海峽兩岸醫(yī)療保險制度比較研究

王媛

摘 要：中國大陸與臺灣地區(qū)同屬東亞福利體制。雖然大陸醫(yī)療保險改革都已經(jīng)歷30年。但是目前大陸地區(qū)的基本醫(yī)療保險存在看病難、看病貴、醫(yī)患矛盾激化等問題。而臺灣地區(qū)的全民健康保險在醫(yī)療費(fèi)用控制、雙向轉(zhuǎn)診制度等方面較為領(lǐng)先。主要通過文獻(xiàn)分析法來比較兩岸醫(yī)療保障制度的差異，分析造成這種差異的原因，并以此來探討中國大陸在新一輪醫(yī)改和和落實(shí)全民醫(yī)保的過程中可以借鑒的臺灣地區(qū)經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：全民健康保險;基本醫(yī)療保險;東亞福利體制

中圖分類號：F840.613? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）02-0060-02

一、兩岸醫(yī)療保險制度的差異分析

（一）制度演進(jìn)過程

臺灣地區(qū)的全民健康保險從規(guī)劃到實(shí)施經(jīng)歷了十年的時間，組建了專門的行政機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健保的規(guī)劃實(shí)施事宜，經(jīng)過不同黨派和利益集團(tuán)之間的爭奪與權(quán)衡，健保草案最終在“立法院”三讀通過。之后的改革均以修改健保法案的方式進(jìn)行，法律條文給予了全民健保更多的公信力與穩(wěn)定性。而大陸在經(jīng)歷了漫長的國家-單位保障體制之后，主要以試點(diǎn)的方式進(jìn)行基本醫(yī)療保險的規(guī)劃籌備工作，缺少必要的法律條文來保證醫(yī)療保險的實(shí)施，而主要是以公文的形式來予以確認(rèn)，法律效力較低且隨意性較大。

（二）制度內(nèi)容

1.保險對象及分類。臺灣地區(qū)民健保被保險對象分為六類，實(shí)行家庭保障，覆蓋率高達(dá)100%，除服役軍人、受刑人員及受社會救濟(jì)者外，其眷屬均受到保障。大陸的基本醫(yī)療保險對象分為城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)職工，只實(shí)現(xiàn)了制度層面的全面覆蓋。

2.保險費(fèi)率及負(fù)擔(dān)比例。全民健保的一般保險費(fèi)費(fèi)率自開辦至2002年均維持在4.25%，后逐漸調(diào)整至5.17%。二代健保實(shí)施后，因加收補(bǔ)充保險費(fèi)，費(fèi)率下調(diào)至4.69%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)由雇主和雇員共同繳納，雇主須繳納員工工資總額的6%，雇員須繳納本人工資收入的2%，繳費(fèi)率可隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的變化而做出相應(yīng)的調(diào)整。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險則根據(jù)各省情況制定了不同的繳納標(biāo)準(zhǔn)和政府的承擔(dān)金額，差異較大。全民健康保險的繳費(fèi)率總體低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

（三）配套政策

1.長期護(hù)理。全民健保除基本的醫(yī)療保障功能之外，還具有居家照顧、預(yù)防保健、康復(fù)等功能，長期照護(hù)工作引入了以公眾健康為導(dǎo)向的“論人計酬”方式，即以某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)特定區(qū)域內(nèi)所有公民的健康問題，該機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧，健保署只支付一定額度的費(fèi)用。該機(jī)構(gòu)為了盈利會增加預(yù)防保健項目，引導(dǎo)科學(xué)、健康的生活方式，以提高居民的健康水平，減少醫(yī)療支出。目前，臺灣地區(qū)正在推動長期照護(hù)的立法工作和服務(wù)體系的轉(zhuǎn)型。大陸于2016年出臺了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求以長期失能的參保人員為保障對象，并在重慶、上海等14個省市開展試點(diǎn)工作。無論是在醫(yī)療體系建構(gòu)，還是在立法進(jìn)度上，大陸都相對發(fā)展較晚。

