新生兒中早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患病情況分析

何俐瑩，岑 超，陶雪瑩，劉 婭

(重慶市婦幼保健院眼科 400001)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是一類發(fā)生于早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒的增生性視網(wǎng)膜病變，其特征為新生血管的局部生成導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障，還可引起斜視、弱視等并發(fā)癥[1-3]。有學(xué)者于1942年首先將其報道為晶狀體后纖維增殖癥，1984年后該病正式命名為ROP。近年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)醫(yī)療水平的逐漸提高，早產(chǎn)兒存活的概率大大提高，這也使得ROP的發(fā)病率相應(yīng)上升。目前，在世界范圍內(nèi)，ROP已成為兒童失明的主要致病原因之一，占6%～18%[4-5]。由于ROP致病因素復(fù)雜，其發(fā)病機制尚不清楚。前期研究表明，ROP的發(fā)生與新生兒的胎齡、低出生體質(zhì)量、呼吸暫停等密切相關(guān)[6]，只有對早產(chǎn)兒適時規(guī)范的眼底檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，才是減少該病致盲的主要方法。

本研究選擇2014年10月至2017年3月于本院出生的胎齡小于或等于37周，或出生體質(zhì)量小于或等于2 000 g的新生兒進行回顧性分析，旨在探究ROP形成的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年10月至2017年3月于本院出生的胎齡小于或等于37周，或出生體質(zhì)量小于或等于2 000 g的新生兒764例，其中男420例，女344例，出生體質(zhì)量880～3 900 g，胎齡25+6～37+1周。

1.2主要設(shè)備 RetCamⅢ嬰幼兒廣域眼底照相系統(tǒng)(美國 Clarity公司)；小兒開瞼器。

1.3方法

1.3.1篩查標(biāo)準(zhǔn) 所有新生兒的篩查均參照《全國兒童保健及0～6歲兒童殘疾工作規(guī)范及技術(shù)規(guī)范》和《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》。

1.3.2檢查方法 受檢嬰幼兒于檢查前1 h使用復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，每5分鐘1次，共4次。最后1次滴眼液后20 min進行檢查。檢查前半小時不進食、水，避免檢查過程中嘔吐引起窒息。調(diào)試好RetCamⅢ嬰幼兒廣域眼底照相系統(tǒng)焦距與亮度，用乙醇擦拭鏡頭。充分固定嬰幼兒頭部和軀干四肢。檢查者坐在嬰幼兒頭側(cè)，用鹽酸奧布卡因眼液滴入結(jié)膜囊內(nèi)1～2滴，開瞼器撐開嬰幼兒眼瞼角膜表面涂氧氟沙星凝膠，檢查者將檢查鏡頭輕置于角膜表面，先右眼后左眼，依次檢查眼前段、后極部、視乳頭、黃斑、鼻側(cè)及顳側(cè)。拍攝視網(wǎng)膜照片，記錄、保存及打印結(jié)果。檢查完畢滴抗生素眼液。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 764例均順利完成篩查，ROP 44例(5.76%)，其中男23例，女21例；胎齡27+3～36+5周，平均(30.98±2.51)周，出生體質(zhì)量1 040～2 950 g，平均(1 596.47±507.90)g；ROP 1期29例，2期12例，3期3例，見表1。

2.2出生胎齡與ROP檢出率的關(guān)系 隨著出生胎齡的增加，ROP的檢出率呈明顯降低趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3出生體質(zhì)量與ROP檢出率的關(guān)系 隨著出生體質(zhì)量的增加，ROP的檢出率呈明顯降低趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2 不同胎齡組ROP檢出情況

表3 不同出生體重組ROP檢出例數(shù)

