持續(xù)血液濾過聯(lián)合生長抑素治療重癥急性胰腺炎的臨床療效分析

崔發(fā)強,尹天英,魏正強

(1.陜西省漢中市中心醫(yī)院肝膽外科 723000；2.陜西省漢中市中心醫(yī)院麻醉科 723000；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普通外科 400016)

急性胰腺炎(AP)是多種因素導(dǎo)致胰腺內(nèi)的胰蛋白酶被激活，引起胰腺出血、水腫、自身組織消化等一系列炎性反應(yīng)[1]。重癥急性胰腺炎(SAP)會出現(xiàn)胰腺壞死、腹膜炎、休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，具有并發(fā)癥多、病情兇險、病死率高等特點。目前持續(xù)血液濾過是治療SAP的首選治療手段，其可有效清除血液循環(huán)中的內(nèi)毒素(ET)、炎性因子，調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)平衡，改善臟器功能[2]。生長抑素可有效抑制胰酶的分泌，阻止炎性因子的釋放，使Oddi括約肌松弛，促進胰液和膽汁的排出，是臨床治療AP的重要藥物[3]。本文探討持續(xù)血液濾過聯(lián)合生長抑素對SAP患者腸道黏膜功能和細胞炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年11月在陜西省漢中市中心醫(yī)院住院治療的110例SAP患者為研究對象。納入標準：均符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》中的相關(guān)標準[4]；本研究經(jīng)倫理委員會批準；患者均簽署知情同意書。排除標準：膿毒癥引起的胰腺炎；合并膽道梗阻；嚴重心、肝、腎等臟器疾病；高血壓、糖尿病等心血管疾?。谎合到y(tǒng)、免疫系統(tǒng)及腫瘤疾??；精神疾??；妊娠或哺乳期婦女；對研究藥物過敏。將患者分為觀察組和對照組，每組55例。觀察組男36例，女19例，年齡23～65歲，平均(48.13±6.24)歲，病程5～32 h，平均(17.2±4.8)h；發(fā)病原因：膽源性28例，高血脂癥12例，酒精性9例，暴飲暴食6例。對照組男37例，女18例，年齡24～64歲，平均(48.75±6.01)歲，病程4～33 h，平均(17.5±5.2)h；發(fā)病原因：膽源性26例，高血脂癥13例，酒精性11例，暴飲暴食5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均進行常規(guī)治療，包括禁食、營養(yǎng)支持、維持機體酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡、抗感染、胃腸減壓、重癥監(jiān)護等。對照組采用連續(xù)靜-靜脈持續(xù)血液濾過治療(設(shè)備：GAMBRO公司持續(xù)血液凈化裝置，過濾器：費森尤斯生產(chǎn)的AV600S聚砜膜血濾器)。通過穿刺股靜脈建立通道，用枸椽酸進行抗凝。置換液為醫(yī)院配制，用生理鹽水預(yù)沖洗管路，500 mL肝素鹽水閉路循環(huán)。無出血傾向用普通肝素抗凝，首劑量0.3～0.5 mg/kg，持續(xù)速度2～10 mg/h；有出血傾向用低分子肝素抗凝，首劑量2 000～3 000 IU，持續(xù)速度500 IU/h?；颊邚陌l(fā)病開始連續(xù)治療3 d，根據(jù)具體病情改用間斷血濾或停用。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用生長抑素治療，將3 mg生長抑素于100 mL生理鹽水混勻，以250 μg/h速度持續(xù)泵入。兩組療程均為10 d。

1.3觀察指標 臨床療效：治療結(jié)束后，根據(jù)療效標準進行評價。臨床癥狀改善時間：治療過程中記錄兩組患者腹痛緩解、腹脹消失、惡心嘔吐消失時間及住院時間。腸黏膜功能：兩組患者在治療前后，抽取清晨空腹靜脈血8 mL，以3 000 r/min離心15 min，分離獲得血清，分為兩份置于-80 ℃保存待檢。二胺氧化酶(DAO)、D-乳糖(D-lactate)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(試劑盒分別為武漢爾生科技股份有限公司、上海必優(yōu)生物科技有限公司)，ET采用鱟試劑比濁法檢測(試劑盒為上海潤成生物科技有限公司，設(shè)備為島津Uv2401型紫外分光光度計)。胃腸道功能評分：參照1995年廬山會議標準[5]，0分為腸鳴音無減弱，排便、消化功能均正常；1分為腸鳴音減弱或消失，無法自主排便；2分為腸鳴音減弱或消失，服瀉藥后無自主排便；3分為腸鳴音減弱或消失，灌腸后仍無自主排便；4分為腸鳴音減弱或消失，使用多種治療方法仍無法自主排便。血清生化指標：脂肪酶(LPS)和淀粉酶(AMY)采用比色法檢測(試劑盒為南京建成生物工程研究所)，采用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測白細胞(WBC)，白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(試劑盒為上海超研生物科技有限公司)。不良反應(yīng)發(fā)生情況：在整個治療過程中，觀察兩組患者不良反應(yīng)情況，如惡心、眩暈、臉紅。

1.4療效評價 根據(jù)《臨床診療指南》中相關(guān)標準進行評價[6]。顯效：腹痛、腹脹等臨床癥狀基本消失，CT顯示胰腺無病變，淀粉酶、脂肪酶恢復(fù)正常；有效：腹痛、腹脹等臨床癥狀明顯改善，CT顯示胰腺水腫明顯減輕，淀粉酶、脂肪酶明顯降低；無效：臨床癥狀無任何改善，甚至加重。顯效率+有效率=總有效率。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組患者總有效率(94.5%)明顯高于對照組(72.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2臨床癥狀改善時間 治療后，觀察組患者腹痛緩解、腹脹消失、惡心嘔吐消失時間，以及住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3腸黏膜功能 治療前兩組患者胃腸道功能評分、DAO、D-lactate、ET差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療前后兩組患者胃腸道功能評分、DAO、D-lactate、ET差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者胃腸道功能評分、DAO、D-lactate、ET均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4血清生化指標 治療前兩組患者血清LPS、AMY、WBC、IL-6、TNF-α差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療前后兩組患者血清LPS、AMY、WBC、IL-6、TNF-α水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者血清LPS、AMY、WBC、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 患者出現(xiàn)惡心、眩暈、臉紅觀察組6例，對照組4例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者臨床癥狀改善時間比較

