盆底肌訓(xùn)練在腦卒中后尿失禁住院患者中的應(yīng)用研究

李 娟，趙雪姣，周 瑩，田 芳，潘 慧

(貴州省人民醫(yī)院，貴陽 550002)

腦卒中后尿失禁屬于神經(jīng)源性尿失禁，是腦卒中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)病率和致死率極高[1-3]，可在多個(gè)方面嚴(yán)重干擾腦卒中患者的康復(fù)[4]，如導(dǎo)致壓瘡發(fā)生、尿路感染、孤獨(dú)抑郁、影響社交活動(dòng)等，是腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。腦卒中后尿失禁在降低患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，已成為國(guó)際關(guān)注的衛(wèi)生問題。目前國(guó)外多位學(xué)者研究報(bào)道，盆底肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中后尿失禁有一定的治療效果[6-7]，并被推薦作為尿失禁患者的首要治療措施。該訓(xùn)練指患者有意識(shí)地反復(fù)收縮盆底肌群，使盆底肌張力加強(qiáng)，為尿道、膀胱、子宮和直腸提供支撐作用；同時(shí)增強(qiáng)尿道括約肌的力量，增加尿道阻力，提高控尿能力，以恢復(fù)盆底肌功能，預(yù)防和治療尿失禁[8]。而國(guó)內(nèi)大量的研究集中在腦卒中的進(jìn)展和治療上，很少關(guān)注腦卒中后尿失禁的問題，少見對(duì)腦卒中后尿失禁患者康復(fù)及護(hù)理干預(yù)方面的研究。因此，本研究探討盆底肌訓(xùn)練在腦卒中后尿失禁住院患者中的治療效果及遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2017年10月貴陽市3家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院腦卒中后尿失禁住院患者95例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組(47例)及對(duì)照組(48例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，均經(jīng)顱腦CT或MRI掃描證實(shí)；(2)年齡18～80歲，男女不限；(3)經(jīng)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)問卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)診斷為尿失禁[9]；(4)既往無泌尿系手術(shù)史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中風(fēng)前即有尿失禁；(2)意識(shí)及認(rèn)知障礙；(3)患有其他腦部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系統(tǒng)變性、老年性癡呆等；(4)有泌尿系統(tǒng)感染。其中試驗(yàn)組中1例死亡，3例出院；對(duì)照組4例出院。剔除脫落病例后，試驗(yàn)組43例，對(duì)照組44例完成本研究。查詢相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]，制定干預(yù)時(shí)間為4周。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予一般護(hù)理措施。保持床單位干凈整潔，提高患者舒適度；保持會(huì)陰部皮膚清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)膜，防止感染及壓瘡發(fā)生。根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如男性患者可使用尿套、集尿袋，女性患者使用尿塾、集尿器或留置尿管等。留置尿管期間，注意保持尿道口清潔，并定時(shí)開放或夾閉尿管。導(dǎo)尿管定期更換，并指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。

1.2.2試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用盆底肌訓(xùn)練。參照中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)制定的《神經(jīng)源性膀胱指南版》[12]推薦的盆底肌訓(xùn)練方法，由5名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的責(zé)任護(hù)士專門對(duì)本組患者進(jìn)行系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)，介紹訓(xùn)練的目的、方法及需要注意的問題等。在整個(gè)試驗(yàn)期間，責(zé)任護(hù)士要隨時(shí)跟蹤患者盆底肌訓(xùn)練執(zhí)行情況，主動(dòng)與患者交談，解答患者及家屬的疑問，消除其顧慮及恐懼，引導(dǎo)患者積極主動(dòng)參與訓(xùn)練。試驗(yàn)方法：指導(dǎo)患者在不收縮腹部和臀部肌肉及下肢的情況下自主收縮盆底肌肉(會(huì)陰及肛門括約肌)。每次收縮維持5～10 s，每組10～20次，每日3～8組。在指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練時(shí)，囑患者吸氣時(shí)盡量收縮肛門周圍肌肉，并使用引導(dǎo)式的話語幫助患者維持收縮肛門的動(dòng)作(5～10 s)，如讓患者想象自己尿急，但找不到衛(wèi)生間時(shí)憋尿的情形(想象療法)。呼氣時(shí)放松，每天可進(jìn)行數(shù)次。指導(dǎo)患者坐在椅子上時(shí)，想象自己正在阻止肛門排氣或排便，然后緩慢地把肛門、陰道、尿道周圍等盆底肌肉收縮上提，約10 s后緩慢放松，每天可進(jìn)行數(shù)次。若病情允許，指導(dǎo)患者在排尿時(shí)，中途可以有意識(shí)地收縮盆底肌群，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌肉得到鍛煉。

