外踝遠(yuǎn)端鉤鋼板治療外踝遠(yuǎn)端骨折的療效分析

張如意，云才，尤錫東，楊濤，蘇鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院，北京市石景山醫(yī)院骨科，北京 100043)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見骨折之一，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以外踝骨折為最常見[1]；且踝關(guān)節(jié)屬于負(fù)重關(guān)節(jié)，對關(guān)節(jié)功能要求高，因此踝關(guān)節(jié)骨折的治療應(yīng)滿足解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉。目前治療外踝遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定材料很多，包括克氏針張力帶、1/3管型鋼板、外踝遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板等，適應(yīng)證各有不同，療效各有優(yōu)劣[2]?，F(xiàn)歸納我院創(chuàng)傷骨科自2013年1月至2017年1月收治的27例單純外踝遠(yuǎn)端骨折患者，總結(jié)外踝遠(yuǎn)端鉤鋼板治療單純外踝遠(yuǎn)端骨折的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者27例，其中男16例，女11例；年齡25～55歲，平均(38±9)歲。所有患者均為單側(cè)致傷，左側(cè)15例，右側(cè)12例；均為閉合性單純外踝遠(yuǎn)端骨折(Denis-weber/AO分型中的A1型骨折)。致傷原因：扭傷13例，交通傷7例，墜落傷4例，重物砸傷3例。手術(shù)時間為傷后0～5 d，平均(2.9±1.7)d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)單純閉合性外踝遠(yuǎn)端骨折，非病理性骨折；b)通過X線和CT排除內(nèi)踝、后踝等其他部位的骨折；c)受傷前無骨關(guān)節(jié)炎炎性疾病導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能受限的基礎(chǔ)疾??；d)無先天性踝關(guān)節(jié)或下肢發(fā)育不良、踝關(guān)節(jié)畸形以及踝關(guān)節(jié)其他手術(shù)史；e)無嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)病，滿足定期功能康復(fù)及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并內(nèi)踝或者后踝的踝關(guān)節(jié)骨折；b)開放性骨折；c)病理性骨折；d)合并有踝關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)手術(shù)史、患側(cè)下肢畸形；e)不配合或不能滿足術(shù)后定期隨訪康復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉(患者腰椎嚴(yán)重退變或肺功能差)。本組患者取仰臥位，常規(guī)取外踝前外側(cè)5 cm左右縱形切口，外踝尖端可根據(jù)骨折的位置適度弧向后方；逐層切開皮膚、皮下及深層組織，保護(hù)好腓淺神經(jīng)，暴露骨折后清理斷端，解剖復(fù)位骨折(尤其是要留意旋轉(zhuǎn)和成角畸形的矯正)，點式復(fù)位鉗臨時固定(或采用1.5 mm的克氏針臨時固定，但要避開螺釘位置)，預(yù)置AO公司的鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)鉤接骨板，使遠(yuǎn)端尖鉤插入外踝尖端的骨質(zhì)中，即距腓后韌帶和跟腓韌帶附著點的骨質(zhì)，此處不形成關(guān)節(jié)面，被稱為"踝窩"。確認(rèn)鋼板貼附良好后，首先在鋼板近端靠近骨折的螺孔內(nèi)置入1枚皮質(zhì)骨釘(按照AO螺釘加壓原理)，使得斷端實現(xiàn)初步加壓，然后在鋼板最遠(yuǎn)端孔擰入1枚松質(zhì)骨螺釘，朝向近端并盡可能垂直骨折線，實現(xiàn)外踝遠(yuǎn)端骨折的解剖復(fù)位，最后在最近端螺孔內(nèi)置入位置螺釘，透視鋼板螺釘位置、長度滿意后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、對癥、消腫等處理，術(shù)后第2天開始踝關(guān)節(jié)每天被動極限全程運動1～2次，3周后逐漸開始部分負(fù)重等功能鍛煉，必要時針對每個患者進(jìn)行個體化系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后定期隨訪(術(shù)后1、3、6、12個月)，以內(nèi)固定取出后第3個月作為隨訪結(jié)束點。采用術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)和Mazur評分系統(tǒng)[3]評定骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，包括疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑動能力、踝關(guān)節(jié)的活動范圍，分為優(yōu)(90～100分)，良(80～90分)，可(70～80分)，差(<70分)；并拍攝標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片評價骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

27例中25例獲得隨訪，X線片示外踝形態(tài)、長度、角度正常，鋼板螺釘位置良好。骨折愈合良好，臨床愈合時間為16～24周，平均19.6周。末次隨訪時患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度ROM(包括屈伸、內(nèi)翻、外翻)與健側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。Mazur評分平均(88.64±3.41)分，優(yōu)17例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率92.00%。

表1 雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度對比

典型病例為一44歲中年女性患者，下臺階時不慎踩空致左踝關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限3 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、術(shù)前X線片診斷為單純外踝骨折(Denis-weber/AO分型為A1型)。在腰麻下行切開復(fù)位、LCP鉤接骨板內(nèi)固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示外踝形態(tài)、長度、角度正常，內(nèi)固定位置佳，術(shù)后療效評價為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示左側(cè)單純外踝遠(yuǎn)端骨折

圖2 術(shù)后3 d X線片示最遠(yuǎn)端螺釘垂直骨折線置入

3 討 論

3.1 外踝骨折的應(yīng)用解剖和生物力學(xué) 外踝骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是臨床上最常見的踝關(guān)節(jié)骨折類型，單純外踝骨折的發(fā)病率約占踝關(guān)節(jié)骨折的66%，且有逐年上升趨勢[2]。由于踝關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其中外踝約承受人體站立時1/6的體重，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外踝骨折后若不及時妥善治療，將會嚴(yán)重影響患者的踝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。外踝正常比內(nèi)踝低約1 cm，較內(nèi)踝偏后約1 cm；外踝的正常外翻角為10°～15°，平均13°，以適應(yīng)距骨前寬后窄的形狀。

