骨搬移術(shù)后癲癇發(fā)作致股骨頸骨折1例報(bào)告

王忠正，侯志勇

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心三區(qū)，河北 石家莊 050051)

股骨頸骨折是一種臨床上非常常見的骨折，年輕的股骨頸骨折患者多數(shù)是由高能量創(chuàng)傷引起，缺血性壞死及骨不連的發(fā)生率較高。癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫大腦功能障礙的一種慢性疾病。癲癇的臨床發(fā)病率較高，臨床癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動、感覺、意識、精神等功能障礙，影響患者及家屬的生活質(zhì)量[1]。然而年輕無外傷由癲癇發(fā)作引起的股骨頸骨折較為少見。國外文獻(xiàn)報(bào)道：75%的癲癇患者易發(fā)生骨折，而且如后期癲癇得不到良好的治療會對患者造成其他傷害。本文介紹1例右脛腓骨遠(yuǎn)端開放骨折行骨搬移術(shù)后1年因癲癇發(fā)作再次致右側(cè)股骨頸骨折患者的治療經(jīng)過，簡要探討癲癇患者長期服用抗癲藥和發(fā)生骨折后在骨折愈合的漫長過程中如何造成了繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，該患者癲癇再次發(fā)作是由不規(guī)律服藥還是血清鈣離子降低引發(fā)的，癲癇發(fā)作時肌肉的瞬時收縮引發(fā)骨折的力學(xué)原理及該類患者圍手術(shù)期的治療策略和相關(guān)注意事項(xiàng)，并對相應(yīng)文獻(xiàn)及相關(guān)病例進(jìn)行學(xué)習(xí)、整理以作為臨床參考。

1 臨床資料

39歲男性患者，2016年8月7日摔傷致右脛腓骨遠(yuǎn)端開放骨折，就診于我院急診科，行急癥清創(chuàng)+外固定術(shù)；術(shù)后患者右脛腓骨遠(yuǎn)端大塊骨質(zhì)缺損伴傷口感染，行抗生素骨水泥填充+VSD覆蓋術(shù)；后行右脛骨骨搬移術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持骨性延長每日延長1 mm，直至右脛腓骨遠(yuǎn)端達(dá)到骨性對接，每周攝X線片復(fù)查，停止延長后，準(zhǔn)予出院靜養(yǎng)，定期來院復(fù)查。

患者于2017年9月17日再次門診就診，患者自訴于半月前無明顯誘因夜間癲癇發(fā)作，睡醒后自覺右髖關(guān)節(jié)疼痛，無墜床及墜倒情況，右髖關(guān)節(jié)不敢活動，未予治療，后就診于我院，門診檢查示右股骨頸骨折(見圖1)。入院查體：右下肢呈輕度外旋外展畸形，右髖部稍腫脹，局部未見明顯瘀青斑，右側(cè)腹股溝中點(diǎn)處壓痛明顯，右髖部活動障礙，雙下肢基本等長，右小腿骨搬移術(shù)后外固定架固定良好，外固定針道處無紅腫及滲出，右足趾感覺、運(yùn)動可，末梢血液循環(huán)好。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清Ca2+2.37 mmol/L，在院期間Ca2+指標(biāo)整體偏低，最低達(dá)2.05 mmol/L?；颊呷朐汉蠓e極完善相關(guān)檢查，詳細(xì)詢問病史，既往慢性癲癇病史4年余，口服抗癲癇藥物治療，骨折期間未按醫(yī)囑規(guī)律服藥，治療中斷，初步診斷為癲癇發(fā)作致右側(cè)股骨頸骨折，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診，給予基礎(chǔ)抗癲癇藥物治療，后行右股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后復(fù)查X線片示骨折復(fù)位良好(見圖2)，積極預(yù)防骨折術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，積極指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。出院囑其規(guī)律口服抗癇藥物、監(jiān)測并補(bǔ)充維生素D并加強(qiáng)防護(hù)措施，定期門診復(fù)查并對患者定期隨訪。結(jié)果患者癲癇得到良好的控制，半年間未再次發(fā)作，右股骨頸骨折達(dá)到良好的骨性愈合。

