類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期不同中醫(yī)證候患者人口學(xué)特征和病情特點(diǎn)分析

嚴(yán) 瑾，錢春艷

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 400016)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以對(duì)稱性、反復(fù)性、進(jìn)行性累及周圍關(guān)節(jié)并以滑膜關(guān)節(jié)慢性炎癥病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的多系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其發(fā)病率在0.5%～0.1%，在我國是一種比較常見的疾病，致殘率較高。RA在中醫(yī)上屬于“痹病”的范疇，早在我國古代就有這一方面的記載而且在治療上也具有多層次、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，并取得了一定的進(jìn)展[1-5]。但是由于RA在中醫(yī)中缺乏規(guī)范化研究，且證候分類繁雜，重復(fù)性也較差，致使對(duì)疾病活動(dòng)度的影響缺少普遍認(rèn)知。近年來，通過研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、類 風(fēng) 濕 因 子 (RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)和活動(dòng)期血小板(PLT)等與RA的活動(dòng)程度有一定關(guān)系[6-7]。因此，本研究借助這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)去具體完善RA的中醫(yī)證候分析，利用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評(píng)價(jià)(DAS 28等級(jí))對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，比較不同中醫(yī)證候之間的差別，研究中醫(yī)證候與疾病活動(dòng)度的關(guān)系。

表1 不同中醫(yī)證候與患者性別、年齡、病程的關(guān)系

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年9月在本院住院治療的RA確診患者300例為研究對(duì)象，男93例，女207例，年齡40～68歲，平均(46.81±9.43)歲，病程17～50個(gè)月，平均(42.32±18.27)個(gè)月。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)/歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)(EULAR)所修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，得分總分6分以上即可診斷為RA[8-12]。中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]并結(jié)合臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)分為風(fēng)濕痹阻證、痰淤痹阻證、濕熱痹阻證、氣血兩虛證、肝腎不足證[10-14]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)RA和RA活動(dòng)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦或者處于哺乳期;(2)重疊有其他風(fēng)濕病，如嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;(3)患有心、肝、腦、腎和造血系統(tǒng)等其他嚴(yán)重性的原發(fā)性疾病;(4)精神疾患;(5)合并嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。

1.2方法 對(duì)參與研究的患者分別進(jìn)行性別、年齡、病程與證候的對(duì)比性研究，分別統(tǒng)計(jì)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，再做證候與疾病和活動(dòng)度的研究。比較指標(biāo)統(tǒng)一由醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行測(cè)量并記錄數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)：ESR、CRP、RF和CCP[3]。DAS28等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照評(píng)分高低將患者分為臨床緩解級(jí)、低活動(dòng)度級(jí)、中等活動(dòng)度級(jí)、高活動(dòng)度級(jí)[4]。

2 結(jié) 果

2.1不同中醫(yī)證候與患者性別、年齡、病程的關(guān)系 不同性別RA患者中醫(yī)證候構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同性別RA患者不同中醫(yī)證候病程、年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2不同中醫(yī)證候RA患者關(guān)節(jié)壓疼數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)情況 不同中醫(yī)證候RA患者關(guān)節(jié)壓疼數(shù)和關(guān)節(jié)腫脹數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，關(guān)節(jié)壓疼數(shù)和關(guān)節(jié)腫脹數(shù)最多的為濕熱痹阻證，見表2。

表2 不同中醫(yī)證候RA患者關(guān)節(jié)壓疼數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹數(shù)情況

表3 不同中醫(yī)證候RA患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3不同中醫(yī)證候RA患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 不同中醫(yī)證候RA患者ESR、CRP、RF、CCP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

2.4不同中醫(yī)證候RA患者DAS28等級(jí)比較 不同中醫(yī)征候的DAS28等級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同中醫(yī)證候RA患者DAS28等級(jí)比較

3 討 論

RA是一類以對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主的自身免疫性疾病，大多數(shù)患者在出現(xiàn)臨床癥狀后會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)骨侵蝕，病情會(huì)繼續(xù)惡化發(fā)展，是導(dǎo)致人類喪失行動(dòng)能力和致殘的原因之一[15]。在我國古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無RA的病名記載，但與其臨床癥狀相似的中醫(yī)記載有“痹癥”?！氨园Y”在我國古代又歸屬于“歷節(jié)”“頑痹”“骨痹”等范疇，并且在防治上也取得了一定的進(jìn)步，具有優(yōu)異的效果[16]。在中醫(yī)里辨證論治是關(guān)鍵，辨證的正確性也是治療的一個(gè)重點(diǎn)，在開處方上中醫(yī)講究方證相應(yīng)[17]。中醫(yī)證候在RA中研究既是一個(gè)重點(diǎn)也是一個(gè)難點(diǎn)，探究不同證候患者人口學(xué)資料和病情分布特征，有助于中西醫(yī)相關(guān)理論和治療經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同性別患者中醫(yī)證候構(gòu)成差異明顯，其中RA女性患者多于男性，說明女性的發(fā)病率要高于男性，尤其是在濕熱痹阻證中，女性患者和男性患者相比幾乎多了3倍。風(fēng)濕痹阻證和濕熱痹阻證的患者較年輕，而肝腎不足證和氣血兩虛證中患者年紀(jì)較大，可能與中老年人群年齡增加，代謝循環(huán)速度減慢，身體機(jī)能逐漸減弱有關(guān)，印證了中醫(yī)學(xué)中老年人多病多虛的觀點(diǎn)[18]。而病程方面，各證候之間有較大的差異。風(fēng)濕痹阻證和濕熱痹阻證的病程較短，而其他3種證候的病程均較長，尤其是肝腎不足證的病程最長，可能由于患者病程越久，則會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)腫大及畸形的概率增加，并且會(huì)伴有畏懼寒冷等肝腎功能不足的癥狀加重，所以肝腎不足的病程也就越長[17-19]。