針對(duì)文化程度較低的患者，鼓勵(lì)家屬參與，并通過圖冊(cè)、模型、視頻等方式，反復(fù)詳細(xì)為患者及家屬講解盆底生理結(jié)構(gòu)、盆底肌訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，同時(shí)配合演示，運(yùn)用通俗易懂的引導(dǎo)方式指導(dǎo)患者進(jìn)行以上訓(xùn)練。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1一般資料調(diào)查表 參照相關(guān)指南，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及專家建議自行編制，內(nèi)容包括：性別、年齡、文化程度、醫(yī)療報(bào)銷、長(zhǎng)期照顧者、腦卒中類型、腦卒中時(shí)期、是否留置尿管等。

1.3.2排尿日記 采用中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)制定的《神經(jīng)源性膀胱指南版》[13]推薦的排尿日記。囑患者在干預(yù)前3 d開始詳細(xì)記錄排尿情況，干預(yù)后連續(xù)記錄3 d以上，包括每次漏尿量、白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)等，以判定尿失禁嚴(yán)重程度及療效。其中白天時(shí)間為07：00-23：00，晚上時(shí)間為23：00-07：00。不能自行記錄的由患者口述，請(qǐng)家屬或陪護(hù)據(jù)實(shí)記錄。

1.3.3療效評(píng)價(jià) 根據(jù)記錄的排尿日記采用4級(jí)評(píng)定[13]。痊愈(0級(jí))：小便前有尿意感，并完全能控制排尿過程；顯效(1～2級(jí))：小便基本能控制，偶爾尿失禁；有效(3級(jí))：小便時(shí)有尿意，偶爾能控制，但不鞏固；無效：干預(yù)前后無變化。

1.3.4ICI-Q-SF評(píng)分 中文版由陳澤波等[14]翻譯并再次有效化，3個(gè)有分值問題的Cronbach′s alpha(a)系數(shù)為0.81，且穩(wěn)定性良好，具有良好的信效度。主要用于評(píng)價(jià)尿失禁嚴(yán)重程度及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。此問卷包括4個(gè)項(xiàng)目，其中3項(xiàng)的總分構(gòu)成ICI-Q-SF評(píng)分。這3個(gè)項(xiàng)目分別是漏尿的頻率(0～5分)、漏尿的量(0～6分)和尿失禁對(duì)生活質(zhì)量的影響(0～10分)。第4項(xiàng)不評(píng)分的問題是引起尿失禁原因的自我診斷。根據(jù)此問卷得分分為3個(gè)等級(jí)，輕度小于7分，中度7～14分，重度大于14分[15]，最低0分，最高21分，得分越高，尿失禁程度越嚴(yán)重。

1.3.5數(shù)據(jù)收集 收集資料人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，在做好患者或家屬的解釋并取得知情同意的情況下，由3名(每院1名)護(hù)士于干預(yù)前及干預(yù)4周后分別發(fā)放問卷逐項(xiàng)填寫。對(duì)于不能自行完成問卷者，由家屬或陪護(hù)協(xié)助完成。填表時(shí)間30 min，所有問卷當(dāng)場(chǎng)回收。人口學(xué)基本資料和病史從病歷中獲得。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者排尿情況

P1：試驗(yàn)組干預(yù)前后比較；P2：對(duì)照組干預(yù)前后比較；P3：兩組干預(yù)前比較；P4:兩組干預(yù)后比較

2 結(jié) 果

2.1研究對(duì)象基線資料比較 兩組患者腦卒中類型、病灶、病灶部位、干預(yù)前ICI-Q-SF評(píng)分等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

2.2排尿情況 干預(yù)前，兩組患者白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)及尿失禁次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組患者白天排尿次數(shù)明顯低于干預(yù)前(P<0.01)，白天排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3ICI-Q-SF評(píng)分 干預(yù)后試驗(yàn)組患者ICI-Q-SF評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組干預(yù)前后無明顯變化(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者ICI-Q-SF評(píng)分比較分)

P1:試驗(yàn)組干預(yù)前后比較；P2:對(duì)照組干預(yù)前后比較；P3：兩組干預(yù)后比較

2.4尿失禁療效評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組痊愈7例，顯效12例，有效14例，無效10例，有效率為76.74%；對(duì)照組痊愈4例，顯效9例，有效10例，無效21例，有效率為52.27%；兩組間尿失禁的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.634，P<0.05)。

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外腦卒中后尿失禁發(fā)生率高達(dá)32%～79%[1]，國(guó)內(nèi)為38%～60%[2]。長(zhǎng)期漏尿使皮膚持續(xù)受到浸泡和刺激，易出現(xiàn)紅腫、濕疹、潰爛及壓瘡；很多患者認(rèn)為導(dǎo)致尿失禁的原因是由于自己過多的飲水、攝入液體的種類或(和)自己原先的排尿習(xí)慣有關(guān)[16]，因此大多數(shù)患者會(huì)過分控制自己的攝水量，從而使得泌尿系統(tǒng)感染率增加，膀胱輸尿管返流，造成腎積水，加重腎損害。此外，長(zhǎng)期尿失禁在大部分層面上嚴(yán)重影響了患者的社交活動(dòng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑、孤獨(dú)等精神癥狀；加之長(zhǎng)期頻繁起夜如廁，導(dǎo)致患者夜間睡眠質(zhì)量差，使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降；而高額的醫(yī)療及護(hù)理費(fèi)用，也給患者及家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)。