2 討 論

我院出現(xiàn)1例右脛腓骨開放骨折行骨搬移手術(shù)后因癲癇發(fā)作再次致右股骨頸骨折的患者。這類患者實(shí)為少見，故對此展開一系列的研究和部分資料的學(xué)習(xí)整理。癲癇患者長期服用抗癲藥和發(fā)生骨折后在骨折愈合的漫長過程中如何造成了繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，該患者癲癇再次發(fā)作是由不規(guī)律服藥還是血清鈣離子降低引發(fā)的，癲癇發(fā)作時肌肉的瞬時收縮引發(fā)骨折的力學(xué)原理及該類患者圍手術(shù)期的治療策略和相關(guān)注意事項(xiàng)，成為我們討論的重要內(nèi)容。

圖1 2017年9月17日入院后影像學(xué)資料示右股骨頸骨折 圖2 術(shù)后X線片示右股骨頸骨折閉合復(fù)位良好

2.1 長期服用抗癲藥(antiepileptic drugs，AEDs)易造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 根據(jù)癲癇的治療原則，大部分患者需要長期甚至終身服藥，而大多數(shù)抗癲癇藥物有不同程度的副作用。臨床數(shù)據(jù)顯示在服用AEDs的患者中，50%均出現(xiàn)了髖骨和脊柱的骨密度(bone mineral density，BMD)降低[2]。長期使用AEDs導(dǎo)致癲癇患者骨折風(fēng)險增加的原因有兩點(diǎn)：平衡能力的下降和BMD的下降。本患者夜間發(fā)作無墜傷及墜倒外傷史，故BMD下降導(dǎo)致骨質(zhì)可能性極大?？拱d癇藥物有肝酶誘導(dǎo)作用，造成維生素D的分解代謝加速，減少胃腸道的鈣攝入量。維生素D缺乏是骨質(zhì)疏松的重要危險因素之一，維生素D的主要功能是促進(jìn)腸道對鈣、磷的吸收、提高血鈣濃度，增加骨密度、加強(qiáng)骨骼肌的力量。同時甲狀旁腺素分泌增加，甲狀旁腺素增加也使得降鈣素的分泌增加，鈣素、骨重塑激素通過與破骨細(xì)胞的降鈣素受體結(jié)合抑制骨吸收，同時刺激成骨細(xì)胞形成，增加其活性[3-4]。近年來許多國內(nèi)外臨床及動物實(shí)驗(yàn)相繼闡述并證實(shí)了長期服用AEDs的癲癇患者均出現(xiàn)了不同的骨密度減低及骨生化指標(biāo)的異常，發(fā)生不同程度的骨質(zhì)疏松，近60%的服用AEDs的患者有骨量的減少或骨質(zhì)疏松。一項(xiàng)研究顯示，54例服用AEDs的成年男性患者，平均觀察19個月后發(fā)現(xiàn)股骨頸骨密度下降[5-7]。本文患者既往癲癇服藥史4年，發(fā)生繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折的可能性極大。