表3 兩組患者腸黏膜功能比較

表4 兩組患者血清生化指標比較

3 討 論

SAP的主要發(fā)生機制是胰蛋白酶活化導(dǎo)致的胰腺阻止自身消化，以及胰蛋白酶進入血液循環(huán)使大量炎性因子釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及MODS[7]。SAP很容易發(fā)生繼續(xù)性感染、胰腺膿腫、休克、臟器衰竭等多種并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率較高，因此尋找一種治療SAP的有效方案非常重要。

持續(xù)血液濾過主要是通過血液透析裝置將患者體內(nèi)的血液引到體外，清除血液中的毒素，達到凈化血液目的，產(chǎn)生治療疾病的效果[8]。連續(xù)靜-靜脈血液濾過治療是一種較為新型的體外循環(huán)血液凈化方案，相比于傳統(tǒng)血液凈化，其具有血流動力學更加穩(wěn)定、有利于積極營養(yǎng)支持等優(yōu)點[9]。通過持續(xù)血液濾過治療，可以持續(xù)補充機體缺乏的電解質(zhì)、堿基，清除CRP、IL、補體、血小板活化因子等炎性物質(zhì)，減少炎性反應(yīng)對機體各器官的損害，糾正電解質(zhì)、水及酸堿平衡，維持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，對SAP患者SIRS及MODS的阻止和逆轉(zhuǎn)起重要作用。

生長抑素是一種人工合成的環(huán)狀多肽，其對于SAP的主要作用機制是可抑制胰酶的活性及其分泌，降低對胰腺組織的消化作用；使Oddi括約肌松弛，促進胰液和膽汁的排出；可降低血小板活化因子水平，抑制毛細血管外滲；促進肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，使ET水平降低，改善全身炎性反應(yīng)[10]。因此，生長抑素通過抑制腺苷酸環(huán)化酶(AC)活性，減少胰腺的外分泌功能，使血液中淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶等胰酶含量降低，從而緩解臨床癥狀，控制病情發(fā)展。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者總有效率(94.5%)明顯高于對照組(72.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者腹痛緩解、腹脹消失、惡心嘔吐消失時間，以及住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)。說明持續(xù)血液濾過聯(lián)合生長抑素對SAP的療效明顯，持續(xù)血液濾過通過清除毒素、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕機體炎性反應(yīng)，而生長抑素則通過抑制胰酶活性、降低ET水平、維持腸道黏膜正常功能，協(xié)同改善SAP患者臨床癥狀，快速達到治療目的。

SAP患者很容易出現(xiàn)腸黏膜屏障功能障礙，會引起繼發(fā)性感染，誘發(fā)和加劇SIRS和MODS，這是導(dǎo)致SAP發(fā)生死亡的重要原因。DAO是具有高度活性的細胞內(nèi)酶，可以反映小腸黏膜屏障的完整性和損傷情況，其活性水平與腸黏膜受損程度呈正比[11]。D-lactate是腸道固有的細菌代謝產(chǎn)物，當腸黏膜受損時，可導(dǎo)致D-lactate進入血液循環(huán)，水平明顯提高。在正常情況下，胃腸道的細菌和ET難以進入血液循環(huán)，當發(fā)生胃腸道功能障礙時，腸源性ET移位進入血液循環(huán)，引起ET血癥。有研究表明[12]，生長抑素可以促進腸道谷氨酰胺對酶活性的利用，進而維持正常的腸道黏膜形態(tài)和結(jié)構(gòu)，同時還可有效降低ET、炎性因子水平，減少對腸黏膜屏障的損害。本研究顯示觀察組患者胃腸道功能評分、DAO、D-lactate、ET均明顯低于對照組(P<0.05)。說明經(jīng)過持續(xù)血液濾過聯(lián)合生長抑素治療，患者的腸道功能得到有效改善，腸黏膜功能逐漸好轉(zhuǎn)，有利于病情的快速恢復(fù)。

AMY是一種由唾液腺和胰腺分泌的酶，主要功能是分解消化多糖。LPS也來源于胰腺，主要功能是分解三酰甘油。當發(fā)生胰腺炎時，胰腺腺泡細胞的通透性發(fā)生改變，LPS和AMY被釋放進入血液，導(dǎo)致血清LPS和AMY水平異常上升，因此LPS和AMY是診斷AP的常用生化指標[13]。IL-6是一種白細胞趨化因子，可通過加速、放大炎性反應(yīng)直接對組織器官造成損害，與SAP嚴重程度呈正比。TNF-α是重要的炎癥因子，可導(dǎo)致中性粒細胞和單核細胞的黏附和浸潤，增加毛細血管通透性，對組織造成損害[14]。本研究顯示，觀察組患者血清LPS、AMY、WBC、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.05)。說明兩種方法聯(lián)合治療能明顯降低患者的炎性程度，減輕炎性因子對組織器官的損害，減少全身并發(fā)癥的產(chǎn)生，有效緩解病情。另外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明兩種方法聯(lián)合安全可靠，不會明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，持續(xù)血液濾過聯(lián)合生長抑素可有效改善SAP患者的腸道黏膜功能，降低炎性指標，緩解臨床癥狀。