè)置必填標(biāo)識(shí)，增加匿名上報(bào)選項(xiàng)，消除上報(bào)人的顧慮，提高不良事件的上報(bào)率。

3.2.3及時(shí)整改反饋 當(dāng)科室發(fā)生不良事件后，護(hù)理部組織護(hù)理安全小組至現(xiàn)場調(diào)查，對不良事件的發(fā)生情況、上報(bào)過程、處理過程、追蹤過程進(jìn)行詳細(xì)分析，找出不良事件發(fā)生的主要影響因素，借鑒SHEL模式、不良事件品管圈圖形信息化管理模式和界面管理系統(tǒng)的管理精髓[11-12]，依托深度數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用圖形分析管理模塊，對護(hù)理不良事件進(jìn)行全面分析，進(jìn)而針對性地提出管理對策，避免類似情況的再次發(fā)生。

通過分析近5年的護(hù)理不良事件，發(fā)現(xiàn)該院護(hù)士的不良事件上報(bào)意識(shí)增強(qiáng)，針對高發(fā)的護(hù)理不良事件雖然采取了相應(yīng)管理措施，效果明顯改善，但仍然存在一些問題。因此，需要進(jìn)一步針對這些突出問題，創(chuàng)新管理意識(shí)和模式，減少不良事件的發(fā)生。