3 討 論

ROP是造成兒童失明的重要原因之一，占兒童盲的6%～18%，對兒童的生活及其家庭造成巨大影響。隨著NICU技術(shù)的不斷提高，低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的存活率也逐年增加，但與此同時ROP發(fā)病率卻在不斷上升，世界衛(wèi)生組織“視覺2020行動”已將該疾病列為高收入國家兒童防盲治盲的主要目標(biāo)之一[7-11]。ROP的確切發(fā)病機制仍未闡明，目前的研究表明新生血管的形成是ROP的主要因素。視網(wǎng)膜血管化開始于胚胎16周時，視網(wǎng)膜血管從視盤開始向赤道部生長，在孕32周(8個月)時到達鼻側(cè)視網(wǎng)膜鋸齒緣。足月時，視網(wǎng)膜血管生長至顳側(cè)視網(wǎng)膜鋸齒緣，最終視網(wǎng)膜血管化。如果早產(chǎn)，嬰兒周邊視網(wǎng)膜尚未完全血管化，周邊視網(wǎng)膜無血管區(qū)存在原始梭形細(xì)胞。原始梭形細(xì)胞是視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前身。此細(xì)胞在子宮腔低氧環(huán)境中，可以增殖形成條索狀，進一步管狀化形成毛細(xì)血管。一直以來出生胎齡、出生體質(zhì)量、長時間吸氧、PaO2的波動等因素均被認(rèn)為是ROP發(fā)生的高危因素。ROP的易感性隨著出生時視網(wǎng)膜無血管區(qū)范圍的增加而增加。早產(chǎn)兒的出生體質(zhì)量越低，胎齡越小，視網(wǎng)膜無血管區(qū)范圍就會越大，視網(wǎng)膜在缺氧條件下產(chǎn)生血管生長因子，刺激新生血管生長形成ROP，從而導(dǎo)致出生體質(zhì)量越低，胎齡越小，ROP發(fā)生率越高[12-13]。本研究表明在出生體質(zhì)量小于1 500 g組，ROP 26例，發(fā)病率為30.95%，遠高于其他組。證實了出生體質(zhì)量越低，ROP的發(fā)生率越高。本研究結(jié)果同時也顯示胎齡越小，ROP的發(fā)生率越高。在胎齡小于28周的5例早產(chǎn)兒中，2例為ROP患者，發(fā)病率高達40%，遠高于其他胎齡組，可見小胎齡是發(fā)生ROP的高危因素之一。目前各國ROP篩查范圍差異較大，由于圍生醫(yī)學(xué)的水平較高，發(fā)達國家篩查范圍普遍較窄[14-15]。絕大多數(shù)國家的主要篩查標(biāo)準(zhǔn)同時考慮到出生胎齡和出生體質(zhì)量。同時，篩查范圍較窄的國家多數(shù)設(shè)立了次要篩查標(biāo)準(zhǔn)，對有臨床高危因素的早產(chǎn)兒篩查指針適當(dāng)擴大。從國內(nèi)報道的閾值ROP分布情況看，大胎齡、高體質(zhì)量早產(chǎn)兒仍有發(fā)生。2004年頒布的《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》中只對胎齡小于32周，出生體質(zhì)量小于2 000 g的新生兒進行篩查，容易漏診。2014年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組頒布了《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》，新指南將篩查范圍確定為出生胎齡小于或等于34周的早產(chǎn)兒和出生體質(zhì)量小于或等于2 000 g的新生兒，同時篩查標(biāo)準(zhǔn)加上了對患有嚴(yán)重疾病史或有明確較長時間吸氧史，兒科醫(yī)生認(rèn)為比較高危的患兒可適當(dāng)擴大篩查范圍?？梢娢跚闆r與ROP的密切相關(guān)性。隨著近年來新生兒眼病篩查的普及，發(fā)現(xiàn)出生胎齡在34～37周伴有高危因素的患兒也可能患有ROP。因此本研究中篩查標(biāo)準(zhǔn)范圍確定為出生胎齡小于或等于37周的早產(chǎn)兒，或出生體質(zhì)量小于或等于2 000 g的新生兒。本研究在出生胎齡34～37周組533例，ROP 7例，檢出率1.31%，出生體質(zhì)量在2 000～<2 500 g組186例，ROP 4例，檢出率2.15%；出生體質(zhì)量在2 500～<3 000 g組230例，ROP 4例，檢出率1.74%。此患病率高于新生兒聽力篩查和新生兒疾病篩查的患病率，證實了胎齡在34～37周伴有高危因素的患兒亦有患ROP的可能性。在各種高危因素中，吸氧、出生低體質(zhì)量兒、早產(chǎn)是誘發(fā)ROP發(fā)病的最重要的因素。出生胎齡34～37周的早產(chǎn)兒，鼻側(cè)的視網(wǎng)膜血管發(fā)育完全，顳側(cè)的視網(wǎng)膜血管未能完全發(fā)育。不成熟的視網(wǎng)膜對高氧環(huán)境很敏感，供氧時間、濃度和壓力等都會影響顳側(cè)視網(wǎng)膜血管發(fā)育。因此在本研究中，出生胎齡34～37周的533例新生兒亦有7例患兒發(fā)生ROP，均為1期病變，程度最輕。進一步論證了新生兒伴有高危因素需要進行眼病篩查的重要性，更大程度減少漏診的可能性。筆者認(rèn)為在早產(chǎn)兒胎齡的選擇上，對胎齡小于或等于37周的早產(chǎn)兒進行眼底篩查是很有必要的。這一階段發(fā)生ROP 1期病變會不會對遠期視力發(fā)育造成影響還需要進一步研究。

各地報道由于篩查范圍差異較大，ROP發(fā)病率不同，歐洲國家報道其患病率為10%～34%，中國臺灣患病率為19.79%[12]。本次篩查ROP的發(fā)病率為5.76%，與之前國內(nèi)其他醫(yī)院報道的發(fā)病率相比偏低，其差異主要與本研究統(tǒng)計的年限，尤其是篩選早產(chǎn)兒的胎齡標(biāo)準(zhǔn)等不同相關(guān)。同時本試驗仍存在一定不足之處，對于ROP發(fā)生的高危因素中，只研究了出生胎齡和出生體質(zhì)量與ROP發(fā)病的相關(guān)性，其他相關(guān)因素未做研究導(dǎo)致該試驗存在局限性。本次篩查病例數(shù)量較少，時間較短，需要在今后的工作中積累更多的臨床資料對ROP的發(fā)病因素做進一步研究。目前ROP防治的目標(biāo)有兩方面：(1)降低發(fā)病率，主要措施是預(yù)防早產(chǎn)，減少小胎齡、低體質(zhì)量新生兒的出生率；(2)降低致盲率，主要措施是早期診斷、早期治療。雖然預(yù)防是最理想的目標(biāo)，但現(xiàn)階段不能完全消除，有一部分因為特殊原因早產(chǎn)，只有通過對早產(chǎn)兒和高危兒早期診斷和早期治療來降低致盲率。早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療是防治ROP最好的方法，我國的ROP篩查、治療工作起步較晚[16]。但通過媒體的不斷宣教，家長的配合，醫(yī)師整體防治水平的提高，ROP篩查系統(tǒng)的建立及完善，ROP的致盲率將逐步降低。