腦卒中后發(fā)生尿失禁的機(jī)制目前大致為大腦皮質(zhì)、基底核、丘腦、下丘腦等腦干以上排尿中樞發(fā)生腦卒中后，對(duì)排尿反射的抑制作用減弱甚至消失，從而導(dǎo)致患者膀胱功能亢進(jìn)，繼而出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁等癥狀體征。而神經(jīng)損傷在其發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著十分重要的作用[17]。運(yùn)用盆底肌訓(xùn)練可以使尿道括約肌及周圍肌群被動(dòng)收縮，使盆底肌張力加強(qiáng)，提高肌肉力量，達(dá)到控制排尿功能的作用[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患者白天排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、ICI-Q-SF評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組由重度轉(zhuǎn)為中度水平，在一定程度上說明盆底肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中后尿失禁住院患者治療有效，可以降低患者排尿頻率、漏尿頻率及減輕患者尿失禁嚴(yán)重程度，與文獻(xiàn)[6]隨機(jī)雙盲試驗(yàn)研究結(jié)果一致。試驗(yàn)組患者尿失禁次數(shù)較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)，而文獻(xiàn)[6]的研究中并無此差異，筆者認(rèn)為一方面可能是研究對(duì)象疾病病程存在一定差異，另一方面可能與本研究中護(hù)士隨時(shí)跟蹤患者執(zhí)行情況，并為患者提供持續(xù)不斷的指導(dǎo)，使患者依從性提高，盆底肌訓(xùn)練得到有效的執(zhí)行有關(guān)。本研究顯示在實(shí)施盆底肌訓(xùn)練干預(yù)后，尿失禁治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，從一定程度上說明盆底肌訓(xùn)練可以提高腦卒中后尿失禁患者的痊愈和有效的可能，與袁浩斌等[18]的匯總分析結(jié)果一致。另外，本研究需要注意的一點(diǎn)是，對(duì)照組在沒有對(duì)其進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的指導(dǎo)下，其評(píng)價(jià)結(jié)果仍顯示痊愈4例，顯效9例，一方面說明可能隨著腦卒中患者的康復(fù)，尿失禁程度會(huì)逐漸減輕，甚至痊愈[19]；另一方面，可能有少部分患者自行了解其他的康復(fù)治療方法，從而使尿失禁嚴(yán)重程度得以改善。

尿失禁是腦卒中后功能恢復(fù)的一個(gè)簡(jiǎn)單而有效的指標(biāo)[20]。本研究充分發(fā)揮護(hù)理人員的職能，通過專業(yè)的宣教、講授及指導(dǎo)，讓患者認(rèn)識(shí)到盆底肌訓(xùn)練的重要性，從而能在試驗(yàn)時(shí)間內(nèi)有效地進(jìn)行訓(xùn)練。盆底肌訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單易學(xué)，沒有時(shí)間、空間及體位的限制，可以在任何時(shí)間、地點(diǎn)、場(chǎng)合以不同的體位進(jìn)行訓(xùn)練；且不需要使用任何輔助儀器設(shè)備，不需要花費(fèi)任何醫(yī)療費(fèi)用，不會(huì)像藥物治療一樣有任何毒副作用，患者也不用承受手術(shù)帶來的痛苦。腦卒中后尿失禁患者每日有意識(shí)地加強(qiáng)盆底肌訓(xùn)練，對(duì)于促進(jìn)其康復(fù)是有顯著效果的。因此，護(hù)理人員在臨床中不僅要正確認(rèn)識(shí)并重視尿失禁對(duì)腦卒中患者造成的生理、心理影響，也要重視盆底肌訓(xùn)練的應(yīng)用，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的重要性，以取得患者及家屬的積極配合。并利用自己專業(yè)知識(shí)，在訓(xùn)練過程中給予患者持續(xù)正確的指導(dǎo)，以盡早幫助患者重建排尿反射，恢復(fù)自主排尿，增強(qiáng)患者自信心，從而加速患者康復(fù)進(jìn)程，提高其生存率和生活質(zhì)量。

此外，雖然盆底肌訓(xùn)練簡(jiǎn)單易行，是一種低風(fēng)險(xiǎn)、低耗費(fèi)的有助于改善尿失禁癥狀的行為干預(yù)方法，但其產(chǎn)生的效果是建立在患者的有效配合上，因此，針對(duì)腦卒中后尿失禁患者盆底肌訓(xùn)練的依從性后期需做進(jìn)一步研究。