不同來源精子行ICSI治療不射精癥患者的臨床療效

高 戈，丁 攀，王 榮，崔險(xiǎn)峰△

(1.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，天津 300100；2.天津市永久醫(yī)院手術(shù)室，天津 300450)

不射精癥是指既沒有順行射精也沒有逆行射精,是由于精液不能從精囊、前列腺和射精管排入尿道引起。在男性不育中，不射精癥比較常見。因射精功能障礙引起的不育,通過藥物或心理干預(yù)治療效果較差，更多的是通過陰莖震動刺激或直腸電刺激收集精液行輔助生殖技術(shù)治療[1-2]。陰莖震動刺激是臨床治療不射精癥的首選，但仍然有一些患者無法通過陰莖震動刺激誘導(dǎo)射精。對刺激誘導(dǎo)射精失敗的患者，可采用外科取精術(shù)提取睪丸精子結(jié)合ICSI治療[3]。本研究回顧性分析不同來源精子行ICSI治療不射精癥患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2017年6月在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心診斷為不射精癥行卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)的患者93例，所有患者染色體核型分析結(jié)果均為正常；其中糖尿病29例，脊髓損傷20例，骨盆及腹膜后手術(shù)6例，先天性脊柱畸形4例，特發(fā)性34例。在妻子取卵日，56例采用陰莖震動刺激法獲得射出精液中的精子行ICSI治療(A組)，37例陰莖震動刺激法獲精失敗采用睪丸精子抽吸術(shù)(TESA)提取的睪丸精子行ICSI治療(B組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

FSH:卵泡刺激素；E2：雌二醇

1.2方法

1.2.1陰莖震動刺激法 患者取仰臥位或坐位，將振動器置于陰莖系帶處(振幅2.5 mm，頻率100 Hz)直至射精，每次震動時(shí)間不超過 3 min，如未射精，休息2 min后繼續(xù)刺激，如連續(xù)3次刺激均未射精，則采用睪丸精子。將刺激獲得的精液離心(1 500 g，5 min)，棄上清，留沉淀及約200 μL培養(yǎng)液，吹打混均后置培養(yǎng)箱培養(yǎng)3 min后用于ICSI治療。

1.2.2睪丸精子抽吸術(shù)(TESA) 局部麻醉后以22G針頭連接20 mL注射器經(jīng)皮穿刺睪丸，負(fù)壓吸引獲得少量睪丸組織，將抽吸的睪丸組織放入盛有G1.3培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿中，25G的注射針將睪丸組織機(jī)械割成較小的碎塊，在200倍顯微鏡下尋找精子。TESA所得睪丸組織處理鏡檢發(fā)現(xiàn)精子后，將含有睪丸組織的培養(yǎng)液離心(300 g，5 min)，棄上清，留沉淀及約20 μL培養(yǎng)液，吹打混均后置培養(yǎng)箱培養(yǎng)3 h后用于ICSI治療。

1.2.3控制性卵巢刺激(COS)方案 常規(guī)采用黃體中期GnRH-a長方案進(jìn)行COS周期，降調(diào)小于或等于14 d時(shí)測定激素水平、子宮內(nèi)膜厚度和竇狀卵泡直徑，確定達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后(內(nèi)膜厚度小于或等于5 mm、E2≤50 pg/mL、促黃體生成素(LH)≤5 IU/L、FSH<5 IU/L、竇狀卵泡直徑均小于8 mm)，應(yīng)用150～300 IU促性腺激素(Gn)啟動COS周期，并根據(jù)B超監(jiān)測的卵泡情況和血清LH、E2水平調(diào)整Gn用量，當(dāng)大于或等于3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)，肌肉注射絨毛膜促性腺激素(hCG) 4000～10 000 IU，36 h后B超引導(dǎo)下取卵。

1.2.4受精和胚胎移植 受精和胚胎移植按常規(guī)方法進(jìn)行，行ICSI后16～18 h觀察有無原核形成，以雙原核(2PN)為正常受精。分別于受精后41～43 h、61～69 h察看胚胎卵裂情況，并記錄卵裂球數(shù)目。根據(jù)卵裂球大小均勻與否及核碎片量的多少進(jìn)行胚胎質(zhì)量評級[4]。新鮮周期胚胎移植均為第3天胚胎，移植后12 d檢測血hCG水平，確定是否懷孕，移植后30 d超聲檢查，見宮腔內(nèi)有孕囊和心管搏動診斷為臨床妊娠。

2 結(jié) 果

2.1COS周期中一般資料比較 兩組COS周期中Gn劑量、hCG日E2水平、成熟卵子數(shù)、ICSI受精率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，優(yōu)質(zhì)胚胎形成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組COS周期中一般資料比較