外踝短縮或者外翻角增大均可導(dǎo)致踝穴增寬，最終引起踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Ramsey等[4]研究發(fā)現(xiàn)，距骨向外移位1 mm，脛距關(guān)節(jié)的接觸點負(fù)荷將增加42%。Yablon等[5]也指出距骨移位是通過腓骨移位產(chǎn)生的，因此腓骨的任何移位都應(yīng)通過解剖復(fù)位來防止脛距關(guān)節(jié)接觸點異常。另外，在外踝遠(yuǎn)端后方有腓骨長短肌腱溝，前方附著有距腓前韌帶，外踝尖端附著有距腓后韌帶和跟腓韌帶；外踝遠(yuǎn)端骨折不僅導(dǎo)致了骨性結(jié)構(gòu)的完整性，而且影響到韌帶的起止點。因此，外踝遠(yuǎn)端骨折的解剖重建至關(guān)重要。所以，腓骨鉤鋼板應(yīng)放置在腓骨遠(yuǎn)端縱軸的中線上，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 外踝骨折的治療原則 對于移位較大、不穩(wěn)定性外踝骨折，臨床上常遵循AO內(nèi)固定原則，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，可獲得解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定，有效促進(jìn)骨折愈合，達(dá)到治療效果，有利于患者早期康復(fù)功能鍛煉。另外，外踝周圍的韌帶對于其穩(wěn)定性也起到了至關(guān)重要的作用，所以在治療骨折的同時要注意韌帶的探查和修復(fù)。

3.3 常規(guī)內(nèi)固定方法治療外踝遠(yuǎn)端骨折的不足 對于Denis-weber/AO分型中的部分A1型骨折，因遠(yuǎn)端骨折塊大小比較尷尬，傳統(tǒng)的鋼板螺釘系統(tǒng)在遠(yuǎn)端骨折塊上固定的螺釘有限，且遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，內(nèi)側(cè)為關(guān)節(jié)面，只能實現(xiàn)單皮質(zhì)固定，使螺釘固定的強度明顯降低，容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動。既往簡單的骨折多采用克氏針張力帶固定，張力帶張力的調(diào)節(jié)不容易把控，張力過大時容易出現(xiàn)外踝外翻角增大，出現(xiàn)踝穴增寬的問題，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而且隨著內(nèi)固定后期運動量增加，尤其是骨質(zhì)疏松的患者，容易出現(xiàn)退釘、張力帶松動的問題。同樣，采用1/3管型鋼板或外踝遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板時，也會受限于遠(yuǎn)端骨折塊的大小，當(dāng)遠(yuǎn)端骨折塊太小或者不完整時，遠(yuǎn)端固定的螺釘個數(shù)常受到限制，固定強度受到影響[2]。而早期的腓骨遠(yuǎn)端鉤狀鋼板的遠(yuǎn)端孔與兩個金屬鉤距離較遠(yuǎn)，在病例選擇上也受到骨折塊大小的限制，不能保證骨折初期的堅強固定，故也不能滿足患者早期康復(fù)功能鍛練的需求[6]。

3.4 外踝遠(yuǎn)端鉤鋼板的特點 外踝遠(yuǎn)端鉤鋼板系統(tǒng)(LCP鉤接骨板)是對最常用的1/3管形接骨板張力帶固定的改進(jìn)，純鈦材制，放置靈活，且加壓可控，彈簧效應(yīng)便于復(fù)位并提供穩(wěn)定的張力帶固定技術(shù)；易彎的1/3管形設(shè)計可以滿足不同個體之間的差異，使得鋼板帖服性更好，同時低切跡設(shè)計減少了內(nèi)置物對軟組織的刺激。鋼板遠(yuǎn)端有2個銳利的尖鉤，可嵌入外踝遠(yuǎn)端的骨質(zhì)中將腓骨遠(yuǎn)端鉤住，卻對周圍軟組織干擾少，起到環(huán)抱骨塊、加強固定的作用；同時在鉤鋼板折彎處有一成角螺釘孔，通過該螺孔可安裝長的松質(zhì)骨螺釘，以實現(xiàn)類似髓內(nèi)固定的效果(可根據(jù)骨折線的方向微調(diào)該枚螺釘?shù)墓潭ǚ较?，使骨折斷端獲得垂直加壓)；此外，腓骨鉤鋼板上的兩個加長結(jié)合孔設(shè)計，可實現(xiàn)對骨折斷端的滑動固定(尤其是橫行骨折)，同時根據(jù)不同的骨質(zhì)選擇不同的螺釘固定。整個固定系統(tǒng)只需要3～4枚螺釘固定，即可獲得極佳的初期穩(wěn)定[7]。改善了克氏針張力帶技術(shù)抗扭轉(zhuǎn)性能和抗剪切性能方面的劣勢，避免了針尾觸痛、鋼針易松動及脫出等缺點，減少了腓骨肌肌腱炎的發(fā)生率。也避免了鎖定鋼板固定時頻繁更換套筒和鉆頭，縮短了手術(shù)時間，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并為患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練提供了便利[8]。

綜上所述，外踝遠(yuǎn)端鉤鋼板治療外踝遠(yuǎn)端骨折，尤其是橫形和短斜形骨折，可達(dá)到解剖復(fù)位，固定牢靠，滿足早期功能鍛練，有利于踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，尤其適用于老年患者和骨質(zhì)疏松的患者；同時LCP鉤接骨板設(shè)計精巧，操作方便，節(jié)省手術(shù)時間；對周圍軟組刺激小，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可廣泛應(yīng)用于臨床。