2015年某院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果分析

胡同平,尹雪娟,張文蘭,張利霞,田改林,郭 翔,王瑞清

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗科，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市青山區(qū)疾病預(yù)防與控制中心 014010)

近年來，細(xì)菌耐藥率隨抗菌藥物的廣泛使用逐漸升高，甚至出現(xiàn)多重耐藥菌、超級細(xì)菌、泛耐藥菌等，細(xì)菌耐藥的問題已成為全球性的公共醫(yī)療問題。因此，及時并且準(zhǔn)確地掌握臨床細(xì)菌耐藥性的變化，對指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何正確、合理使用抗菌藥物起重大作用。本文對包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2015年臨床分離菌的分布及耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1材料 2015年包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床分離的病原菌1 396株，排除相同患者同一部位的重復(fù)分離株；細(xì)菌鑒定采用法國梅里埃公司VITEK Compact 2；試劑及藥敏試驗培養(yǎng)基用MH瓊脂、藥敏卡均由法國梅里埃公司提供；藥敏紙片購自英國Oxoid公司。

1.2方法 采用2015年CLSI推薦的藥敏試驗方法，使用自動化儀器法或紙片擴(kuò)散法。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯ATCC 700603。替加環(huán)素參考FDA標(biāo)準(zhǔn)，中介或耐藥的菌株采用微量肉湯稀釋法進(jìn)行確證，頭孢哌酮/舒巴坦折點參考頭孢哌酮。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1細(xì)菌分布

2.1.1菌種分布 革蘭陰性菌占71.5%，革蘭陽性菌占28.5%。分離比例較高的菌株依次為大腸埃希菌(25.9%)、肺炎克雷伯菌(15.3%)、銅綠假單胞菌(10.2%)及金黃色葡萄球菌(10.1%)，見表1。

表1 臨床分離菌株的分布

續(xù)表1 臨床分離菌株的分布

2.1.2標(biāo)本分布 1 396株臨床分離菌株中痰標(biāo)本占28.7%(401株)，尿液占16.5%(230株)，分泌物13.1%(183株)，血液12.8%(179株)，創(chuàng)傷8.7%(122株)，膽汁5.7%(80株)，肛周膿腫5.1%(71株)，引流液3.7%(52株),其他3.6%(50株)。

2.2革蘭陰性菌對各類抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.1腸桿菌科藥敏結(jié)果 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性率分別為50.1%、21.9%。非產(chǎn)ESBLs菌株對大部分抗菌藥物的耐藥率明顯低于產(chǎn)ESBLs菌株，碳?xì)涿瓜╊惸退幏窝卓死撞?jīng)ESBL確證試驗證實均是產(chǎn)ESBLs菌株。ESBLs陰性的大腸埃希菌的耐藥率多數(shù)要高于ESBLs陰性的肺炎克雷伯菌；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星和替加環(huán)素較敏感，耐藥率低于20.0%，見表2。其他腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性見表3。治療腸桿菌科細(xì)菌最有效的藥物仍是碳青霉烯類抗菌藥物，但目前已出現(xiàn)其耐藥菌株。

表2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

R:耐藥率；S:敏感率；-:無數(shù)據(jù)

表3 除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外其他腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

續(xù)表3 除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外其他腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

R:耐藥率；S:敏感率；-:此項無數(shù)據(jù)

2.2.2非發(fā)酵菌藥敏結(jié)果 鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物的耐藥性較嚴(yán)重，僅對替加環(huán)素較敏感，耐藥率為10.1%，對其他抗菌藥物的耐藥率多數(shù)高于50.0%。銅綠假單胞菌最敏感的藥物是氨基糖苷類抗菌藥物，耐藥率小于10.0%(慶大霉素9.2%，阿米卡星2.8%，妥布霉素4.6%)，其對亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別是15.4%和11.5%，見表4。

表4 非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥的耐藥率和敏感率(%)

R:耐藥率；S:敏感率；-:此項無數(shù)據(jù)

2.3革蘭陽性菌對各類抗菌藥物的藥敏分析

2.3.1葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別是18.4%、67.5%。MRSA和MRCNS對各類抗菌藥物的耐藥性多數(shù)明顯高于MSSA和MSCNS。對萬古霉素、利奈唑安和替考拉寧耐藥的葡萄球菌現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)，見表5、6。

表5 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

R:耐藥率；S:敏感率

表6 凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

R:耐藥率；S:敏感率

2.3.2腸球菌屬 腸球菌屬對常用抗菌藥均有較高的耐藥率。屎腸球菌對大部分抗菌藥的耐藥性強于糞腸球菌，其中對氨芐西林的耐藥率為80.5%，遠(yuǎn)高于糞腸球菌(2.8%)。尚未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧、替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的腸球菌,見表7。

