甲狀旁腺及其血供原位保護的臨床研究

唐樂輝，陳 浪，朱之坤

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院乳甲科 401520)

甲狀腺手術(shù)是外科常見手術(shù)，盡管被認為是最安全外科手術(shù)之一,但其并發(fā)癥不容忽視,其中甲狀旁腺損傷帶來后果最嚴重，是外科醫(yī)生不得不面臨的難題[1]。對于甲狀腺術(shù)后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率文獻報道分別為6.9%～46.0%[2-3]和1.8%～35.3%[4]，這組數(shù)據(jù)足以引起外科醫(yī)生的高度警惕。尤其在基層醫(yī)院，因為顧慮甲狀旁腺損傷而導(dǎo)致甲狀腺癌手術(shù)不徹底現(xiàn)象時有發(fā)生，因此甲狀旁腺的識別及其血供保護在甲狀腺手術(shù)重尤為重要。本研究將入組病例進行分組，對照組患者采用精細被膜解剖法探查和保護甲狀旁腺，觀察組患者采用納米碳示蹤劑[5]幫助甲狀腺旁腺的識別和血供保護，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年11月至2017年11月本院甲狀腺癌手術(shù)患者40例，均在術(shù)前細針穿刺或術(shù)中快速冰凍切片診斷明確為甲狀腺癌。其中男7例，女33例，年齡33～71歲，中位年齡47歲。乳頭狀癌29例，濾泡狀癌9例，髓樣癌2例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組20例。納入標準：(1)甲狀腺癌診斷明確，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌；(2)無重大精神疾病和意識障礙病史。排除標準：(1)甲狀旁腺原發(fā)性疾?。?2)有重大精神疾病和意識障礙；(3)不同意參加本研究。兩組患者性別、年齡、臨床分期、病理類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2方法 兩組患者手術(shù)方式采用全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)/一側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃[6]。觀察組患者采用納米碳示蹤劑對甲狀旁腺及其血供進行顯露，其中12例患者行甲狀腺全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，5例加行一側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，3例行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對照組采用精細化被膜解剖法尋找并顯露甲狀旁腺及血供，11例行甲狀腺全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),7例加行一側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察組病例在游離甲狀腺前，對于腫塊位于甲狀腺表面的，在腫塊四周選4點用皮試針注射卡納琳在甲狀腺組織內(nèi)，每處0.1～0.2 mL，注射時回抽避免注入血管。對于腫塊在甲狀腺后面或背側(cè)，選甲狀腺上中下3點，其中注射量0.1～0.2 mL。術(shù)中進行雙側(cè)上下位甲狀旁腺及血供的探查和保護。打開頸前肌群后，緊貼甲狀腺固有被膜游離，先分離出甲狀腺中靜脈并離斷，然后暴露甲狀腺上極，緊貼上極離斷，小心保護甲狀腺上動脈后支，翻起甲狀腺上極，以甲狀軟骨下角作為位定位標識仔細尋找上位甲狀旁腺，找到上位甲狀旁腺后連同其血管蒂用鈍性方式從甲狀腺表面輕輕推開，從而原位保護甲狀旁腺及其血管。而下位甲狀旁腺由

表1 兩組臨床指標比較

于解剖變異較多，主要從甲狀腺下極及甲狀腺下動脈或中靜脈的下極周圍，向氣管前及上極方向?qū)ふ蚁录谞钆韵?。處理甲狀腺血管均緊貼甲狀腺水平結(jié)扎，保留主干血管。最后切除的標本常規(guī)檢查是否合并甲狀旁腺的誤切。對懷疑誤切者，切取小塊送病理檢查，經(jīng)病理檢查證實為甲狀腺旁腺且沒有腫瘤侵犯的采用甲狀旁腺自體移植法[7]，將切除的旁腺剪成小塊組織，移植于胸鎖乳突肌內(nèi)[8]，兩組術(shù)中均觀察甲狀旁腺形態(tài)，帶血管蒂是否完整，有無明顯缺血壞死等表現(xiàn)。

1.3觀察指標 記錄探查及找到甲狀旁腺數(shù)目、誤切甲狀旁腺數(shù)目、記錄兩組患者術(shù)后口角、四肢麻木、抽搐情況。對觀察組和對照組患者的術(shù)后第1天及術(shù)后1個月甲狀旁腺激素(PTH)及血鈣進行檢測，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥飲水嗆咳、聲音嘶啞情況。