2.分級轉(zhuǎn)診制度。全民健保制度下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為四個層級：醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院和基層院所。民眾可自由選擇醫(yī)院的層級，但就醫(yī)前未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自付比例會隨醫(yī)院層級的增加而增加，且醫(yī)院需承擔(dān)這部分醫(yī)療費(fèi)用差額。這種補(bǔ)償機(jī)制可以引導(dǎo)民眾逐步形成基層首診的習(xí)慣，限制大型公立醫(yī)院的接診行為。針對急病和重病，基層院所可根據(jù)病情將患者轉(zhuǎn)診至具備急救能力的醫(yī)院;針對小病和慢性病，建立個案加以管理，將病情穩(wěn)定的慢性病患者留在基層照護(hù)，提高醫(yī)療資源的利用率。大陸《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出，地區(qū)的分級轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)將以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重點(diǎn)，加強(qiáng)上下級醫(yī)院之間的聯(lián)動。完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)的價格機(jī)制和醫(yī)療保險支付機(jī)制，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，逐步形成合理的就醫(yī)格局。但目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源匱乏、群眾缺乏基層就診意愿、轉(zhuǎn)診之后起付線不同、醫(yī)院之間利益競爭導(dǎo)致分工合作困難等問題尚存，阻礙了雙向轉(zhuǎn)診制度的建立。

（四）辦醫(yī)格局

臺灣地區(qū)全民健康保險的辦醫(yī)格局具有市場化和多元化的特征。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)醫(yī)院數(shù)量減少和診所數(shù)量增長的趨勢，其中公立機(jī)構(gòu)占比極小，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有絕對的數(shù)量優(yōu)勢。競爭促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提升服務(wù)效率和服務(wù)品質(zhì)以滿足患者的需求，同時也減少了健保支出和資源浪費(fèi)。

近年來，民間資本逐步開始參與公共衛(wèi)生事業(yè)，私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)蓬勃興起，但私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體實(shí)力始終無法與公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相提并論。在基本醫(yī)療保險方面，公立醫(yī)院是唯一的醫(yī)療服務(wù)供給者，處于壟斷地位，這在一定程度上降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和品質(zhì)的積極性。

二、造成兩岸醫(yī)療保險制度差異的因素分析

（一）政治因素

東亞福利體制具備四大特點(diǎn)：受儒家思想影響、威權(quán)主義維持社會福利、社會精英的高福利、生產(chǎn)主義向發(fā)展主義轉(zhuǎn)變。臺灣地區(qū)受西方文明的影響較大，對公民權(quán)利的概念接受和認(rèn)同的程度較高，公眾的社會參與程度較高，社會團(tuán)體和非政府組織發(fā)展較快，民眾可以通過社會運(yùn)動或社會輿論實(shí)際影響政府決策，爭取自己的福利。

大陸公民在社會事務(wù)和公共政策中參與度低，缺乏表達(dá)自身需求的意識和途徑，導(dǎo)致政府對民眾需求的關(guān)注程度較低，無法及時通過政策來回應(yīng)和滿足民眾的需求。另外，英國建成福利國家、美國出臺《社會保險法》，社會福利思潮席卷西方發(fā)達(dá)國家，而大陸受到的影響比較小。

（二）經(jīng)濟(jì)因素

20世紀(jì)60年代，臺灣地區(qū)開始推行出口導(dǎo)向型戰(zhàn)略，在短時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)的騰飛，工業(yè)化進(jìn)程早于大陸。隨著工業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn)，人們不得不面對工業(yè)化帶來的社會風(fēng)險。社會保險的出現(xiàn)是為了分擔(dān)社會風(fēng)險，且社會保險的發(fā)展需與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。所以，臺灣地區(qū)更早一步面對工業(yè)社會的風(fēng)險，也更早一步提出解決之道，而工業(yè)化的發(fā)展又為社會保險的實(shí)施提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

大陸的工業(yè)化進(jìn)程相較于國外有些慢，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，不具備大面積實(shí)施醫(yī)療保險的條件。并且在溫飽都難以滿足的情況下，人們對社會福利的需求在無形中便被忽略或降低了。所以，醫(yī)療保險政策的制定就被延后了。

（三）觀念因素

一是臺灣地區(qū)民眾具有較為先進(jìn)的權(quán)利觀，認(rèn)為健康權(quán)是不可剝奪的基本權(quán)利，而健康保障是國家應(yīng)該賦予民眾的基本保障。在這種觀念的引導(dǎo)下，民眾參與健康保險的積極性比較高，這要求政府不斷完善健康保險政策。二是全民健康保險的政策目標(biāo)在于提高全體民眾的健康水平、提高民眾的福利水平，所以，全民健康保險作為一種社會福利政策，超越了其作為社會穩(wěn)定器的目的，也在一定程度上超脫出東亞福利體制中生產(chǎn)主義的政策取向。

大陸的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民都在很長的時間內(nèi)缺乏享有國家保障和社會福利的經(jīng)驗，缺乏基本的權(quán)利意識。但隨著社會保障、社會福利、社會救助事業(yè)的積極開展，公民的權(quán)利意識和公平意識正在形成。目前，大陸社會保障工作的開展仍以廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)為基本方針，實(shí)現(xiàn)全面提高福利水平的政策目標(biāo)還需時日。