2.2新鮮胚胎移植周期情況比較 兩組間新鮮胚胎移植周期移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及移植日內(nèi)膜厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而胚胎著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，新生兒的出生體質(zhì)量、出生存在畸形等異常情況的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新鮮周期胚胎移植情況比較

3 討 論

不射精癥是指既沒有順行射精也沒有逆行射精,是由于精液不能從精囊、前列腺和射精管排入尿道引起。不射精癥在普通人群中并不常見，但它是引起男性不育的重要原因之一。不射精癥根據(jù)病因分為器質(zhì)性和非器質(zhì)性兩大類，器質(zhì)性原因多為中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、交感神經(jīng)切除術(shù)后、膀胱頸或前列腺部手術(shù)、雄激素缺乏、鎮(zhèn)靜類藥物作用、慢性酒精中毒等；而非器質(zhì)性的原因主要是精神心理障礙。臨床診斷非器質(zhì)性或功能性不射精癥主要依靠詢問病史，應(yīng)當(dāng)向患者仔細(xì)詢問性交時(shí)有無射精感覺或性高潮。實(shí)驗(yàn)室檢查包括高潮后尿液有無精子等，需與逆行射精、無精液癥、輸精管道梗阻等相鑒別。還應(yīng)了解患者不射精癥是原發(fā)性還是繼發(fā)性，前者是指患者在清醒狀態(tài)下從未有過射精；而后者是指患者曾經(jīng)有過射精,后因其他因素導(dǎo)致不能射精。對于不射精癥的治療首先要進(jìn)行心理疏導(dǎo)、性教育、性行為指導(dǎo)；其次可以應(yīng)用麻黃素及左旋多巴等藥物治療[5-6]。藥物治療無效且有生育要求者則以陰莖震動刺激或直腸電刺激誘發(fā)射精，收集精液，根據(jù)收集到的精液質(zhì)量選擇人工授精或體外受精胚胎移植等輔助生殖技術(shù)；對于刺激誘發(fā)射精失敗者可通過外科取精術(shù)獲得精子行體外受精[7]。

不同來源精子對ICSI臨床結(jié)局的影響已有不少研究，有學(xué)者認(rèn)為射出精子組受精率和卵裂率均高于睪丸精子組[8]，但大多數(shù)研究認(rèn)為射出精子和睪丸精子的受精率、卵裂率無差異[9-13]，這與筆者的研究結(jié)果一致。以往的研究中，關(guān)于在行ISCI治療時(shí)，采用射出精子還是睪丸精子更有利于獲得更高的胚胎著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率存在較大爭議，一部分學(xué)者認(rèn)為兩組妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8,10,12,14]，而另一部分學(xué)者的研究則證實(shí)睪丸精子較射出精子可獲得更高的胚胎著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率[9,11,15]。

本研究結(jié)果顯示，采用外科取精術(shù)獲得的睪丸精子較采用陰莖震動刺激法獲得射出精子行ICSI可在新鮮胚胎移植周期中獲得更高的胚胎著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率，而兩組間在流產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量及出生出現(xiàn)畸形等異常情況的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能原因:睪丸精子雖然成熟度偏低、活力較弱，但其躲避了輸精管道不良微環(huán)境的影響，所以形態(tài)較好、DNA損傷小、DNA碎片率低，故而胚胎發(fā)育潛能較好，而因?yàn)榛颊卟簧渚Y的原因，震動誘導(dǎo)射精射出的精子往往在附睪、輸精管中停留時(shí)間過長，精子微環(huán)境較差、DNA碎片多、氧自由基損傷程度較高，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎發(fā)育潛能較差和植入率偏低[16-19]。

值得注意的是，在本研究中，盡管陰莖震動刺激法較外科取精術(shù)的優(yōu)質(zhì)胚胎形成率明顯偏低，但移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但外科取精仍較陰莖震動刺激法獲得了更高的胚胎著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率，說明TESA實(shí)際的胚胎發(fā)育潛能方面也較好。那么對于不射精癥患者行ISCI治療時(shí)，是否應(yīng)該放棄震動刺激射出的精子，而直接采用外科提取的睪丸精子，考慮到外科取精是有創(chuàng)操作，可能帶來一些如出血、感染及睪丸萎縮等并發(fā)癥，同時(shí)，本研究中外科取精的患者全部為陰莖震動刺激法取精失敗者，并非隨機(jī)對照試驗(yàn)，因此需綜合考慮多方面因素，同時(shí)參考更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)的臨床研究數(shù)據(jù)。