嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的早期超聲診斷和早期干預(yù)

蔣立，樓躍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院小兒骨科，江蘇 南京 210000)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是小兒最常見的四肢畸形之一，在嬰兒期臨床表現(xiàn)不明顯，早期診斷困難，易錯過保守治療的最佳時期，如錯過治療的最佳時機(jī)則難以矯正關(guān)節(jié)畸形而留下終身殘疾。我院對2015年3月至2017年5月就診的318例嬰兒，運(yùn)用超聲診斷技術(shù)開展DDH的早期篩查，并對診斷為DDH的22例患兒進(jìn)行早期干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 儀器與方法 使用Philips IU22超聲診斷儀，探頭頻率為5～7.5 MHz，儀器自帶髖關(guān)節(jié)超聲測量軟件。

所有嬰兒保持側(cè)臥位，將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子上，探頭長軸始終保持垂直，尋找到髖臼骨頂?shù)闹醒肫矫妗Ｋ惺軝z者的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均進(jìn)行2次靜態(tài)超聲檢查，在獲得標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)冠狀面超聲圖像后凍結(jié)圖像，選取較清楚的一張圖像，利用自帶軟件測量相關(guān)角度。Graf法圖像及測量示意圖見圖1。Graf診斷分型標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2 一般資料 本組檢測≤6個月嬰兒數(shù)為318例636髖，其中男126例252髖(39.6%)，女192例384髖(60.4%)；平均年齡(2.7±1.3)個月。就診原因均為發(fā)現(xiàn)患兒兩側(cè)大腿皮紋不對稱或臀紋不對稱，經(jīng)高年資小兒骨科?？漆t(yī)師行體格檢查確認(rèn)Ortolani試驗(yàn)及Balow試驗(yàn)均為陰性后，行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)超聲檢查。按Graf分型髖關(guān)節(jié)數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

圖1 Graf法圖像及測量示意圖

表1 DDH的超聲診斷Graf分型標(biāo)準(zhǔn)

表2 DDH的超聲診斷結(jié)果

1.3 干預(yù)及隨訪方法 根據(jù)分型結(jié)果及患兒年齡制定不同干預(yù)方法和治療方案：a)對于Ⅱa(+)型進(jìn)行超聲隨訪觀察，時間為4周左右；b)對于Ⅱa(-)型、Ⅱb型、Ⅱc型髖，采用間隙性佩戴Pavlik吊帶20～22 h/d治療，每4周后復(fù)查超聲并逐步減少每天的佩戴時間，直至髖關(guān)節(jié)超聲檢查指標(biāo)恢復(fù)正常后去除吊帶，6～8周；c)對于D型、Ⅲ型、Ⅳ型髖直接予以持續(xù)佩戴Pavlik吊帶24 h/d治療，每4周重復(fù)超聲檢查，以監(jiān)測治療效果并及時調(diào)整治療方案，如超聲指標(biāo)明顯改善，6周后可改為間隙性佩戴，直至超聲檢查指標(biāo)達(dá)到正常后再維持2周去除吊帶，治療持續(xù)時間12～16周；隨訪過程中月齡>6個月時攝X線片測量髖臼指數(shù)[1]以判斷判斷髖關(guān)節(jié)是否發(fā)育正常。其余受檢正常嬰兒均超聲隨訪觀察4周。

2 結(jié) 果

318例受檢嬰兒中共檢出DDH患兒22例31髖，患兒數(shù)占總?cè)藬?shù)的6.92%，DDH髖數(shù)占總髖數(shù)的4.87%。其中男2例3髖，占1.59%；女20例28髖，占10.41%。正常嬰兒男女比為1.24︰1.72，DDH患兒男女比為1.0︰10.0；χ2=18.29，P=0.000，顯示性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Ⅱa(+)型5髖4周后復(fù)查超聲均為正常。19例發(fā)育不良髖[Ⅱa(-)型、Ⅱb型、Ⅱc型]中，14例經(jīng)間隙性佩戴Pavlik吊帶治療6～8周后復(fù)查超聲恢復(fù)正常；5例改善不明顯，均為Ⅱb型髖，予以持續(xù)性Pavlik吊帶治療，4周復(fù)查4例恢復(fù)正常，1例調(diào)整吊帶后2周復(fù)查亦恢復(fù)正常。7例半脫位及脫位髖(D型、Ⅲ型、Ⅳ型)給予持續(xù)Pavlik吊帶治療12周后，3例恢復(fù)正常；另4例調(diào)整吊帶后4周復(fù)查超聲，3例恢復(fù)正常，1例未好轉(zhuǎn)；此1例復(fù)查X線測量髖臼指數(shù)大于30°，體格檢查存在半脫位，接受閉合復(fù)位石膏外固定治療。