2.2 骨搬移術(shù)后骨折愈合過程中造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 本例患者是右下肢開放骨折術(shù)后骨質(zhì)缺損伴竇道感染骨不愈合，為減少下肢短縮的程度，采用骨搬移技術(shù)即人為的切斷長骨，利用可移動的外固定裝置沿其縱軸方向持續(xù)緩慢地牽引，讓截?cái)嗟挠谢钚缘墓菈K按其設(shè)計(jì)的方向、合適的速度和合理的頻率進(jìn)行移動，移動至預(yù)想位置，我科在徹底清創(chuàng)后，利用Ilizarov環(huán)形外固定架固定為該患者治療[8]。但骨延長和骨搬移根據(jù)延長、搬移距離要經(jīng)歷數(shù)周到數(shù)月甚至數(shù)年的漫長過程，加之患者術(shù)后皮膚軟組織感染，行多次清創(chuàng)、骨水泥鏈珠置入術(shù)，所以在此期間患者需長期臥床制動，骨骼機(jī)械應(yīng)力減少，導(dǎo)致體內(nèi)骨形成與骨吸收平衡破壞，成骨細(xì)胞介導(dǎo)的新骨形成減少，而破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收增強(qiáng)，從而導(dǎo)致局部或全身骨量丟失形成骨質(zhì)疏松?；颊吖钦郯l(fā)生率顯著增加。骨質(zhì)疏松癥是骨結(jié)構(gòu)的退變，是一種空間力學(xué)結(jié)構(gòu)的定向、有序的退變過程。研究顯示，臥床和制動時間是髖部骨密度減低的獨(dú)立預(yù)測因子[9-10]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明臥床2～3個月就可以引起青壯年骨量的丟失。因此，該青壯年右脛腓骨遠(yuǎn)端開放骨折骨搬移術(shù)后患者因病情或治療需要長期臥床可引起骨量丟失與骨強(qiáng)度減低，造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松[11]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)年輕人非骨質(zhì)疏松患者骨折后維生素D也普遍缺乏。25(OH)D水平降低可能與骨折后的斷端丟失或參與骨修復(fù)有關(guān)。另外25(OH)D減低考慮可能與術(shù)中清除大量淤血、恢復(fù)骨的連續(xù)性、術(shù)后斷端再次重新修復(fù)使維生素D持續(xù)消耗有關(guān)。此外，患者圍手術(shù)期在室內(nèi)休養(yǎng)，皮膚光照減少，在無外界補(bǔ)充的情況下，體內(nèi)的維生素D含量必將進(jìn)一步持續(xù)下降形成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，本例患者情況與其相符[12]。

2.3 血鈣與癲癇發(fā)作的關(guān)聯(lián) 郭鵬等[13]通過對細(xì)胞生理學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)Ca2+作為一種信使參與多種細(xì)胞功能活動的調(diào)節(jié)。目前絕大多數(shù)研究已經(jīng)證明癲癇灶腦細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度高達(dá)閾值上限是癲癇發(fā)作的直接原因。后來發(fā)現(xiàn)Ca2+濃度的極度降低亦會引起癲癇灶的興奮，促進(jìn)癲癇灶的異常放電，導(dǎo)致癲癇發(fā)作。Ca2+在腦細(xì)胞外抑制腦興奮性和在腦細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生興奮的雙相不同作用，決定了Ca2+在癲癇的發(fā)生和治療中的特殊地位。骨折后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，會引起一系列全身及局部生理和生化改變，而鈣作為骨骼重要組成成分也會發(fā)生相應(yīng)的變化，一方面在骨折處軟組織損傷，血液循環(huán)障礙形成酸性環(huán)境，骨骼中鈣溶解釋放血液中，另一方面骨折后成骨細(xì)胞增值、分化，大量血液中鈣重新沉積到骨骼上，因此骨折后血清中的鈣并不會顯著降低，這可能就是本例患者骨折后血清鈣水平略低于正常水平的原因。對于年輕人骨折后制動導(dǎo)致的急性骨丟失可隨著肢體功能性活動的恢復(fù)，丟失的骨量幾乎完全可以逆轉(zhuǎn)。所以本例青壯年患者癲癇的發(fā)作與其不規(guī)律服藥有極大關(guān)系，而與血清中鈣離子的輕度減低關(guān)系不大。