三、大陸在醫(yī)改中可借鑒的臺灣地區(qū)經(jīng)驗

（一）加快基本醫(yī)療保險的法制化進(jìn)程

臺灣地區(qū)早在1994年就在“立法院”三讀通過了《全民健康保險法》，先后經(jīng)歷了四次修正，1995年正式施行，到“二代健?！笔┬?，其間又經(jīng)歷了多次修法。而大陸的《社會保險法》在2011年7月才正式實(shí)施，且這部《社會保險法》略顯粗糙，其中關(guān)于三項基本醫(yī)療保險的規(guī)定操作性很差，只是一個大致的框架，急需行政主管部門起草相關(guān)的實(shí)施性法規(guī)。因此，探索突破現(xiàn)有各險種間的相關(guān)規(guī)定的局限與障礙，著眼于全局統(tǒng)籌和長遠(yuǎn)規(guī)劃，以更加具體和專業(yè)化的法律規(guī)范引導(dǎo)制度運(yùn)行，成為加快基本醫(yī)療保險法制化進(jìn)程的重要內(nèi)容。

（二）制度設(shè)計應(yīng)更加注重公平

全民健保制度中的待遇給付與參保人的職業(yè)無關(guān)，強(qiáng)調(diào)的是對弱勢群體的幫扶和照顧?；踞t(yī)療保險依據(jù)戶籍和職位的不同劃分為三類，并且受到統(tǒng)籌層次低和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制，不同群體之間和不同地區(qū)之間差別顯著，越是弱勢群體，待遇水平越低，有悖于社會保障的公平性原則。

在醫(yī)療保險體系改革中，應(yīng)該致力于建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險體系，通過全國性的立法予以保障，增強(qiáng)其權(quán)威性，并加大政策執(zhí)行力度。在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的整合中，管理權(quán)和決策權(quán)的整合是最重要的突破口，應(yīng)制定有關(guān)“城鄉(xiāng)居民初級醫(yī)保向基本醫(yī)保升級”的規(guī)章制度。

（三）完善醫(yī)療保險長期護(hù)理功能

臺灣地區(qū)的長期照顧服務(wù)可提供多種照顧服務(wù)類型，將需要特別照顧的對象都列入各類服務(wù)項目之中。大陸在長期照顧制度規(guī)劃設(shè)計時應(yīng)參考借鑒臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，在居家照顧的基礎(chǔ)上，因地制宜地發(fā)展出多種照顧模式，擴(kuò)大服務(wù)項目的范圍，以滿足民眾多樣化的需求。除此之外，在長期照顧服務(wù)體系的構(gòu)建與完善過程中，還應(yīng)重視發(fā)揮社會組織的作用，采用PPP模式擴(kuò)大服務(wù)供給，在激發(fā)社會治理熱情的同時抑制費(fèi)用的增長。

（四）加強(qiáng)對弱勢群體的照顧

第一，擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍，不但要把本地的經(jīng)濟(jì)弱勢和疾病弱勢群體納入救助范圍，還要納入符合條件的外來務(wù)工人員，解決農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題。第二，取消封頂線的限制，既可以使經(jīng)濟(jì)弱勢群體在突發(fā)急病時得到救助，也可以使疾病弱勢群體獲得長期救助。第三，拓寬籌資渠道，一方面要加大政府投入，為醫(yī)療救助提供資金支持;另一方面要積極調(diào)動民間力量，結(jié)合福利彩票與社會組織，逐步實(shí)現(xiàn)社會化。

（五）鼓勵民間資本參與公共衛(wèi)生事業(yè)

緩解供需矛盾、提高服務(wù)質(zhì)量、調(diào)整服務(wù)價格需要更大程度地利用市場機(jī)制，給私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)一個公平競爭的市場環(huán)境，允許它們參與基本醫(yī)療保險。應(yīng)制定統(tǒng)一的準(zhǔn)入制度和評級制度，只要符合要求，即可申請成為基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雖然民營醫(yī)院數(shù)量增長非?？欤駹I醫(yī)院普遍規(guī)模小、管理混亂。國家不僅要對民營醫(yī)院參與醫(yī)療保險事業(yè)給予政策優(yōu)惠，還要通過公立醫(yī)院人事制度改革和分配制度改革，逐步縮小公立醫(yī)院醫(yī)生與民營醫(yī)院醫(yī)生之間的待遇差別，并對民營醫(yī)院加強(qiáng)管理，規(guī)范民營醫(yī)院的運(yùn)營。

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