表7 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

R:耐藥率；S:敏感率

3 討 論

2015年包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院分離的1 396株非重復(fù)臨床分離菌株中，仍以革蘭陰性菌為主，占71.5%。其中大腸埃希菌居首位，占26%，其次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，檢出率最高的革蘭陽性菌是金黃色葡萄球菌，與該院2012-2014年的數(shù)據(jù)比較變化不大。

本次藥敏檢測結(jié)果顯示，在腸桿菌科中，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的陽性率為50.1%，與2015年中國CHINET耐藥監(jiān)測的數(shù)據(jù)相近，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs陽性率為21.9%，略低于2015年中國CHINET耐藥監(jiān)測的數(shù)據(jù)[1-2]。對于腸桿菌科細(xì)菌的耐藥機制，目前認(rèn)為有膜孔蛋白的缺失或突變合并AmpC酶，產(chǎn)生碳青霉烯酶、ESBLs酶的高表達(dá)和外排泵，但其主要機制是碳青霉烯酶的產(chǎn)生。本次檢測發(fā)現(xiàn)，耐碳青霉烯類腸桿科細(xì)菌(CRE)已于該院出現(xiàn)，CRE可致病患治療無效、病死率增高等嚴(yán)重后果。據(jù)相關(guān)研究，替加環(huán)素、磷霉素、多黏菌素B等對CRE有良好的抗菌作用，可聯(lián)合用藥治療CRE感染[3-4]。由于碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥菌株的首選藥物，其耐藥菌株的出現(xiàn)明顯增加臨床治療難度，這提醒臨床醫(yī)師需謹(jǐn)慎使用碳青霉烯類抗菌藥物，防止出現(xiàn)泛耐藥的腸桿菌科細(xì)菌。據(jù)文獻(xiàn)報道，不同的檢測方法對替加環(huán)素的藥敏結(jié)果存在差異：以肉湯稀釋法作為參考方法，紙片擴(kuò)散法及Vitek2 GN16卡檢測的結(jié)果與其一致性相差較多，通過調(diào)整紙片法的折點可提高一致性[5]。在本次檢測中，腸桿菌對替加環(huán)素儀器檢測法的中介率就高達(dá)57.8%。因此，在檢測細(xì)菌對替加環(huán)素的耐藥性時可參照文獻(xiàn)所提供的流程：當(dāng)多重耐藥或泛耐藥菌發(fā)生率大于25%時，采用紙片擴(kuò)散法、儀器法進(jìn)行藥敏試驗，結(jié)果為敏感，可直接報告結(jié)果；結(jié)果為中介或耐藥，采用肉湯稀釋法或MTS進(jìn)行確證試驗[5]。

在非發(fā)酵菌中，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌是醫(yī)院最常見的條件致病菌，對臨床常用抗菌藥物有較強的耐藥性。本次藥敏結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對妥布霉素、阿米卡星的敏感率高達(dá)95.4%和92.3%，可聯(lián)合使用氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類藥物對感染銅綠假單胞菌嚴(yán)重的患者進(jìn)行治療[6-8]。而鮑曼不動桿菌由于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶、外排泵過度表達(dá)、外膜蛋白丟失、產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶等耐藥機制[9-10]，使其對多數(shù)抗菌藥物耐藥。鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)多重耐藥，僅對替加環(huán)素敏感，對其他抗菌藥物的耐藥性多高于50.0%。鮑曼不動桿菌耐藥性嚴(yán)重，但其治療藥物有限，治療時應(yīng)及時觀察藥物療效，并根據(jù)藥敏試驗調(diào)整治療方案。有研究表明，現(xiàn)有新型抗菌藥物(替加環(huán)素等)在體外對鮑曼不動桿菌有抵抗力，但其臨床的療效還未明確[11]。

臨床常見的革蘭陽性耐藥菌以葡萄球菌、腸球菌多見。對于腸球菌引起的重癥感染，臨床治療首選萬古霉素，但應(yīng)避免萬古霉素的濫用，以防耐萬古霉素菌株的出現(xiàn)。本次監(jiān)測中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的陽性率分別是18.4%和67.5%，均低于2015年中國CHINET的耐藥監(jiān)測結(jié)果[1]。有研究表明，MRSA具傳染性，可經(jīng)轉(zhuǎn)座子、質(zhì)粒等將耐藥基因移至其他菌株，且易在ICU爆發(fā)流行，造成院內(nèi)感染。因此，在院中發(fā)現(xiàn)MRSA感染病患時，應(yīng)立即采取隔離措施，控制傳染源，避免MRSA的流行傳播[12]。根據(jù)本次監(jiān)測數(shù)據(jù)，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的葡萄球菌,但有報道已發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性萬古霉素中介的金葡菌(hVISA)，提示要重視萬古霉素等藥物的合理使用[13-15]。