研究顯示，不同證候病患關(guān)節(jié)壓疼數(shù)和關(guān)節(jié)腫脹數(shù)差異明顯，說明RA患者中醫(yī)證候的判斷一定程度上表征了患者病情的嚴(yán)重程度。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，RA患者中風(fēng)濕痹阻證的關(guān)節(jié)壓疼數(shù)最少，肝腎不足證、氣血兩虛證、痰淤痹阻證的關(guān)節(jié)壓疼數(shù)依次增多，最多的是濕熱痹阻證，與國內(nèi)萬軍[15]的研究結(jié)果一致。而關(guān)節(jié)腫脹數(shù)按由少到多依次是氣血兩虛證、風(fēng)濕痹阻證、肝腎不足證、痰淤痹阻證、濕熱痹阻證，與各證候關(guān)節(jié)壓疼數(shù)多少的順序基本相對(duì)，表明在患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)增多時(shí)關(guān)節(jié)壓疼數(shù)也相應(yīng)增多，即患者關(guān)節(jié)腫脹常伴有關(guān)節(jié)壓疼[6-10]。在中醫(yī)上認(rèn)為風(fēng)濕痹阻證一般出現(xiàn)于痹癥的早期，一般發(fā)生游走性疼痛，固定的關(guān)節(jié)壓痛相對(duì)來說較少；而濕熱痹阻證和痰淤痹阻證多發(fā)生于疾病的活動(dòng)期，在這一時(shí)期內(nèi)機(jī)體濕熱，痰液停滯體內(nèi)，與外界熱邪相兼，長期滯留在患者的關(guān)節(jié)內(nèi)，從而導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)腫脹、壓疼數(shù)增加[11,20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)證候的RA患者ESR、CRP、RF、CCP水平的差異較大。ESR作為炎癥急性期的一個(gè)反映指標(biāo)，對(duì)于RA患者活動(dòng)期影響有一定的參考意義。國內(nèi)有學(xué)者提出，RA患者的活動(dòng)期中血沉和血小板的計(jì)數(shù)有明顯的提升[8,18-20]。而本研究中也發(fā)現(xiàn)濕熱痹阻證的患者ESR指標(biāo)最高，而風(fēng)濕痹阻證最低。濕熱痹阻證患者CRP水平明顯高于其他4種證候，CRP在人機(jī)體發(fā)生感染或組織受到損傷時(shí)會(huì)大幅度上升，是急性炎癥的重要指標(biāo)，并且CRP上升的程度一定程度上可以表明疾病活動(dòng)度加劇惡化[9]。RF是臨床上最常用也是普及度最廣的檢測(cè)RA的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示各證候的RF水平均高于正常參考值，從大到小依次為：濕熱痹阻證、風(fēng)濕痹阻證、痰淤痹阻證、氣血兩虛證和肝腎不足證[13-16]。CCP水平最高的證候是肝腎不足證，其對(duì)中醫(yī)證候和RA疾病的具體影響值得進(jìn)一步深入研究[17-20]?？傮w而言，RA患者中醫(yī)證候?yàn)闈駸岜宰枳C的患者各項(xiàng)指標(biāo)水平普遍偏高，說明該類型患者病情一般較重。

研究還發(fā)現(xiàn)，各證候患者DAS28等級(jí)構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高等活動(dòng)度級(jí)中數(shù)目最多的為濕熱痹阻證，在各中醫(yī)證候中除風(fēng)濕痹阻證的中等活動(dòng)度級(jí)占該證候的比例最高外，其余證候的活動(dòng)度等級(jí)均以高等活動(dòng)度級(jí)占比最多，可能與患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。不同證候RA患者DAS28等級(jí)的差異可能也與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，但是具體原因尚無依據(jù)，值得進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，本研究探討了RA患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，表明證候分布頻率最為突出為濕熱痹阻證，在各個(gè)研究內(nèi)容中均為典型，該證候可以代表性的反映活動(dòng)期RA患者的炎性特點(diǎn)，提示疾病存在高活動(dòng)度，而且濕熱痹阻證作為RA疾病高度活動(dòng)期時(shí)的重要證候[12]，在中醫(yī)治療上起到一定的參考意義。