3 討 論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是指發(fā)生在出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育和/或解剖關(guān)系中出現(xiàn)異常的一系列髖關(guān)節(jié)病癥。它可以是非常輕微的發(fā)育不良，也可以是導(dǎo)致成人期嚴(yán)重喪失關(guān)節(jié)功能的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常病變[2]。由于嬰兒DDH臨床表現(xiàn)不典型，缺少簡便有效的影像學(xué)檢查手段協(xié)助診斷，很多早期DDH患兒不能及時發(fā)現(xiàn)，從而延誤了最佳治療時機(jī)。1980年以后，隨著奧地利醫(yī)生Graf首先將超聲技術(shù)引入髖關(guān)節(jié)檢查[3]，超聲檢查逐漸成為國外新生兒和小嬰兒DDH的早期診斷方法。憑借簡單的操作性和分類的完整合理性，Graf靜態(tài)檢查和分類方法是目前使用最廣泛的方法和分類。如何獲取一張清楚且標(biāo)準(zhǔn)的超聲圖像？首先是超聲探頭的選取，探頭的特性影響圖像的質(zhì)量和診斷的信息，較高頻率的探頭能產(chǎn)生較好圖像結(jié)果，但穿透力較弱。小嬰兒髖關(guān)節(jié)比較接近于皮膚表面，采用較高頻率的探頭是最合適的，隨著年齡的增長，髖部軟組織增厚，探頭頻率需適當(dāng)降低以增加聲波的穿透性，故我們選用的探頭頻率為5～7.5 MHz。其次確定標(biāo)準(zhǔn)截面。標(biāo)準(zhǔn)截面有三個重要標(biāo)志：髖臼窩內(nèi)髂骨最低點(diǎn)、髂骨平面和髖臼盂唇，如果這些標(biāo)志中有一個沒有看見，那么這張超聲波圖像就不能進(jìn)行評估。選取標(biāo)準(zhǔn)截面后確定：a)基線：自鄰近髂骨的軟骨膜轉(zhuǎn)變?yōu)轺墓枪悄さ臉?biāo)志點(diǎn)至髖臼髂骨回聲團(tuán)的切線；b)軟骨頂蓋線：骨性髖臼外側(cè)緣至髖臼盂中央的連線；c)骨頂蓋線：自骨性髖臼內(nèi)側(cè)緣至骨性髖臼外側(cè)緣的切線，α角是骨頂蓋線和基線相交而成的夾角，β角是軟骨頂蓋線和基線相交而成的夾角(見圖1)。進(jìn)行超聲檢查時，檢查者依靠識別解剖結(jié)構(gòu)的邊界與相互關(guān)系，通過對回波幅度的分布與性質(zhì)情況作出判斷，這一過程具有主觀性，檢查者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)對準(zhǔn)確讀取圖像至關(guān)重要。Simon等[4]認(rèn)為檢查者的經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)熟練程度不同，其采用Graf法檢查結(jié)果也不同，經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者評測的一致性高達(dá)90%。因此，只有通過標(biāo)準(zhǔn)化超聲檢查技術(shù)，提高檢查者的操作技能與經(jīng)驗(yàn)，才能獲得準(zhǔn)確的評估結(jié)果。

我國是DDH相對高發(fā)地區(qū)，但是由于我國兒童保健和疾病篩查工作與醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家相比仍有較大差距，超聲篩查未普遍開展，致使晚期DDH的發(fā)病率居高不下。據(jù)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院近20年收治的3 000多例DDH統(tǒng)計(jì)分析，小于6個月確診并得到及時治療的病例不足20%，1.5歲以上接受治療的病例超過60%，說明積極推廣和普及DDH早期篩查、診斷及治療意義重大。21世紀(jì)初國內(nèi)才漸有學(xué)者開始此項(xiàng)工作[5-9]，目前國內(nèi)在篩查策略及治療適應(yīng)證方面仍沒有達(dá)成共識，目前國際普遍認(rèn)為：新生兒都應(yīng)該行髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的臨床查體，但也沒有其他公認(rèn)的篩查標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。本研究318例受檢嬰兒均根據(jù)《歐洲兒科放射學(xué)會髖關(guān)節(jié)篩查推薦規(guī)范》納入研究組，研究結(jié)果顯示性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而嬰兒DDH臨床表現(xiàn)不典型，尤其是發(fā)育不良和半脫位，我國現(xiàn)階段小兒骨科醫(yī)師匱乏，無法進(jìn)行常規(guī)臨床體檢，下肢皮紋不對稱可能是僅有的能普遍發(fā)現(xiàn)的非特異性體征，此次皮紋不對稱患兒中DDH檢出率為 6.92%，遠(yuǎn)較相關(guān)文獻(xiàn)報道的普通人群發(fā)病率高[12]，故有皮紋不對稱表現(xiàn)的女嬰應(yīng)屬于DDH的重點(diǎn)篩查對象。

DDH治療的關(guān)鍵是獲得和維持股骨頭在髖臼中的同心圓復(fù)位，刺激髖關(guān)節(jié)整體的發(fā)育和生長，以期達(dá)到股骨頭和髖臼的正常解剖關(guān)系。Pavlik吊帶通過屈髖外展達(dá)到髖關(guān)節(jié)的復(fù)位，是治療嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的常用方法[13-14]，其佩戴方便、利于及時調(diào)整、護(hù)理容易、家長配合度高，結(jié)合超聲無創(chuàng)、無輻射的跟蹤檢測，對嬰幼兒來說傷害最小痛苦最小。本研究中，治愈率96.2%，未成功的1例為Ⅳ型髖，分析原因?yàn)樵摶純后w格檢查Ortolani試驗(yàn)陰性，Pavlik吊帶屬于“軟性固定”，無法自發(fā)復(fù)位髖關(guān)節(jié)，故保守治療失敗。有文獻(xiàn)報道佩戴Pavlik吊帶的并發(fā)癥較多，本研究中，除有5例出現(xiàn)皮膚損害，經(jīng)過換藥護(hù)理治療后痊愈，11例出現(xiàn)短期的關(guān)節(jié)僵硬，被動鍛煉后消失，未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死、Pavlik病、股神經(jīng)麻痹等情況，可能與隨訪時間相對較短，病例數(shù)相對較少有關(guān)。

總而言之，超聲檢查可以輔助嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的早期診斷，Pavlik吊帶有效治療嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，同時超聲能監(jiān)測髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常早期干預(yù)治療的效果，并進(jìn)行動態(tài)跟蹤，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，兩者相輔相成，是行之有效的DDH早期診斷和早期干預(yù)的方法。