2 結(jié) 果

所有患者均顯露雙側(cè)甲狀旁腺，并至少成功原位保留1枚甲狀旁腺。血清鈣小于2．1 mmol/L且有低鈣血癥癥狀者診斷為低鈣血癥，PTH<8 ng/L診斷為甲狀旁腺功能減退。觀察組患者甲狀旁腺個數(shù)明顯多于對照組，甲狀旁腺誤切率、一過性低鈣血癥率、暫時性PTH減低率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者甲狀旁腺移植、永久性低鈣血癥、永久性PTH減低、飲水嗆咳、聲音嘶啞比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中誤切甲狀旁腺行胸鎖乳突肌內(nèi)移植病例術(shù)后未出現(xiàn)低鈣血癥及PTH減低。術(shù)后予常規(guī)口服補鈣，對出現(xiàn)低鈣血癥或甲狀旁腺功能減退的患者給予聯(lián)合靜脈輸注葡萄糖酸鈣，并每月隨訪監(jiān)測血清鈣和血PTH。平均隨訪3～12個月，永久性甲狀旁腺功能減退1例，其余低鈣及低PTH均在3～6個月內(nèi)恢復(fù)，飲水嗆咳及聲音嘶啞患者在3個月內(nèi)恢復(fù)正常，見表1。

3 討 論

甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥甲狀旁腺功能低下，尤其是永久性甲狀旁腺功能減退者出現(xiàn)口角、四肢麻木，甚至反復(fù)抽搐，需長期補鈣治療，不僅給患者帶來痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[9]。本研究中對照組采用精細化被膜解剖法尋找并保護顯露甲狀腺旁腺及血供，觀察組采用納米碳示蹤劑對甲狀旁腺及其血供顯露和保護。筆者發(fā)現(xiàn)利用淋巴結(jié)黑染和甲狀旁腺負顯影原理有利于甲狀旁腺探查和保護，術(shù)中需熟悉甲狀旁腺常規(guī)解剖部位，上甲狀旁腺位置較固定[10]，在甲狀軟骨下緣水平尋找和保護。而下甲狀旁腺變異較多，常規(guī)在甲狀腺下動脈或中靜脈的下極支附近探查，以及借助“甲狀腺蒂”和Zuckerkandl結(jié)節(jié)重要解剖學(xué)標志，仔細識別下位甲狀旁腺。而甲狀旁腺血供的保護需要摒棄傳統(tǒng)的“上近下遠”的原則來處理甲狀腺上下動脈。近年研究表明[11]，甲狀腺血管主干的結(jié)扎是導(dǎo)致甲狀旁腺血供障礙和功能減退的主要原因，應(yīng)遵循局部微解剖的外科操作理念，緊貼甲狀腺真被膜切斷甲狀腺分支血管，同時保留甲狀旁腺和假被膜之間的黏附關(guān)系。同時筆者認為對甲狀旁腺的識別盡管在示蹤劑輔助下也有較困難的時候。加用納米碳示蹤劑后，淋巴結(jié)黑染后與旁腺鑒別相對容易，但有時旁腺與脂肪容易混淆，尤其是水腫粘連較重患者。筆者在手術(shù)中常規(guī)仔細檢查切除的標本，對于疑似甲狀旁腺的組織取其1/3～1/2進行快速病檢，對誤切的甲狀旁腺組織進行自體移植。有研究表明，對于甲狀旁腺功能低下的治療，甲狀旁腺移植是最佳的途徑[7]。本組中，4例誤切的6個甲狀旁腺沒有腫瘤侵犯，行甲狀旁腺移植，患者未出現(xiàn)低鈣及甲狀旁腺功能低下。在手術(shù)中涉及甲狀旁腺解剖區(qū)域的操作，盡量不用電刀及吸引器，采用鈍性方式分離，從而避免對甲狀旁腺的人為損傷，術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，對誤切的甲狀旁腺進行移植等方法，甲狀旁腺移植術(shù)簡單易行，效果明顯，術(shù)中常規(guī)放置引流管，術(shù)后不使用止血藥可以適當(dāng)使用改善微循環(huán)藥物。