2.4 癲癇發(fā)作引發(fā)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折 依據(jù)相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，30%～35%癲癇患者在其一生中經(jīng)歷了由癲癇發(fā)作引起的繼發(fā)性損傷，癲癇患者發(fā)生骨質(zhì)疾患如骨脆性增加、骨折的危險性增加是一般人群的2～6倍。骨折風(fēng)險增加通常有幾種可能的原因：癲癇發(fā)作本身所致的骨折，減少運(yùn)動后引起的骨質(zhì)疏松，AEDs對骨量的影響。癲癇發(fā)作本身對骨骼健康有一定的影響[14-16]。宋勇等[17]學(xué)者就癲癇患者因癲癇發(fā)作產(chǎn)生的瞬時肌肉劇烈收縮造成股骨頸骨折的力學(xué)進(jìn)行分析研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)部位的肌肉主要有臀大肌、臀中肌及髂腰肌，肌肉收縮時，從靜止到強(qiáng)烈收縮通常是在一個短時間內(nèi)完成，這樣肌肉所產(chǎn)生的收縮力量往往要比正常收縮時大數(shù)倍，股骨頭的壓應(yīng)力傳導(dǎo)到股骨頸，股骨頸的橫截面積比股骨頭小，壓力由于應(yīng)力集中而增大，又因?yàn)楣晒歉傻牧W(xué)軸線是股骨頭的旋轉(zhuǎn)中心到股骨內(nèi)外髁的中點(diǎn)的一條直線，故股骨上端所承受剪切應(yīng)力最大，所以導(dǎo)致股骨頸在這些剪應(yīng)力下發(fā)生骨折。長期服用抗癲藥物及骨折后運(yùn)動減少可造成骨量的丟失，股骨頸又是骨量丟失較為明顯的部位，因此在癲癇發(fā)作時肌肉瞬時收縮易發(fā)生股骨頸骨折。本報(bào)告就是1例繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者由于癲癇發(fā)作時肌肉大收縮而致的右股骨頸骨折。

癲癇患者癲癇控制不佳極易因髖關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮導(dǎo)致股骨頸骨折，使用抗癲癇藥物、補(bǔ)充維生素D和盡早內(nèi)固定是治療股骨頸骨折的首選[18-19]。本例患者癲癇病史、骨搬移術(shù)后癲癇發(fā)作再次發(fā)生股骨頸骨折，手術(shù)存在很大風(fēng)險，處理的關(guān)鍵是手術(shù)前后控制癲癇發(fā)作，及時補(bǔ)充維生素D。

綜上所述，癲癇患者長期口服AEDs易造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，骨折術(shù)后骨折愈合過程中造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，然而對于年輕人骨折后臥床導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，可隨著肢體功能性活動的恢復(fù)，丟失的骨量幾乎完全可以逆轉(zhuǎn)，所以本文中青壯年患者癲癇再次發(fā)作與血清中鈣離子的輕度減低關(guān)系不大，極有可能是由其不規(guī)律服用AEDs誘發(fā)。針對癲癇非骨質(zhì)疏松的年輕患者發(fā)生骨折后，應(yīng)規(guī)律服用AEDs，防止癲癇大發(fā)作的發(fā)生，降低癲癇發(fā)作引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險，并且需要我們針對不同人群制定個體化補(bǔ)充維生素D的治療策略，建議骨折后早期足量補(bǔ)充維生素D，從而進(jìn)一步加快骨的代謝，積極鼓勵患者早期戶外活動，預(yù)防繼發(fā)骨質(zhì)疏松。通過對癲癇發(fā)作時肌肉的瞬時收縮引發(fā)骨折的力學(xué)原理學(xué)習(xí)，可減少癲癇患者發(fā)生股骨頸骨折的漏診率。針對年輕骨折伴有癲癇病患者及時采恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式來進(jìn)行治療，另外骨折伴有癲癇病患者出院醫(yī)囑應(yīng)強(qiáng)烈建議患者加強(qiáng)防護(hù)，防止因較輕微的外傷或癲癇發(fā)作肌肉強(qiáng)烈收縮而引發(fā)再骨折。